鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術導尿管應用于吻合口的臨床療效

胡海林 李一敏 王俊芳 施沃棟

慢性淚囊炎是淚囊疾病中最常見的疾病，中老年女性多見[1]。多由于鼻淚管狹窄或阻塞引起淚囊內分泌物不斷滯留導致，常表現為反復流淚溢膿，內眥部結膜充血明顯，嚴重影響患者的健康和生活質量。常見的手術方式是淚囊鼻腔吻合術，傳統的外路淚囊鼻腔吻合術，雖然是治療淚囊炎的金標準，但是因切口大，遺留面部疤痕問題[2]，逐漸被經鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術所替代。經鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術具有微創，面部無疤痕，手術可修正等優點[3]。經鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術成功與否，很大程度上取決于淚囊黏膜和鼻黏膜形成吻合口的情況。本研究探討導尿管聯合妥布霉素地塞米松眼膏應用于吻合口的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1～12月符合標準的慢性淚囊炎患者，共80例，男性24例，女性56例。所有患者均為單眼發病，平均年齡(49.60 ±18.17)歲，病程為4個月至30年。隨機分組兩組，觀察組男性13例，女性26例，平均年齡(50.64±17.95)歲。右眼18只眼，占46.2%(18/39)，左眼21只眼，占53.8%(21/39)。對照組男性11例，女性30例。平均年齡(48.61 ±18.56)歲。右眼22只眼，占53.7%(22/41)，左眼19只眼，占46.3%(19/41)。本研究符合上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院倫理委員會的標準。納入標準：慢性淚囊炎的診斷依據參考《臨床診療指南》眼科學分冊[4]，同時有淚溢癥狀,按壓淚囊區可見黏液或膿性分泌物溢出,淚道沖洗不通，有黏液或膿性分泌物。淚道CT造影顯示鼻淚道阻塞。患者均為單眼發病。排除標準：外傷性淚囊炎，復發性淚囊炎，小淚囊患者，既往曾接受淚道激光、置管或手術等失敗者、合并下淚小管狹窄或阻塞者；有鼻中隔偏曲，鼻息肉，過敏性鼻炎，慢性鼻竇炎等鼻部異常者。所有患者均自愿手術并簽署知情同意書。

二、手術方法

所有患者術前提前3 d局部點抗生素滴眼液，術前剪鼻毛，清潔鼻腔。手術采取局部麻醉，不能耐受手術患者行全身麻醉。

觀察組：消毒鋪巾成功后，填塞濕潤的適量腦棉片于中鼻道。黏膜收縮后，在 0°廣角鼻內鏡下，用眼科隧道刀在中鼻甲前緣平行溝突做大約10～12 mm鼻黏膜切口，以中鼻甲腋前上0. 7 cm 為上界，腋前下0.3 cm為下界，隨后再用隧道刀做平行于前切口的第二道切口，長度約10 mm，剝離子自切口前緣鈍性分離鼻黏膜，剪刀剪開下方的黏膜，形成基底在上方的鼻黏膜瓣。向上反轉后，暴露骨面，用咬骨鉗自淚頜縫咬除骨質，用切割鉆頭結合磨光鉆頭打磨骨窗邊緣，形成約10 mm×12 mm的骨窗，暴露淚囊壁內側。在淚道探針指引下，探查淚囊腔的邊界，用隧道刀從下往上挑開淚囊，順著囊腔繼續切開淚囊，切口下方淚囊壁展平，形成后瓣。鼻腔黏膜反轉下來后，修剪至合適大小，和淚囊黏膜相對位。用帶導絲的淚道探針自上淚小點插入后，進入打開的淚囊鼻腔吻合口，將中間導絲穿出至鼻腔口。將8號導尿管一端穿入4-0絲線，修剪長約2.5～3 cm(圖1)，在導絲引導下自上淚小點穿出。此時導尿管的體部正好壓至于淚囊黏膜和鼻黏膜形成的對位吻合口上(圖2)。將預先備好的典必殊眼膏用5 ml針筒在鼻內鏡直視下，覆蓋于吻合口、對位黏膜上以及導尿管周圍。調整絲線長度為5 cm，用膠帶貼于患者額頭。

圖1 8號導尿管

圖2 導尿管置于鼻黏膜和淚道黏膜形成的吻合口上方

對照組：前幾步和觀察組一致。切開的淚囊黏膜和鼻黏膜相對位后，將預先備好的典必殊眼膏在鼻內鏡直視下，涂抹覆蓋于吻合口，見無明顯滲血后結束手術。

三、術后處理

術后全身應用3 d抗生素，局部點氧氟沙星滴眼液點眼3次/d，呋嘛滴鼻液滴同側鼻腔3次/d，布地奈德噴鼻劑2/d，共1個月。術后1周鼻內鏡下鼻部換藥復查，清理鼻腔分泌物。術后第5周在鼻內鏡下行導尿管撤除。隨訪觀察6個月，以6個月為最終觀察結果。

四、評價指標

觀察兩組患者手術中形成吻合口所用時間，術中出血量。術后6個月比較兩組熒光素消失試驗時間，術后并發癥(黏膜粘連和肉芽形成)，術后效果和術后總有效率。手術中形成吻合口所用時間：是指隧道刀切開淚道黏膜，和修剪后的鼻粘膜吻合，放置導尿管和妥布霉素地塞米松眼膏覆蓋吻合口的時間。手術中出血量的計算：使用統一規格的腦棉，負壓吸引器。出血量和腦棉片換算關系: 約1 ml/片。出血量由術中使用腦棉的片數和吸引容器中的血量共同組成。術后由醫生和護士共同計算并記錄于手術護理記錄單中。

熒光素消失試驗時間：將1滴2%熒光素滴于下結膜穹隆中，囑患者眨眼數次，觀察熒光素自淚囊鼻腔吻合口流出，結膜囊內熒光素消失鼻腔吻合口流出，結膜囊內熒光素消失的時間(圖3)。手術療效標準:參考《鼻內窺鏡外科學》[5]中相關標準結合術后各項指標觀察對治療效果進行評定。 治愈：經鼻內鏡檢查患者吻合口形成(圖4), 溢淚癥狀消失,淚道經沖洗顯示通暢;有效:經鼻內鏡觀察吻合口形成,各臨床癥狀均明顯減輕,沖洗入口或者鼻腔，但少量返流。或經加壓處理后通暢，溢淚仍有，但沖洗通暢阻力大;無效:患者癥狀無緩解, 淚道沖洗不通或經加壓處理后仍不通,造孔閉鎖。 臨床總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

圖3 熒光素消失試驗顯示熒光素自吻合口排出

圖4 6個月形成的吻合口

五、統計學分析方法

結 果

一、所有患者完成隨訪，男女性別比例、年齡、病程、眼別差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術患者一般資料比較

二、觀察組患者在手術中吻合口形成所用時間30.00(29.00～32.50)min比對照組13.00(12.00～14.00)ml長，出血量16.00(15.00～18.00)ml比對照組9.00(8.00～10.00)多，兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)。

術后6個月隨訪，兩組患者在并發癥(黏膜粘連和肉芽形成)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組在熒光素消失試驗時間12.00(10.00～18.50)s明顯短于對照組39.00(30.00～45.00)s，兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)。觀察組臨床總有效率97.4%(38/39)明顯高于對照組78%(32/41)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術患者術中以及手術后6個月情況比較

討 論

淚囊炎通常分為急性和慢性兩種表現形式[6]。慢性淚囊炎比急性淚囊炎更常見，通常與鼻淚管阻塞有關[7，8]。手術是治療慢性淚囊炎唯一有效的方法。而手術方法很多，常用的有鼻淚道探通聯合置管、鼻淚道激光聯合置管以及鼻腔淚囊吻合術等[9]。1904年由Toti氏首次提出淚囊鼻腔吻合術一直被公認是治療慢性淚囊炎最理想的方法[10]。這種外路淚囊鼻腔吻合術，由皮膚入路,繞過阻塞的鼻淚管, 在淚囊和鼻腔之間建立引流通道。雖然有很高的有效性和安全性,是治療慢性淚囊炎的金標準，但這種手術需要在面部做切口,手術創傷相對較大,術后容易留有疤痕。隨著現代人對美容越來越高的要求以及內鏡技術的發展,在內鏡下進行觀察以及手術,不僅可以避免在面部做切口，而且能提高手術成功率,更容易被患者接受[11，12]。McDonogh等在1989年就首次報道在鼻內鏡下為慢性淚囊炎患者實施淚囊鼻腔造口術[13]。也有研究指出,單純于鼻內窺鏡輔助下實施鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎合并鼻淚管阻塞患者效果不佳[14]。其實經鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術手術目的就是打開淚囊的阻塞部位，做鼻黏膜和淚囊黏膜的吻合，形成暢通的通道。確實手術后復發是臨床治療中面臨的一個難題。研究表明，鼻腔內淚囊吻合口處肉芽組織增生、瘢痕收縮導致造口過小或粘連是復發的主要原因[15]。

因此該手術成功與否，很大程度上取決吻合口形成的情況，確保吻合口暢通，徹底引流淚液至鼻腔內，鼻黏膜和淚囊黏膜的吻合方式是手術的關鍵。關于吻合口的吻合方式，之前有很多報道。國內吳文燦等[16]認為美樂膠能夠固定粘膜瓣,促進黏膜上皮化作用,從而提高手術成功率。 Yigit等[17]嘗試用“U”形鼻黏膜瓣直接敷貼法來提高有效率。但是這種瓣效果各家報道成功率不一[18，19]。

因此尋找一種簡單便捷可靠的方法實現淚囊黏膜和鼻黏膜吻合，盡可能促進吻合口上皮化，減少粘連和肉芽形成，成為內鏡下淚囊鼻腔吻合術的關鍵問題。

本研究采取妥布霉素地塞米松眼膏覆蓋吻合口，導尿管支撐淚囊黏膜和鼻黏膜吻合口作為觀察組，該組方法較對照組在手術中所用時間略多，出血時間略長，我們推測原因有如下幾點：(1)手術要把導尿管正確支撐于淚囊黏膜和鼻黏膜對位部位。手術中要穿線于導尿管的頭端，而且在用帶導絲的淚道探針自上淚小點進入時，須仔細輕柔操作，避免形成假道。(2)隨著絲線上拉，導尿管的頭端頂著淚囊開口的最上端時候容易滑動，這時就需要在鼻內鏡的輔助下，用持物鉗就糾正導尿管的位置，使其體部正好壓在吻合口的交接處。(3)切開的淚囊黏膜和鼻黏膜在表面未覆蓋妥布霉素地塞米松眼膏前，黏膜在長期炎癥情況下不健康，有異物在表面略有摩擦，就容易表面滲血，這時候只能靠局部填壓腦棉片止血。

術后6個月隨訪中，對照組和觀察組都會出現粘連和肉芽，但是兩組比較沒有統計學意義。觀察組術后粘連和肉芽比例較對照組低，考慮原因可能為觀察組在吻合口畢竟有導尿管支撐，防止前瓣塌陷，起到物理隔斷作用，防止粘連的發生。有報道表明[16]，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術術后粘連，肉芽組織增生平均在15%左右。我們的研究平均在8.8%左右，低于相關報道，可能推測原因如下：我們在手術中，在鼻內鏡直視下將妥布霉素地塞米松眼膏覆蓋于吻合口，避免了盲目操作，使得整個吻合口都有藥物作用。術后一周行鼻內鏡下換藥，清理鼻腔分泌物。妥布霉素地塞米松眼膏主要成分為妥布霉素和地塞米松,并含有凡士林等物質，其中妥布霉素屬于氨基糖苷類抗生素,具有廣譜抗菌作用;地塞米松具有強大抗炎作用,可有效抑制肉芽組織生成,防止黏膜粘連。有學者指出,在行淚道探通結束后邊注入妥布霉素地塞米松眼膏邊拔針,有利于抑制組織粘連,提高療效[20]。

本研究術后隨訪6個月，觀察組熒光素消失試驗時間明顯快于對照組，總有效率為97.4%，這個和手術中黏膜良好對位以及術后用導尿管支撐有極大關系。Deka[21]等也認為淚囊和鼻黏膜前后瓣作吻合時需良好對位,才能保證足夠大的開放通道,避免再次阻塞引起的手術失敗等。 Hossain[22]等也發現在術腔吻合窗口處留置凡士林油紗條或支撐管有助于提高遠期療效,并將淚囊內液引至鼻腔。

本研究的不足之處在于研究為單中心研究，降低了研究結果的可靠性。今后我們力爭開展多中心研究，增加樣本量，延長隨訪時間。綜上所述，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術中妥布霉素地塞米松眼膏聯合導尿管的應用，材料簡單，能夠促進吻合口愈合，使淚液引流更快，提高手術成功率，經濟高效。