Verisyse虹膜固定型人工晶狀體植入術后10年角膜內皮丟失影響因素分析

陳亦路 戴偉 陸燕 王春紅 曹茜 汪萍 黃振平

有晶狀體眼人工晶狀體(phakic intraocular lenses ,PIOL)包括房角支撐型、后房型以及虹膜固定型，大量研究表明它們的植入都與角膜內皮細胞加速丟失相關[1]，因此PIOL植入術后的角膜內皮丟失在評估晶狀體安全性方面的價值被廣泛重視。2006年法國衛生安全和健康產品委員會(AFSSAPS)因角膜內皮細胞的過度丟失取消了房角支撐型PIOL的使用[2]。2016年美國眼科學會(AAO)提出了全新的PIOL植入術后的臨床觀察終點，即與術前相比角膜內皮細胞的丟失等于或超過25%[3]。虹膜固定型人工晶狀體從應用于高度近視患者開始，就有學者擔心這種PIOL會損傷角膜內皮[4]。多個短期研究表明[5-9]，只要嚴格界定納入標準，虹膜固定型人工晶狀體是安全有效的。然而，術后長期角膜內皮細胞的丟失仍然是需要討論的焦點，尤其是針對術后10年這部分人群的觀察在國內是匱乏的。

眼前節相干光層析成像術(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)已被證實是一種良好的成像工具，能可視化人工晶狀體在前房位置、分析其與角膜內皮和晶狀體的距離[10，11]。Kohnen等[12]主要研究了PIOL 與中央角膜內皮之間的距離，認為其達到2.0 mm是避免角膜內皮失代償的安全距離，而Verisyse虹膜固定型人工晶狀體的橫截面在眼內呈“橋拱”形，這意味著人工晶狀體邊緣更接近外周角膜內皮細胞。Baikoff等[10]指出，AS-OCT測量的晶狀體邊緣到角膜內皮之間的距離≥1.5 mm(鼻側與顳側取較小值)為安全距離。因此，術后長期檢查的關注重點除了角膜內皮細胞外，還應包括前房形態的長期評估[13]。

在此次研究中，我們主要觀察植入Verisyse虹膜固定型人工晶狀體術后10年角膜內皮狀態，應用AS-OCT評估晶狀體在前房中的位置，分析可能與角膜內皮加速丟失相關的影響因素。

資料與方法

一、一般資料

選擇2008年9月至2010年7月就診于東部戰區總醫院的高度近視患者31例(58只眼)，男性14例(26只眼)，女性17例(32只眼)。年齡28～54歲，平均(36.9±7.61)歲，術前裸眼視力1.0～2.0，平均(1.27±0.44，logMAR)，術前最佳矯正視力0.0～2.0，平均(0.20±0.32，logMAR)，術前角膜內皮細胞計數2309～3504個/mm2，平均(2841.9±259.73)個/mm2，術前眼壓9.0～20.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(13.21±2.86)mmHg，植入IOL屈光度-7～-23.5 D，平均(-13.22±4.12)D。所有患者均于術前簽署知情同意書。

二、入選及排除標準

納入標準：年滿18周歲；屈光度數穩定至少2年；前房深度≥2.8 mm；角膜內皮細胞計數≥2000個/mm2；術前眼壓10～21 mmHg；有強烈脫鏡意愿及接受屈光手術的主觀愿望者。排除標準：青光眼、葡萄膜炎，影響視力的角膜、晶狀體、視網膜病史，暗光下瞳孔直徑大于6 mm，有糖尿病、自身免疫性疾病或其他系統性疾病。

三、材料

Verisyse IOL是美國眼力健(AMO)公司生產的一片式晶狀體，主要是由聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)制成的剛性透鏡，總長8.5 mm，光學區直徑是可變的。中央光學區直徑為5 mm或6 mm，分別矯正度數范圍為-16.0～-24.0 D和-3.0～-15.5 D，遞進幅度0.5 D。IOL度數由制造商使用Van der Heijde公式進行計算。

四、手術方法

手術均由經驗豐富的同一位醫師完成。患者術前常規鎮定、止血、縮瞳，以利多卡因與布比卡因等量混合后行球后麻醉，輔以表面麻醉。消毒、鋪巾、置開瞼器，于正上方沿角鞏膜緣剪開結膜，暴露鞏膜，電凝止血。作半月形長約5～6 mm的鞏膜隧道外口，用15°穿刺刀于2點及10點在角膜緣作輔助切口，用3.0 mm角膜刀作隧道內口，前房內注入Discoviscoat黏彈劑后，行上方虹膜周邊切除。用隧道刀擴大鞏膜隧道至5～6 mm，植入Verisyse晶狀體，調整晶狀體位置，使光學中心與瞳孔中央同軸。鞏膜隧道切口伸入專用夾持鑷固定，兩側輔助切口分別伸人虹膜鉤，將3點與9點周邊部虹膜鉤起嵌入IOL襻的爪子中，沖洗黏彈劑，注水形成前房，間斷縫合鞏膜外口2針，球結膜瓣復位。

五、測量指標及測量方法

統計患者術前術后驗光結果(除標明logMAR視力，均為小數視力)、非接觸眼壓，中央角膜內皮細胞密度(endothelial cell density,ECD)(個/mm2)、內皮細胞變異系數、六角形細胞比例。術前與術后10年于相同的儀器測量以上相同指標，其中每個眼睛的ECD都是3次連續測量取平均值。術后應用Visante前節OCT(德國Zeiss公司)由同一位醫師在相同光線條件下測量前房深度(anterior chamber deptch,ACD)、人工晶狀體后表面到自然晶狀體前表面的距離、晶狀體前表面中央及邊緣到角膜內皮的最短距離(鼻側與顳側取最小值[13])等評估Verisyse IOL在眼內的相對位置(圖1)。裂隙燈及眼底鏡下檢查角膜狀態、有無人工晶狀體脫位、移位或表面色素沉著，有無虹膜萎縮，眼底出血及視網膜脫離等并發癥。

圖1 前節OCT測量IOL到角膜內皮中央及邊緣的最短距離以及到自然晶狀體前表面的距離

六、統計學方法

結 果

納入的58只眼于隨訪時間截止IOL均在位：其中1只眼于術后7年發生視網膜脫離，遂行視網膜復位術；2只眼IOL偏位，發生角膜內皮失代償，后行IOL取出術；2只眼受外傷，1只眼術后9年籃球砸傷后晶狀體脫位行復位術，1只眼術后10年拳擊傷致前房積血但晶狀體仍固定良好；1只眼因核性白內障行Verisyse IOL取出術聯合白內障超聲乳化人工晶狀體植入術；4只眼Verisyse IOL夾持處虹膜色素脫失。

一、視力、屈光狀態及眼壓

術后10年裸眼視力與最佳矯正視力與術前相比均有明顯提高且差異有統計學意義(P<0.001)。術后10年患者裸眼視力≥0.5占總人數的56.90%，≥0.8占17.24%，≥1.0占8.62%。術后殘余球鏡度(-1.35±2.17)D。術后眼壓(13.22±2.66)mmHg，與術前(13.21±2.86)mmHg相比，差異無統計學意義(P=0.973>0.05)。見表1。

表1 術前與術后10年視力(logMAR)、球鏡度、眼壓的比較

二、角膜內皮形態

術后角膜內皮細胞變異系數為(54.88±10.36)，與術前(54.35±11.72)相比小幅度上升，但差異無統計學意義(t=0.254，P=0.8>0.05)。術后六角形細胞比例(33.62±6.40)%，與術前(34.59±7.06)%相比小幅度下降，但差異無統計學意義(t=0.769，P=0.44>0.05)，見表2。術前、術后1年、術后10年的中央角膜內皮細胞密度(ECD)數值見表3，術后1年ECD為(2793.4±270.88)個/mm2與術前相比差異無統計學意義(P=0.422>0.05)，術后10年ECD(2512.8±418.19)個/mm2于術前相比明顯減少(P<0.001)。角膜內皮細胞術后1年、10年的丟失率分別是(1.7±2.43)%和(11.56±12.01)%，其中5.17%(3例)術后角膜內皮細胞丟失率≥25%。

表2 術前與術后10年變異系數、六角形細胞比例的比較

表3 術前、術后1年、術后10年ECD計數及丟失率

三、AS-OCT測量值

術后10年應用Visante前節OCT評估IOL在眼內相對位置：前房深度為(3.06±0.27)mm，IOL前表面中央到角膜內皮的最短距離為(2.13±0.23)mm，IOL邊緣到角膜內皮的最短距離為(1.30±0.21)mm，IOL后表面到自然晶狀體前表面的距離(0.70±0.13)mm。分析IOL前表面中央及邊緣到角膜內皮的最短距離、IOL后表面到自然晶狀體前表面的距離與年齡均無明顯相關性(P>0.05)。

四、影響因素

分別計算各個影響因素與術后10年角膜內皮細胞丟失率的Pearson相關性，進行變量單因素篩選：前房深度(r=-0.713，P<0.001)、IOL前表面中央到角膜內皮的最短距離(r=-0.696，P<0.001)、IOL邊緣到角膜內皮的最短距離(r=-0.699，P<0.001)與角膜內皮丟失率呈負相關。術前有佩戴隱形眼鏡史的患者角膜內皮丟失率較低(r=0.269，P=0.047)。而術前ECD儲備量、年齡、性別、眼別、IOL的屈光度及型號與術后10年角膜內皮丟失率無明顯相關性(P=0.88、0.372、0.275、0.233、0.823、0.518)。P<0.2的因素納入多元線性回歸，結果提示IOL前表面中央(X1)及邊緣(X2)到角膜內皮的最短距離、隱形眼鏡佩戴史(X3)為術后10年角膜內皮丟失率Y的影響因素，見表4。得出多元線性回歸方程Y=0.451-0.129X1-0.072X2+0.008X3(R2=0.937，容許度>0.1，VIF<10)。

表4 后10年角膜內皮細胞丟失影響因素

討 論

Verisyse IOL是第一個獲得美國 FDA 批準的用于近視治療的人工晶狀體，在關于Verisyse虹膜固定型人工晶狀體的研究中關注角膜內皮的長期丟失問題是至關重要的[12]。國內外已經有很多研究[6, 9, 14]證實了Verisyse植入術后短期的安全性和有效性。本回顧性研究的目的是評估術后10年Verisyse IOL在眼內的位置，以及分析角膜內皮細胞丟失的影響因素。

臨床上通常以角膜內皮細胞計數<1500個/mm2為閾值作為PIOL的取出標準，據此2016年AAO 提出了新的臨床隨訪終點：與術前相比角膜內皮細胞丟失率達到或超過25%[3]。此外AAO還提出對于術后丟失率為20%～25%或ECD<1500個/mm2的患者應建立每4～6個月的密切隨訪。因此術后角膜內皮細胞丟失率須被重視，回顧國內外文獻，我們發現聚焦Verisyse IOL植入術后角膜內皮細丟失率的報道有很多，但各有不同，不完全統計：術后1年有[1]-0.87%[5]、無差異[6，7]、7.21%[4]等；術后2年有-0.78%[5]、1.28%[13]、9.22%[15]等；術后3年有5.50%[16]、10.90%[4]等；術后4年的有13.42[15]等；術后5年有3%[8]、8.30%[17]等，但關于其術后角膜內皮細胞變化達到或者超過10年的報道仍很少。2018年Jonker等[2]報道Verisyse IOL植入術后10年角膜內皮丟失率為16.6%。

我們的研究表明術后10年ECD丟失率平均11.56%，年平均丟失率1.16%。相較于其他針對角膜內皮細胞的10年隨訪：無疾病及手術史的ECD年自然丟失率為0.6%[18]，白內障超聲乳化術后中央ECD年平均丟失率2.5%[19]，我們認為Verisyse IOL植入術后的ECD年丟失率是可以接受的。與Jonker等[2]報道的結果10年前后測量設備不同，我們改進使用了同一臺非接觸式角膜內皮鏡進行測量，術后ECD采集使用了AAO提出的對角膜中央進行連續3次測量[3]。以AAO提出的臨床隨訪終點進行評估，3只眼術后10年角膜內皮丟失率≥25%，其中1只眼術后9年籃球砸傷致PIOL脫位，2只眼發生角膜內皮失代償，這與AAO提出的標準互為印證。無疾病及手術史人群的角膜內皮細胞10年后變異系數增加、六邊形細胞比例下降[18]。但在我們研究中術后10年變異系數及六角形細胞比例與術前相比差異均無統計學意義，這與其它PIOL植入術后研究相似[5, 13, 16, 20]。歸因于：(1)術前角膜接觸鏡的佩戴及術后的停止佩戴[21]；(2)創傷刺激下的角膜內皮重組[20]。遺憾的是我們缺失了大部分患者1～10年間變異系數和六邊形細胞比例的數據，因此無法確定該數值是否在波動后回歸術前水平，因此需要更長時間的隨訪。

AS-OCT測得IOL前表面中央到角膜內皮的最短距離小于Kohnen等[12]認為的安全距離2.0 mm的患者占27.58%，晶狀體邊緣到角膜內皮之間距離小于Baikoff等[10]指出的安全距離1.5 mm的患者占81.03%，其中2只眼發生角膜內皮失代償。IOL后表面與自然晶狀體前表面均無接觸(0.39～1.02 mm)。近來許多研究聚焦PIOL在眼內的相對位置與時間的關系。隨著每一個屈光度的調節，晶狀體的前極向前移動30 μm，Güell等[22]認為在調節過程中，Verisyse IOL和自然晶狀體之間的距離保持不變，年輕人調節力較強[11]，日間PIOL可能更靠近角膜內皮。Doors等[13]發現隨著年齡增長，Verisyse IOL和自然晶狀體之間的距離每年減少3.1 μm，IOL也會同步向前移動。因此應用AS-OCT長期觀察Verisyse IOL在眼內的相對位置對評估術后遠期安全性也尤為重要。

針對術后10年ECD丟失率的多元線性回歸模型提示：人工晶狀體的前表面中央及邊緣與角膜內皮之間的距離越短，角膜內皮細胞丟失就越多，危險因素與其它研究相同[13，14]。相較于單純框架眼鏡佩戴者，有角膜接觸鏡佩戴史者10年角膜內皮丟失率較低，這可能是因為術后停戴而導致內皮細胞從角膜外周向中央逆轉[21]，Pop等[5]也得出了相同的結論。有意思的是，單因素分析ACD與10年角膜內皮丟失率相關，多元線性回歸中卻不是影響因素，因為根據前房的解剖結構ACD與人工晶狀體的前表面中央及邊緣與角膜內皮之間的最短距離相關，即存在共線性，所以單因素分析具有相關性。因此相較于其他單因素分析ACD與ECD關系的研究，我們的多元線性回歸模型將更為精確。

本研究表明，在Verisyse IOL的長期隨訪中，除了要關注角膜內皮細胞的丟失率，還應該關注人工晶狀體在前房的位置，以評估其安全性。遺憾的是，術后1～10年間我們并沒有進行密切的隨訪，在未來我們將繼續關注這批患者，在更遠的將來及更多眼的隨訪之后提供更準確的數據，希望為Verisyse虹膜固定型人工晶狀體術后遠期的隨訪提供建議。