超聲造影評價脈壓與頸動脈斑塊增強特點的臨床研究

勞雙麗 李 寧 李曉松 張 瑩 劉 洋 闞艷敏

脈壓水平與動脈粥樣硬化關系密切。Said等[1]和Kostis等[2]的研究結果先后表明了脈壓是心血管疾病發生的獨立預測因子。但目前針對脈壓的研究多集中于脈壓與冠狀動脈病變之間，對于脈壓與頸動脈斑塊造影增強特點之間的研究尚少。Huang等[3]曾用Meta分析評價超聲造影對斑塊內新生血管的診斷價值，結果顯示其敏感度為80%，特異性為83%。利用Meta分析Schinkel等[4]也發現超聲造影評價斑塊內新生血管與病理結果具有高度相關性。本研究旨在運用常規超聲及超聲造影技術，探究脈壓與頸動脈斑塊大小及其造影增強特點間的相關性。

資料與方法

1.研究對象：選擇于2018年11月～2020年9月就診于筆者醫院行頸動脈超聲檢查斑塊厚度>2.5mm的患者68例，年齡35～79歲，患者平均年齡59.90±10.40歲。同時收集患者收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、脈壓(pulse pressure，PP)及其他相關指標，并根據脈壓值分為<60mmHg的低脈壓組和≥60mmHg的高脈壓組。行頸動脈超聲造影檢查。納入標準：斑塊厚度>2.5mm伴有或不伴有主動脈鈣化者[5，6]。排除標準：斑塊垂直于頸動脈長軸生長者；以強回聲為主的斑塊；主動脈瓣關閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進、心包積液、縮窄性心包炎具有影響脈壓疾病者；妊娠或哺乳期女性；對造影劑過敏及不能耐受檢查者。

2.收集患者一般臨床資料：記錄患者性別、年齡、SBP、DBP、PP、體重指數(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史；結合患者CT結果記錄患者有無主動脈鈣化，從患者病例資料中收集生化指標：空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、膽固醇(cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)。

3.檢查方法：采用德國西門子Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，匹配Cadence造影成像技術，探頭頻率4～9MHz。常規超聲觀察斑塊的部位、大小及回聲；在短軸切面測量斑塊最大厚度；有多個斑塊者，選擇最厚的目標斑塊觀察分析。調節儀器預設值至造影模式進行超聲造影檢查。超聲造影劑SonoVue，59毫克/支，0.9%氯化鈉注射液5.0ml，造影前用0.9%氯化鈉注射液與造影劑混合并輕輕震蕩得到白色乳狀的微泡懸液。抽取1.6ml經肘靜脈團注，并記錄時間，繼以5.0ml 0.9%氯化鈉注射液快速沖注，實時觀察并連續存儲圖像。在觀察過程中，陸續補充造影劑0.6～0.8ml保證造影劑濃度以便觀察。留取開始注入造影劑到造影劑基本消退的動態圖像。

4.造影觀察指標：將斑塊分為近心段、最厚處及遠心段：在縱切面上充分顯示斑塊，斑塊厚度最大處命名為斑塊最厚處，靠近心臟側為近心段、遠離心臟側為遠心段(圖1)。分別將斑塊近心段、最厚處及遠心段在橫切面上劃分為基底部、中部及近內膜處，記錄造影劑增強部位。劃分方法[7]：橫切面將斑塊沿厚度方向三等分，基底部、中部、近內膜處(圖2A)；先觀察斑塊近心段，補充造影劑后觀察最厚處及遠心段：①斑塊有無增強；②增強是否達基底部；③增強是否達中部；④增強是否達近內膜處(圖2B)。

圖1 斑塊縱切二維及造影圖像A.c點斑塊厚度最大處，即為最厚處，ac段為遠心段、bc段為近心段；B.箭頭所示為斑塊遠心段內少量點狀增強(紅箭頭所示)

圖2 斑塊橫切模式圖及造影圖像A.斑塊橫切基底部、中部、近內膜處劃分模式圖；B.斑塊最厚處增強達近內膜處(箭頭所示)

結 果

1.兩組間一般資料比較：高脈壓組30例，低脈壓組38例，兩組間性別、BMI、吸煙年數、日吸煙量、飲酒年數、日飲酒量、有無主動脈鈣化、FPG、TC、TG、HDL、LDL比較，差異無統計學意義(P>0.05)；高脈壓組的平均年齡為63.00±9.85歲，低脈壓組的平均年齡為57.53±10.48歲，兩組間年齡、SBP、DBP比較，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組間一般資料的比較

2.兩組間斑塊長度、厚度差異比較：兩組間斑塊長度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，斑塊厚度比較，差異有統計學意義(P<0.05)；平衡年齡因素后，斑塊厚度比較，差異無統計學意義(P′>0.05，表2)。

表2 兩組間斑塊長度、厚度差異比較

3.兩組間斑塊增強強度差異比較：兩組間的最厚處增強是否達中部、是否達近內膜、遠心段是否達中部差異有統計學意義(P<0.05)，其余部位的增強差異無統計學意義(P>0.05)；平衡年齡因素后分析，兩組間的最厚處增強是否達中部、是否達近內膜，遠心段是否達中部差異仍有統計學意義(P′<0.05，表3)。

表3 兩組斑塊近心段、最厚處、遠心段增強方式差異比較(有/無，n)

4.脈壓與斑塊長度、厚度之間相關性分析：運用Pearson相關分析顯示，脈壓與斑塊厚度、長度之間均有相關性(r=0.362、0.332，P<0.05)，平衡年齡因素后，脈壓水平與斑塊厚度及長度之間仍有相關性(r′=0.304、0.300，P′<0.05，表4)。

表4 脈壓與斑塊長度、厚度之間相關性分析

5. 脈壓與近心段、最厚處及遠心段增強強度相關性分析顯示，運用Pearson相關性分析顯示，脈壓與最厚處是否達中部、近內膜處及遠心段是否達中部之間有相關性(r=0.244、0.266、0.262，P<0.05)，與其余部位增強間無相關性(P>0.05，表5)。當平衡了年齡因素后，脈壓與最厚處是否達近內膜處及遠心段是否達中部仍有相關性(r′=0.281、0.281，P′<0.05)。

表5 斑塊不同部位增強強度與脈壓之間相關性分析

結 果

國內外大量研究均表明脈壓水平在動脈硬化的發生、發展中起重要作用。Hou等[8]研究發現，兒童期的脈壓水平在其成年時期血管損傷的發展中起重要作用。Lei等[9]曾利用頭頸CT血管成像技術探究脈壓指數與顱內和顱外動脈硬化的關系，結果顯示脈壓指數與顱內動脈硬化程度呈正相關。同時，Mancus等[10]研究發現，脈壓≥60mmHg者比脈壓<60mmHg者發生心血管事件的危險增加了57%，故本研究以脈壓值60mmHg為界值進行分組，運用常規超聲及超聲造影技術，探究脈壓與頸動脈斑塊大小及其造影增強特點的相關性。

本研究發現脈壓水平與斑塊的長度、厚度之間有相關性，且在平衡年齡因素后仍存在相關性，也許結合危當恒等[11]提出的斑塊生長-應力的關聯規律可以解釋，機體高脈壓水平導致斑塊處受到的應力隨心動周期發生大幅度波動，從而使斑塊處所受剪切力發生改變，從而促進內皮細胞、血小板及脂質的表達，進而促進斑塊的增長，這與闞艷敏等[12]和石潤竹等[13]研究結果一致，即低剪切力易加速動脈硬化進程。Xiong等[14]的研究結果同樣發現脈壓對斑塊增長有作用，并提出一個心動周期內血壓的變化程度是衡量斑塊穩定性的敏感指標。其實本研究也得出了相似的結論，脈壓與斑塊內新生血管呈相關性，即使平衡年齡因素后，脈壓水平與斑塊最厚處增強是否達近內膜及遠心段增強是否達中部之間仍有相關性。解釋其原因可能有以下幾點：(1)脈壓通過改變血流動力學進而影響新生血管的生成[15]：斑塊內新生血管主要是在低氧的刺激下由外膜的滋養血管芽生而來，隨著時間的延長逐漸向血管內膜下生長[16]。而脈壓的增大會使斑塊處的血流由相對層流轉變為湍流，這種血流動力學變化會使內皮細胞屏障發生改變，從而導致斑塊內的炎性反應、缺氧狀態持續存在，進而促進新生血管產生。(2)脈壓通過影響斑塊處剪切力變化從而影響新生血管的生成：斑塊剪切力變化可以改變與血管生成相關因子的表達，進而改變新生血管的速度和方向[17]。(3)脈壓通過影響斑塊應力應變波動從而影響新生血管的生成：大幅度應力應變的波動可能會使斑塊發生疲勞現象，從而加速新生血管的生成。因此，脈壓水平不僅可以改變斑塊的外部應力，同時對斑塊的內部環境如斑塊內新生血管的生成也有一定的影響。由于新生的血管內皮細胞連接不緊密，管壁薄，通透性高，血液中的脂質、炎性細胞易從管腔中進入到斑塊，破壞斑塊內環境穩態，造成斑塊內出血，從而影響斑塊的穩定性[18]。

本研究還發現脈壓與年齡因素密切相關，結果顯示兩組間的斑塊厚度比較，差異有統計學意義，但當平衡年齡因素后差異無統計學意義。因此筆者分析，高齡可能在一定程度上相對增加了脈壓對頸動脈粥樣硬化斑塊的作用強度。這與Maloberti等[19]在針對正常血壓受試者的研究中發現的結果相類似，即年齡和血壓可以很好地預測血管損傷程度。這就提示對于老年人來說，控制好脈壓水平顯得尤為重要。

本研究有一定局限性：①樣本量少，這可能是導致脈壓與斑塊增強強度相關性較弱的原因；②脈壓水平在同一患者的變化率較大，對結果會有一定的影響；③未做隨訪研究，沒有探討脈壓與血壓的協同作用對頸動脈斑塊增強特點的影響。