臍血炎性標志物在足月新生兒感染性疾病中的應用

劉 慧 汪 麗

感染是導致全球新生兒死亡的三大主要原因之一[1]。據報道，全球5歲以下死亡兒童中，51.8%是由感染所致，其中44.0%死于新生兒期[2]。因此，對新生兒感染性疾病進行早期預警對降低此類患兒的病死率具有重要意義。目前，新生兒感染性疾病的診斷主要依靠外周血檢測，而對于臨床表現不典型、發展迅速的新生兒感染性疾病可能存在診斷上的滯后。而且，新生兒的血容量有限，反復抽血不僅可能導致貧血，甚至可能因穿刺導致新生兒感染，而臍血不僅對新生兒無創傷，且比外周靜脈血能更早預測感染。因此，本研究旨在通過評估臍血炎性標志物在足月新生兒感染性疾病的應用價值，尋找早期預警標志物，以便早期識別及采取干預措施，減少此類患兒的病死率。

對象與方法

1.研究對象: 選取2018年12月～2019年9月在中國人民解放軍陸軍軍醫大學大坪醫院出生并在產后24h內因感染住院的足月新生兒為病例組(41例)，以同期在筆者醫院出生的健康足月新生兒為對照組(46例)。排除標準：①胎齡<37周及胎齡≥42周；②暫時性呼吸增快、新生兒溶血病等非感染性疾?。虎鄯闻菝氀馨l育不良、氣管食管瘺等先天性畸形及遺傳代謝性疾病。本研究通過了陸軍軍醫大學大坪醫院醫學倫理學委員會批準 (2016第71號)，并獲得患兒監護人知情同意。

2.研究方法: 收集納入對象的一般資料：包括生產方式、性別、胎齡、出生體重、臨床表現及母孕期有無宮內感染高危因素(如胎膜早破、鏈球菌感染、發熱、炎性指標升高等)。并在新生兒娩出后胎盤娩出前收集1管臍血，送檢炎性標志物。炎性標志物包括腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、白細胞介素1β (interleukin-1beta, IL-1β)、白細胞介素2受體(interleukin-2 receptor, IL-2R)、IL-6、IL-8及IL-10。將全血以3500r/min的速度離心5min后，分離上清液，采用西門子Immulite 1000化學發光免疫分析儀進行檢測，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行，所有試劑購自重慶萊幫醫療器械有限公司。

結 果

1.一般資料: 病例組41例，剖宮產率48.78%(20/41)，男性患兒19例，女性患兒22例，胎齡39.40±1.16周，出生體重3395±393g；對照組46例，剖宮產率41.30%(19/46)，男性胎兒21例，女性胎兒25例，胎齡39.29±1.10周，出生體重3301±459g。兩組間剖宮產率、性別、胎齡、出生體重比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.宮內感染高危因素的比較：病例組中宮內感染高危因素的占比較對照組顯著升高(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組宮內感染高危征象的比較[n(%)]

3.臍血炎性標志物在預測新生兒結局中的價值: 病例組中TNF-α、IL-2R、IL-6、IL-8及IL-10水平較對照組明顯升高(P<0.05)，兩組間IL-1β比較，差異無統計學意義 (P>0.05)，詳見表2。各炎性標志物預測新生兒感染結局的準確性從高到低依次為IL-6、IL-10、TNF-α、IL-2R、IL-8及IL-1β，AUC分別為0.924、0.883、0.834、0.811、0.751及0.711，詳見圖1及表3。各炎性標志物的最佳截斷點,TNF-α為14.65pg/ml、IL-1β為4.525pg/ml、IL-2R為722.5U/ml、IL-6為9.62pg/ml、IL-8為37.45pg/ml、IL-10為3.805pg/ml，其相對應的敏感度及特異性依次為78.0%及87.0%、51.2%及91.3%、82.9%及73.9%、82.9%及91.3%、90.2%及67.4%、92.7%及78.3%，詳見圖1。

表2 兩組間臍血炎性標志物的比較

圖1 各炎性標志物預測新生兒結局的ROC曲線

表3 各炎性標志物ROC曲線下面積

討 論

宮內感染通常指絨毛膜羊膜炎(chorioamnionitis，CA)，是產科常見的一種病癥，關乎至少兩個機體(母體-胎兒或母體-新生兒甚至兒童)，尤其對胎兒和新生兒影響巨大，可導致胎死宮內和(或)流產、早產、新生兒感染及嚴重后遺癥等，甚至死亡。作為引起新生兒感染的最常見原因之一，大量的臨床研究表明，宮內感染會增加新生兒肺炎、早發型敗血癥、壞死性小腸結腸炎等感染性疾病及新生兒死亡的發生率[3～5]。本研究也發現，病例組宮內感染高危因素的比例較對照組明顯升高。雖胎齡越小，新生兒敗血癥等感染性疾病的發生率越高，但CA產婦子代不同胎齡不良結局的臨床研究發現，胎齡≥34周新生兒發生感染、死亡等不良結局的危險度是胎齡<34周新生兒的近2倍[4]。本研究因感染住院的41例足月兒中，近一半的患兒(46.3%，19/41)有宮內感染高危因素。因此，宮內感染對足月兒的影響不容小覷；對有宮內感染高危因素的孕婦，應嚴密監測母胎各項指標，以便及時發現及盡早采取干預措施，減少此類患兒的病死率。

TNF-α是一種關鍵的免疫調節細胞因子，在觸發炎性的級聯反應中起關鍵作用，能刺激其他促炎性因子及其自身的產生，促進炎性反應及加重組織損傷。同時，Lawrence等[6]研究發現，TNF-α對IL-17A有協同作用，能促使大量激活的中性粒細胞向炎癥部位聚集，增強巨噬細胞的聚集和存活，增加機體的炎性反應，導致新生兒敗血癥、壞死性小腸結腸炎、急性肺損傷等疾病及新生兒病死率增加。與健康新生兒比較，TNF-α在敗血癥患兒中明顯升高，并對新生兒感染性疾病的早期診斷、病情嚴重程度及預后評估具有重要價值，其敏感度、特異性均較高，且不受胎齡及年齡的影響[7～9]。動物模型也發現，TNF-α在巨細胞病毒感染的新生幼鼠中明顯升高，并能促使炎性細胞向中樞神經系統募集，導致腦部炎癥的發生[10]。本研究中，病例組臍血TNF-α水平較對照組明顯升高，且診斷的準確度較高(AUC=0.834)，表明臍血TNF-α可能對新生兒感染性疾病的早期診斷有重要預警價值。

IL-2R作為CD4+T細胞活化的重要標志，反映了機體免疫活化狀態，可用于判斷機體是否感染。有研究報道，IL-2R可作為兒童敗血癥的輔助診斷工具，對診斷感染有重要的臨床價值[11]。成人膿毒血癥的研究也發現，膿毒血癥死者的IL-2R水平明顯升高，認為IL-2R可作為膿毒血癥死因的潛在診斷線索[12]。但以上報道均是對兒童、成人外周血IL-2R的測定，而目前國內外有關臍血IL-2R與新生兒感染性疾病的報道甚少。本研究發現臍血IL-2R在病例組中顯著升高，AUC為0.811，提示臍血IL-2R可能對新生兒感染性疾病有重要的早期預警價值。同時，筆者課題組在臍血炎性標志物的前期研究中發現，臍血IL-2R不僅可作為新生兒肺部感染性疾病的早期預警標志物，而且對疾病的嚴重程度也有重要的評估價值[13]。

IL-6是一種多效細胞因子，當機體在感染或組織損傷狀態下，由多種細胞產生；它不僅是胎兒炎性反應的預測因子，也是新生兒不良結局及新生兒感染的良好預測指標[14]。有研究表明，臍血IL-6對新生兒敗血癥的診斷是可靠的，其敏感度及特異性高，且AUC、陽性似然比及陰性似然比均優于C反應蛋白，認為臍血IL-6是早發型敗血癥的良好預測指標[15,16]。Nayeri等[5]研究報道，宮內感染產婦的臍血IL-6水平較無宮內感染組顯著升高(P=0.000)，其子代發生壞死性小腸結腸炎、新生兒敗血癥的發生率也明顯升高(P<0.05)。本研究中，病例組臍血IL-6水平較對照組明顯升高，且診斷的準確度高(AUC=0.924)，在最佳截斷點時，敏感度及特異性分別為82.9%及91.3%，與上訴研究相符，可見，臍血IL-6可作為預測新生兒感染的一個可靠指標。無論成人、兒童還是新生兒，臨床研究均表明IL-8、IL-10等炎性因子在肺炎等肺部感染性疾病中顯著升高，并且與機械通氣時間、住院時間、病情嚴重程度及死亡相關[13,17,18]。有研究報道，IL-8、IL-10在敗血癥患兒中顯著升高，認為IL-8、IL-10對新生兒敗血癥也有較好的預測和診斷價值[19]。但上述研究主要是基于外周血的研究，而對進展快的新生兒感染性疾病可能存在診斷上的滯后。本研究發現，病例組臍血IL-8及IL-10水平均顯著高于健康對照組，其AUC分別為0.751及0.883，提示臍血IL-8、IL-10可能對新生兒感染性疾病的早期預警有重要價值。IL-1β作為另一促炎性細胞因子，目前有關IL-1β與新生兒感染性疾病的報道甚少。動物研究發現，暴露于CA環境下的幼鼠IL-1β水平明顯升高，壞死性小腸結腸炎的發生率也顯著增加[20]。本研究中臍血IL-1β水平在病例組與對照組中比較，差異無統計學意義，仍需開展大樣本量、多中心研究予以進一步證實。

綜上所述，臍血TNF-α、IL-2R、IL-6、IL-8及IL-10炎性標志物對足月新生兒感染性疾病的早期識別有重要價值，有望成為新生兒感染性疾病的早期預警標志物。同時，對有宮內感染高危因素的孕婦，應嚴密監測母胎各項指標，生后盡早完善臍血炎性標志物檢測，以便早期發現及盡早采取干預措施，減少此類患兒的病死率。