乳腺癌超聲造影增強特征與免疫組化及腋窩淋巴結轉移的相關性分析

胡 田 賈春梅 薛 影 王婧婕 米 娜

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，約占女性癌癥新發病例數的30%[1]。ER、PR的表達可指導激素給藥，且陽性者多預后較好。HER-2的表達和擴增與腫瘤的轉化、進展和轉移密切相關。Ki-67是增殖細胞的核抗原，其表達反映了腫瘤細胞的活躍增殖，從而與較高的組織學等級和較差的預后相關[2]。本研究探討了乳腺癌不同的超聲造影特征與上述生物學標志物及腋窩淋巴結狀態的相關性，以期利用影像學方法為臨床提供更全面的初步判斷。

資料與方法

1.一般資料：收集于山西醫科大學第一醫院行超聲造影檢查的女性乳腺癌患者116例，患者年齡27～76歲，平均年齡51.0±11.3歲，所有患者均經術后病理診斷證實。排除標準：①圖像不清晰者；②術前對乳腺病變進行過治療者。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會審核通過，所有患者均簽署超聲造影知情同意書。

2.儀器與方法：使用美國GE公司的Logiq E9彩色超聲診斷儀，探頭采用ML6-15與9L線陣探頭。囑患者仰臥位，要求雙臂上舉充分暴露雙側乳腺及腋窩，首先用常規超聲全面掃查，觀察病灶的灰階圖像特征及血流特征，并根據血流分布選擇病灶最佳切面(可顯示周圍正常組織)進入造影模式，造影劑采用聲諾維(意大利Bracco公司)，使用前注入0.9%氯化鈉注射液5.0ml并充分振蕩混勻，將配置好的造影劑約4.8ml經肘靜脈團注，隨后立即注射0.9%氯化鈉注射液5.0ml。囑患者平靜呼吸，所選平面保持不變，記錄至少3min動態圖像用于分析。由兩名乳腺造影經驗豐富的超聲科醫生觀察乳腺腫塊的造影特征，包括增強模式(向心性、離心性、整體性)、增強程度(高增強、等增強、低增強、無增強)、增強后范圍變化(較二維增大或不變)、灌注缺損及穿支血管(有、無)。意見不同時需要另一名高年資醫生參與討論分析，最終達成一致。

3.免疫組化及腋窩淋巴結轉移判定：免疫組化由筆者醫院病理科醫生進行判定。ER、PR、HER-2、Ki-67的表達情況均采用SP染色法。ER、PR判定按照腫瘤細胞核棕色顆粒占比，≥10%記為陽性，<10%為陰性；Ki-67判定：染色后有≥14%的細胞在細胞核中顯示出棕黃色記為陽性，<14%為陰性；HER-2以染色后細胞膜內棕黃色顆粒細胞數為標準，當HER-2免疫組化結果為(0)或(1+)視為陰性，(3+)視為陽性，當結果為(2+)時，需經過FISH驗證。腋窩淋巴結是否轉移以術后標本病理判定為標準。

4.統計學方法:采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計分析，不同乳腺癌超聲造影增強特征與免疫組化指標、腋窩淋巴結轉移情況的相關性分析采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.病理結果:本研究116例病灶中，導管內原位癌14例，導管內乳頭狀癌6例，浸潤性導管癌86例，浸潤性小葉癌8例，黏液癌2例。其中，ER陽性者80例，PR陽性者56例，HER-2陽性者76例，Ki-67高表達者82例，腋窩淋巴結轉移者40例，無轉移者76例。

2.乳腺癌超聲造影特征與免疫組化及腋窩淋巴結轉移的相關性:乳腺癌HER-2、Ki-67陽性及ER陰性與灌注缺損相關(圖1)，差異均有統計學意義(P<0.05)。腋窩淋巴結轉移者的乳腺癌病灶超聲造影易出現灌注缺損、穿支血管的特征，差異有統計學意義(P<0.05,表1)。

圖1 左乳乳腺癌超聲造影與免疫組化結果患者，女性，病理浸潤性導管癌Ⅲ級，ER(+)、PR(+)、HER-2(+)、Ki-67(+)，腋窩淋巴結轉移；A.超聲造影可見灌注缺損(箭頭處)；B.免疫組化示HER-2高表達(×20)； C.Ki-67高表達(×20)

表1 乳腺癌病灶增強特征在不同預后因素中的分布情況

結 果

乳腺癌的精準診斷和個性化治療是關系到乳腺癌患者生存質量和預后的重要因素，而ER、PR、Ki-67、HER-2以及腋窩淋巴結狀態是臨床診斷和治療乳腺癌的重要依據[3,4]。本研究利用不同的超聲造影特征嘗試在術前精準化乳腺癌的診斷，以期為臨床提供更全面的影像學信息。

本研究發現，超聲造影出現灌注缺損與Ki-67、HER-2、ER等預后因子的表達相關。乳腺腫瘤中存在高密度的血管分布，這滋養了腫瘤的快速增長[5]。但當腫瘤細胞增殖速度超過血管的生長速度時，缺乏血管的瘤體就會缺血壞死，從而表現為灌注缺損的特征[6]。此外，Liu等[7]將灌注缺損歸因于細胞密度低，導管擴張、變性、纖維化和壞死。ER參與調節乳腺上皮細胞的生長和發育，在正常乳腺組織中激素受體會正常表達，陽性的亞型占所有浸潤性乳腺癌的60%以上，并且與最有利的臨床病理特征和最佳的生存結果相關[8，9]。研究中ER陰性者更易出現灌注缺損，因為隨著乳腺上皮的惡變，ER會部分或全部丟失，ER陰性提示乳腺癌具有較強的侵襲性，對內分泌治療反應較差[10]。據文獻報道，區域低氧與ER表達降低有關，且ER陰性的腫瘤常顯示出中央壞死或纖維化的跡象，而超聲造影時中央壞死區域無法顯影，因此，灌注缺損在ER陰性的腫瘤中更為常見[11]。

HER-2是重要的腫瘤分子標志物，其過度表達和擴增與乳腺癌的進展和預后不良有關[12]。本研究中HER-2陽性更易發生灌注缺損。研究表明,HER-2可以上調血管內皮生長因子(VEGF)的表達，但VEGF多在瘤體的外周表達，而在中央呈陰性[7,13，14]。瘤體中央因缺少血管滋養而液化或壞死，呈現灌注缺損的特征。此外，HER-2陽性的腫瘤較陰性的腫瘤壞死更常見，這一現象也與本研究結果一致[15]。本研究中Ki-67陽性的乳腺癌更易灌注缺損。有研究報道Ki-67陽性的腫瘤細胞快速增殖，組織間的壓力增加導致微血管塌陷，部分區域血管供應減少或消失產生變性、壞死區域，所以在超聲造影時瘤體就會呈現為灌注缺損的特征[11]。

乳腺癌轉移的第一階段是腋窩淋巴結轉移，腋窩淋巴結狀態是決定乳腺癌患者臨床分期和治療的重要因素[16]。本研究認為乳腺癌腋窩淋巴結轉移者超聲造影更易有穿支血管和灌注缺損的特征。乳腺癌中血管的數量對腫瘤的生長、浸潤和轉移起著重要作用[17]。腫瘤內的穿支血管雖然不能直接影響周圍組織的淋巴管，但可以為癌細胞提供必要的營養，以維持其生長的侵襲的能力[18]。另外，研究發現乳腺癌發生灌注缺損是腫瘤快速增長和活性代謝的結果，具有較強的侵襲力。當乳腺癌腫瘤有較強侵襲力時，其突破導管、腺泡、淋巴管的能力也就越強，發生轉移的風險也就更大。因此超聲造影出現穿支血管和灌注缺損征象時應當重視。

綜上所述，乳腺癌超聲造影部分增強特征與ER、HER-2、Ki-67及腋窩淋巴結轉移具有一定的相關性，可以對乳腺癌患者的精準診斷及個性化治療提供一定的參考依據。但是本研究也具有一定的局限性，對于超聲造影增強特征的判斷有一定的主觀性，可能造成一些誤差，有待于進一步完善標準并做深入研究。