超聲測量最小矢狀肌厚度在診治剖宮產瘢痕妊娠中的應用價值

周小娟 蔣曉敏

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一種特殊部位的異位妊娠，主要是指胚胎著床于上次剖宮產切口瘢痕位置，屬于剖宮產遠期并發癥之一。近年來剖宮產發生率不斷上升，世界衛生組織調查顯示我國剖宮產率居世界第一，發生率高達45.6%。隨著二胎政策的全面開放，CSP 發生率也呈上升趨勢[1]。隨著超聲技術的發展，檢查方法的簡單方便，其已成為剖宮產瘢痕妊娠診療的首選輔助檢查，因此CSP易診斷，致使報道病例增加。近年來諸多研究報道了孕5～10+6周孕囊前緣至子宮漿膜層最小距離(即最小矢狀肌厚度)可以作為一種簡單鑒別CSP和正常宮內妊娠(intrauterine pregancy,IUP)的超聲檢查方法，但對具體標準尚無定論[2～4]。剖宮產瘢痕妊娠由于解剖位置的特殊，再加上瘢痕妊娠處沒有正常肌層和內膜組織，肌層組織收縮功能差，一旦治療不及時或早期無法診斷，可隨時發生子宮穿孔、大出血等并發癥，對產婦生命安全造成威脅，因此早期診療可有效避免嚴重并發癥的發生[5,6]。本研究旨在探討應用超聲測量最小矢狀肌厚度診斷剖宮產瘢痕妊娠及選擇適合的治療方式，從而降低患者出血風險，減輕患者創傷，提高治愈率。

資料與方法

1．一般資料及分組：以2019年7月～2020年7月在安徽省婦幼保健院住院治療的CSP患者73例為病例組(CSP組)，前次剖宮產史并在筆者醫院住院分娩及行早期妊娠檢查的84例孕婦為對照組(IUP組)，通過陰式彩色超聲多普勒測量研究對象在早孕期(5～10+6)的最小矢狀肌厚度，并根據最小矢狀肌厚度將CSP組分為A組(≤2mm)、B組(2～3mm)及C組(>3mm)。

2．納入及排除標準：(1)CSP組納入標準：既往有剖宮產史；經血 β-hCG檢驗確診早期妊娠并終止妊娠；于筆者醫院門診接受超聲檢查及術后經病理診斷為CSP診斷標準參照剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)[14]。排除標準：有嚴重肝臟、腎臟疾病、嚴重糖尿病及高血壓等基礎疾病。(2)IUP組納入標準：既往有剖宮產史；于筆者醫院門診接受早孕超聲檢查；妊娠至孕足月。排除標準：前置胎盤；胎盤植入。本研究參與者均知情同意，并通過筆者醫院醫學倫理學委員會批準。

3.檢查方法：由美國GE公司生產的Philips IU22、GE Voluson E10及PhilipsEPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道超聲的探頭頻率為3.0～5.0MHz。所有的妊娠早期超聲均經陰道進行檢查，并由注冊的診斷性超聲醫生進行。經陰道超聲檢查注意事項：檢查前排空膀胱，并在探頭上涂抹耦合劑，緩慢置入陰道內部的子宮長軸切面上，判斷孕囊大小及瘢痕具體位置，經子宮矢狀面測量出最小矢狀肌厚度，即將測量游標放置于妊娠囊(高回聲)的外緣及子宮漿膜層(高回聲)的內緣，測量肌層的低回聲區。

4.治療方法：(1)清宮術包括：直接清宮、藥物(米非司酮+米索前列醇)+清宮、B 超引導下清宮、藥物+B超引導下清宮；(2)UAE術：子宮動脈栓塞術后行清宮術；(3)經陰道剖宮產切口妊娠物取出術(簡稱陰式)；(4)腹腔鏡下剖宮產切口妊娠物取出術(簡稱腹腔鏡切除術)。

5.妊娠結局：CSP手術治療時記錄術中出血量、術前24h內血β-HCG水平、術后48h血β-HCG水平，術后48h血β-HCG下降百分比(%)=(術前24h內血β-HCG水平-術后48h血β-HCG水平)/術前24h內血β-HCG水平×100%、住院天數、住院費用。

結 果

1.最小矢狀肌厚度的診斷準確性比較：對73例CSP組患者(2.9±1.2mm)和84例IUP組患者(9.0±5.3mm)最小矢狀肌厚度進行比較，差異有統計學意(t=-6.9,P=0.000)。不同最小矢狀肌厚度診斷指標的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值結果，詳見表1。以最小矢狀肌厚度≤6mm為診斷指標,其ROC曲線下面積為0.968，詳見圖1。敏感度為100%、特異性為78.6%、陽性預測值為80.9%、陰性預測值為100%。

表1 最小矢狀肌厚度診斷準確性的比較(%)

圖1 最小矢狀肌厚度診斷CSP的ROC曲線圖

2．CSP3組患者的一般臨床資料比較:3組CSP患者的年齡、距上次剖宮產時間及術前24h內β-HCG水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但對CSP患者妊娠天數進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。進一步Pearson相關分析顯示，CSP患者最小矢狀肌厚度與妊娠天數之間呈負相關(r=-0.5,P=0.003)。

表2 CSP組組間一般臨床資料的比較

3.CSP3組患者的治療方式比較：3組CSP患者治療方式比較，清宮術、陰式術治療方式間分布總的差異有統計學意義(χ2=20.9，P=0.000)。進一步比較，A組比B組清宮術治療方式比例低，陰式術治療比例高(χ2=13.7，P=0.000)；A組比C組的清宮術治療比例低，陰式術治療比例高(χ2=17.1，P=0.000)，B組與C組比較，清宮術、陰式術治療方式分布比較差異無統計學意義(χ2=0.4，P=0.843)，詳見表3。本研究對象中兩例CSP患者因陰道大量出血行UAE術，1例行腹腔鏡切除手術，均治療成功，其最小矢狀肌厚度均<2mm。

表3 CSP組組間治療方式的分布[n(%)]

4.清宮術治療CSP患者的妊娠結局比較：對42例行清宮術的CSP患者妊娠結局比較，3組CSP患者間的術中出血量及住院費用比較，差異有統計學意義(P<0.05)；進一步比較，A組比B組及C組術中出血量及住院費用均較多(P<0.05)，B組與C組術中出血量及住院費比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組間住院費用和術后48h β-HCG下降百分比比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 CSP組組間行清宮術治療的妊娠結局比較

5.經陰道剖宮產切口妊娠物取出術治療CSP患者的妊娠結局比較：對28例行經陰道剖宮產切口妊娠物取出術的CSP患者妊娠結局比較,術中出血量、住院天數、住院費用和術后48h β-HCG下降百分比比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表5。

表5 CSP組組間行陰式術治療的妊娠結局比較

結 果

目前關于剖宮產瘢痕妊娠(CSP)的發病機制尚不明確，多數研究者認可的CSP發病機制是子宮切口缺損學說，即剖宮產術損傷子宮前壁下段肌層及內膜，使其連續性中斷，導致肌層組織愈合不佳存在微小縫隙，受精卵著床在剖宮產瘢痕處，形成剖宮產瘢痕妊娠。另有部分研究者對CSP患者進行病理學研究發現，CSP患者切口瘢痕周圍血管增生，子宮下段肌層較正常肌層明顯凹陷，肌層呈炎性改變[7]。因此當妊娠囊種植于瘢痕處時，滋養細胞為獲取更多生長所需的營養則直接侵入子宮肌層，導致剩余肌層變薄，收縮功能差。如果沒有及早診斷與治療，可能會發生難以控制的大出血、子宮破裂等并發癥，嚴重危及孕婦生命安全[8]。近年來有研究顯示超聲測量最小矢狀肌厚度在診斷剖宮產瘢痕妊娠中有一定的應用價值。

康利紅[9]對孕10周之前的孕婦行經陰道超聲檢查，其中確診37例CSP，診斷敏感度為92.5%，認為經陰道超聲檢查是CSP的主要檢查方法。魯衛真[10]近一步比較了38例CSP及IUP患者的子宮下段肌層厚度，發現了CSP患者最小矢狀肌厚度明顯小于IUP患者，提出最小矢狀肌厚度可作為鑒別CSP的重要指標之一。Moschos等[11]的研究驗證了這一結果，認為孕囊距子宮漿膜層距離<5mm時即可區分開剖宮產瘢痕妊娠和宮內妊娠的正常植入。在本研究中，超聲測量CSP患者的最小矢狀肌厚度明顯小于IUP組，且相關分析顯示CSP患者最小矢狀肌厚度與妊娠天數之間呈負相關，即CSP患者隨著妊娠天數的增加，最小矢狀肌厚度逐漸變薄，提示剖宮產瘢痕妊娠患者一經發現，若不及時終止妊娠，其隨著妊娠繼續，終止妊娠治療時發生不良結局的可能性增加，同時相關研究證明遠期發生胎盤植入、子宮破裂的風險大大提高[12]。本研究結果也顯示CSP患者最小矢狀肌厚度均≤6mm。以最小矢狀肌厚度6mm為診斷標準，ROC曲線下面積為0.968，敏感度為100%，特異性為78.6%，陽性預測值為80.9%，陰性預測值為100%，顯示出一定的診斷效能；若以最小矢狀肌厚度5mm為診斷標準，其診斷的敏感度未達100%，但特異性有一定的增加，因此超聲測量最小矢狀肌厚度在臨床中有助于超聲科醫生更加精準診斷CSP。

近年來也有相關案例報道過CSP患者期待治療成功，但仍未能完全避免發生子宮破裂大出血、胎盤植入等并發癥，且通常導致子宮切除，嚴重威脅孕婦生命安全[13]。由于CSP期待治療存在較多風險，2016年國內中華醫學會婦產科學分會達成的共識指出，CSP的診治原則為早發現、早終止、早清除，臨床上一經發現多建議其早期終止妊娠[14]。目前關于CSP的治療方法主要有藥物流產、清宮術(直接清宮、藥物+清宮、B 超引導下清宮、藥物+B超引導下清宮)、子宮動脈栓塞術、宮腹腔鏡、陰式手術等。有研究表明最小矢狀肌厚度可作為CSP患者術中發生大出血的獨立風險因素[15,16]。此外，有研究者認為最小矢狀肌厚度>3.5mm且孕周<7周的CSP患者，在超聲引導下清宮，可減小發生大出血、子宮破裂的可能性[17]。另有研究者提出以最小矢狀肌厚度2mm作為行宮腔鏡治療與腹腔鏡治療的臨界值，CSP患者的術中出血量有顯著差別[18,19]，在本研究中行UAE治療及腹腔鏡治療的患者，其最小矢狀肌厚度均<2mm，與以上研究結果相符。同時本研究結果顯示最小矢狀肌厚度≤2mm的4例患者直接行清宮術治療后發生大出血，并且行輸血及搶救治療，但最小矢狀肌厚度≤2mm的另外17例患者行經陰道妊娠物切除術，其相對安全，這間接說明經陰道妊娠物切除術對嚴重的剖宮產瘢痕妊娠治療安全、經濟、有效。

綜上所述，通過比較CSP患者與IUP孕婦最小矢狀肌厚度的區別，發現最小矢狀肌厚度有助于CSP患者的診斷。在治療最小矢狀肌厚度≤2mm的CSP患者中，清宮術治療占比明顯減少，且行清宮術治療的CSP患者妊娠結局較差，因此最小矢狀肌厚度≤2mm的患者，不宜行清宮術治療，可選擇更適合的陰式術、UAE術及腹腔鏡妊娠物切除術等術式治療。臨床中根據超聲測量最小矢狀肌厚度對CSP患者進行評估，可有效避免過度診療，減少術中出血量，從而保證患者生命安全。但是本研究樣本量小，尚需開展多中心、大樣本量研究予以進一步證實。