綜合性醫院多學科綜合門診病例特點分析

邵雙陽，任菁菁，魏國慶，陸莉萍，陸敏霞，劉穎*

現代醫學學科越分越細、門診過于專科化，為無法明確診斷或所屬專科疾患的患者，尤其是多病共存或需要多學科共同診治患者的就診帶來了困難。多學科團隊（multi-disciplinary team，MDT）協作診治模式指臨床多學科工作團隊針對某一疾病進行的臨床探討會，從而有計劃地制定規范化、個體化治療方案［1］。綜合性醫院承擔著疑難病診治任務，而疑難病的診治往往需MDT協作。通過MDT協作可達到各學科相互融合，在治療技術、方法、理念上達成共識，提高疾病的治療效果［2］。MDT診治模式早已廣泛應用于住院患者的診療及護理等方面，但是很多非住院患者或門診患者，當涉及疑難未診斷問題或存在多學科問題，且沒有明確住院指征時，往往反復游離于多個科室而得不到有效解決。MDT門診是針對涉及多學科的綜合性疾病，采用跨學科聯合診斷方式對疑難雜癥提供全方位、多學科的綜合診療，主要服務對象包括已經就診3個專科或在1個專科就診3次以上尚未明確診斷，以及所患疾病診斷較為明確，但病情涉及多器官、多系統、多學科，需要多個專科協同診療的門診患者。其主要優勢在于減少患者就診環節、優化就診流程，實現了醫學資源整合，縮短患者就診等候時間，減少其多次往返各診室的不便，促進疑難雜癥診治的科學化、規范化［3］。浙江大學醫學院附屬第一醫院（以下簡稱浙大一院）于2013年7月正式成立MDT中心。2018年7月，為響應浙江省委省政府“最多跑一次”改革，讓在多家醫院或多個專科間輾轉仍無法解決問題的疑難病患者獲得“一站式”門診體驗，獲得科學規范的個體化診療方案，MDT中心將服務擴展至門診，設立了MDT門診專區。本研究旨在通過對浙大一院MDT門診工作模式進行總結，并對已就診患者資料進行回顧性分析，進而了解MDT門診患者的特征，以期為后續更具針對性服務的開展提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018-07-24至2019-01-31在浙大一院MDT門診就診，由全科醫生參與開展MDT協作診治并完成隨訪的患者均納入研究。排除標準：信息資料不全者。最終共納入145例患者。該研究方案已獲得浙大一院醫學倫理委員會的審批（倫理批準號2021055）。

1.2 MDT門診工作模式 MDT門診工作模式包括審核、MDT前、MDT及MDT后四部分。首先由全科醫生負責MDT病例審核工作，在充分了解患者病史資料基礎上，判斷該患者是否需要進行門診MDT協作診治。如確定符合MDT服務范圍，全科醫生對患者既往相關資料進行全面梳理，確定是否存在需在MDT前完善的檢查。隨后，由MDT管理協調人員負責確定MDT協作診治時間、地點、參與科室及專家。然后，相關專科專家開展MDT討論，確定最終治療方案并予以實施。MDT協作診治結束后2周患者及其家屬、參與MDT的各專科醫生和作為協調者的全科醫生對MDT協作診治情況進行評價，包括本次MDT協作診治流程存在的問題及建議。MDT協作診治結束后1個月，全科醫生需對門診MDT協作診治患者進行隨訪，密切關注患者后續情況，見圖1。

圖1 浙江大學醫學院附屬第一醫院MDT工作架構圖Figure 1 Workflow diagram of the MDT clinic，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine

1.3 資料收集 通過醫院MDT平臺系統，收集研究期間MDT就診患者的一般情況（包括性別、年齡）、患病情況、申請MDT的原因、MDT參加科室、MDT建議。

1.4 統計學方法 所有資料導入Excel 2019軟件進行整理并進行描述性分析。計量資料采用（±s）進行統計描述，計數資料采用頻數和構成比進行統計描述。

2 結果

2.1 一般情況 2018-07-24至2019-01-31，浙大一院MDT門診共完成145例患者的多學科討論。其中男66例（45.5%），女79例（54.5%）；年齡15～86歲，平均年齡（55.3±16.4）歲，≥45歲104例（71.7%）。

2.2 MDT門診患者患病情況 145例MDT病例中，內科病例71例（49.0%），外科病例74例（51.0%），內外科病例比例為1∶1.04；疑似腫瘤病例97例（66.9%）（其中57例確診、40例未確診），非腫瘤病例48例（33.1%）；確診腫瘤病例中，術前綜合評估確診26例（17.9%），術后確診31例（21.4%）。

2.3 申請門診MDT的原因分類 145例病例中，9例（6.2%）因手術參加MDT，99例（68.3%）需進一步明確診斷，124例（85.5%）希望優化治療方案，其中87例（60.0%）同時存在明確診斷和優化治療方案的需求。27例（18.6%）需手術前風險評估/圍術期管理，38例（26.2%）因需多科協作手術行手術方案討論。

2.4 MDT后治療建議 經過MDT后，其中45例（31.0%）建議定期復查，78例（53.8%）建議完善檢查，39例（26.9%）建議手術治療，45例（31.0%）建議藥物治療，23例（15.9%）建議化療和放療。MDT后治療建議還與疾病類別相關，內外科病例在定期復查、手術治療、放化療上占比相差較大，而是否疑似腫瘤病例，則是在手術治療、藥物治療、放化療上占比相差較大，見表1。

表1 MDT后治療建議情況〔n（%）〕Table 1 Recommendations for patients given by the MDT clinic

3 討論

本研究結果顯示，我院MDT門診就診人群男女比接近1∶1，年齡覆蓋范圍廣泛，包含青少年至老年各年齡人群，總體以中老年人為主，中老年人常因多種慢性病需往返于各個門診，就醫難度高、體驗差，MDT門診能夠很好地幫助共病患者優化就診流程，在一次門診中解決各方面問題，制定個體化、全方位的治療方案，使患者受益最大化［4］。本研究內科病例與外科病例所占比例相當，病因以腫瘤問題為主。丁學兵等［5］對專科門診和MDT門診肺結節患者就診特點進行調查研究發現，MDT組與普通專科門診相比，其就診首要目的為確診是否為肺癌，這與本文調查結果相符，可以推論疑似腫瘤患者更傾向于到MDT門診就診。MDT門診就診的腫瘤患者多以確診者為主（58.8%），MDT協作診治模式已成為21世紀治療腫瘤的最佳模式［6］，腫瘤患者病情常涉及多個學科，MDT討論能夠有效實現各科資源整合，患者至MDT門診就診尋求最優治療方案，且MDT能夠明顯提高疾病的診療質量，提高醫療服務的管理水平，同時為醫療資源的共享提供有效的渠道［7］。研究顯示，結腸癌根治術患者在圍術期應用MDT協作診治模式進行管理后，有效提高患者的健康教育知識掌握程度和自我護理能力，降低術后并發癥的發生風險［8］。

MDT治療后建議中手術治療與藥物治療所占比例相差不大，超過一半患者需完善檢查，這也側面反映了就診MDT門診的患者病情疑難，經過MDT決策后才能完善患者診斷及評估所需檢查。而MDT的發展優勢正是在于有利于疑難雜癥明確癥狀，如上海交通大學附屬上海兒童醫學中心開創了罕見疑難病整合門診［9］。另外，近三分之一患者需定期復查，反映了隨訪的重要性。疑似腫瘤患者及非腫瘤患者在部分治療方式上建議不同，反向印證疾病需明確診斷的重要性，與本次申請門診MDT原因的研究結果一致。

隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，患者需求逐漸從疾病治愈到全身心健康，現代社會也從而追尋著更高的醫療水平，MDT模式通過集聚多學科醫療資源為每一位患者提供綜合性、全方位的建議，避免單一診療的局限及重復診療、過度診療［10］，另外，MDT的建立為各科醫生提供交流和學習的平臺，有利于醫療技術的進步［11］。除中老年人、疑似腫瘤患者外，共病患者也是MDT門診的主要人群之一，本文不足之處為未進一步調查分析門診MDT患者多病共患情況。

綜合性醫院常同時開展門診MDT和住院MDT，門診MDT面向非住院患者，與住院MDT相比，門診MDT存在便民、費用低、時間短和心理負擔輕等優點，且可根據醫院自身的發展情況及患者的需求將門診科目進行整合［12］，如浙大一院將不明原因癥狀作為導向，開展了針對“不明原因血尿”“肺部結節”“不明原因頭痛”的MDT門診，更精準地針對不同類型的受益群體，有效診斷部分難治性疾病、邊緣性疾病，使患者到醫院就診的次數得以降低。

全科醫生作為MDT門診的參與者，貫穿全程并承擔了后期跟蹤隨訪工作，在一定程度上體現了全科連續性管理的理念。各專科協作初期可能會出現專科的弊端，MDT停留在表面，仍然各顧各的，而全科醫生的參與協調可以彌補其中不足。另外，醫院可以通過完善MDT信息平臺、簡化就診流程等方式降低患者就診時間，提高患者就診體驗感［13］。信息化支撐下的門診多學科聯合診療的優化運行研究，對MDT門診的管理起到了推動作用，促使其在高效及高質量的軌道上良性運行［13］。

綜上所述，MDT協作診治模式通過多學科資源整合從而發揮各專科優勢，促進診療水平、效率的提升，改善患者生活質量［14］。相比普通專科門診，MDT協作診治模式在疑難病患者、腫瘤患者和共病患者的診治上更有優勢。門診MDT具有便民、費用低、時間短、心理負擔輕等優點，滿足了廣大患者的需求，全科醫生需對MDT進行嚴格審核，統籌協調各專科醫生，重視后期隨訪。

作者貢獻：邵雙陽、劉穎負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；邵雙陽、陸莉萍、陸敏霞負責數據收集；邵雙陽負責數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；任菁菁、魏國慶負責論文的修訂；任菁菁負責文章的質量控制及審校；劉穎負責英文的修訂，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。