折疊式人工玻璃體球囊植入術與外傷眼睫狀體功能關系的初步分析

高松哲，鐘雪梅，李倩茹，楊新懷

0引言

嚴重的眼外傷是致盲的主要原因之一。這類患者在接受傳統的玻璃體切割聯合硅油填充術后往往因為硅油乳化、繼發性青光眼、硅油依賴、硅油對角膜及視網膜毒性等原因仍無法避免眼球萎縮，甚至需行眼球摘除手術[1]。這給患者帶來巨大的生理、心理創傷及經濟損失。折疊式人工玻璃體球囊(foldable capsular vitreous body, FCVB)的問世給這類患者提供了一種新的選擇。它模擬人自然玻璃體腔形狀設計,可以很好地維持眼球的形態和眼壓,長期頂壓視網膜,避免反復置換硅油和眼球摘除的風險[2]。本研究回顧性分析了2018-01/2020-07在南方醫科大學附屬小欖人民醫院接受FCVB植入手術的嚴重眼外傷患者資料，初步評估FCVB植入術治療嚴重眼外傷患者的可行性、安全性及有效性。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。納入2018-01/2020-07在南方醫科大學附屬小欖人民醫院接受FCVB植入手術的重度眼外傷患者10例10眼。納入標準：(1)嚴重眼外傷;(2)國際標準視力表檢查BCVA低于0.05;(3)硅油依賴眼(曾行硅油置換術);(4)眼球萎縮。排除標準：(1)非外傷因素致眼部損害；(2)硅膠過敏、瘢痕體質；(3)眼內炎；(4)對側眼BCVA≤0.4；(5)對側眼有內眼手術史；(6)嚴重的全身性疾病等。患者和家屬在術前對手術和植入物的相關事宜充分知情、了解，簽署手術知情同意書。本研究通過南方醫科大學附屬小欖人民醫院倫理委員會批準。

1.2方法所有手術均由同一位操作熟練的醫生實施。

1.2.1術前檢查術前完善患者的面部照相、裸眼視力、BCVA、眼壓、UBM、眼底照相、OCT、眼部B超或彩超、角膜內皮計數、眼眶CT檢查。

1.2.2睫狀體功能評分參考FCVB型號選擇表(文件編號：WBS/QR-JS-005；文件版本：B/1)對患者睫狀體功能進行評分判定：(1)術前UBM檢查：睫狀體完整(3分)、睫狀體脫離(2分)、睫狀體萎縮(1分)；(2)眼壓：>10～21mmHg(3分)、>5～10mmHg(2分)、>1～5mmHg(1分)、≤1mmHg(0分)；(3)與對側眼比較術眼眼軸改變值：無(3分)、1mm (2分)、2mm(1分)、2mm以上(0分)；(4)前房深度：>2CT(3分)、>1～2CT(2分)、≤1CT(1分)、與角膜貼附(0分)；(5)角膜內皮計數：>2 000cells/mm2(3分)、>1 000～2 000cells/mm2(2分)、>500～1 000cells/mm2(1分)、≤500cells/mm2(0分)。以上各評分相加≤5分判定睫狀體功能衰竭。

1.2.3手術步驟(1) 術前常規眼科消毒鋪巾,球后神經阻滯麻醉。 (2)建立標準 23G 三通道經睫狀體平坦部行玻璃體切除或硅油取出術，使視網膜盡可能的解剖復位。(3) 水下檢測球囊的密閉性。將FCVB 3 次折疊后，晶狀體面向上裝入推注器。 (4)經上方角膜緣后5mm處大小約 4～4.5mm的鞏膜切口用推注器頭將球囊推入玻璃體腔。(5)自球囊的引流閥部緩慢推入硅油,觀察FCVB的位置及展開情況。若有傾斜，用虹膜恢復器調整球囊至正位；若有氣泡殘留，可用平直的注水針頭經引流閥穿刺入球囊抽吸氣泡干凈，并調整眼壓至 20mmHg 左右。 (6)經 RESIGHT非接觸式廣角眼底觀察系統觀察視網膜情況和視盤顏色。 (7)結扎球囊尾部,并固定在鞏膜表面,縫合鞏膜、筋膜及結膜。

1.2.4觀察指標術后隨訪1～31mo，其中術后6mo 8眼，術后12mo 6眼，術后18mo 4眼，術后24mo 3眼。觀察患者的BCVA(國際標準視力表)、眼壓、前房、視網膜復位情況、FCVB的位置及并發癥。

統計學分析：采用SPSS13.0統計軟件對研究數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差來表示。術眼術前與末次隨訪的BCVA、眼壓的比較分別均采用Fisher確切概率檢驗，檢驗水準均為α=0.05。

2結果

2.1納入研究患者一般情況納入研究患者年齡19～47(平均31.7±9.3)歲，其中男9例9眼，女1例1眼。致病原因：破裂傷5眼，穿通傷3眼，爆炸傷1眼，閉合性眼外傷1眼；其中視網膜脫離8眼(硅油眼合并視網膜脫離2眼，Ⅰ期眼外傷并視網膜脫離5眼)，脈絡膜脫離6眼，睫狀體脫離8眼，睫狀體缺損1眼，視網膜缺損4眼。玻璃體切割聯合FCVB植入5眼，硅油取出聯合FCVB植入4眼(其中2眼硅油依賴眼患者曾行硅油置換術)，水眼植入FCVB 1眼。外傷性無晶狀體眼4眼，玻璃體切割聯合晶狀體摘除5眼，有晶狀體眼植入FCVB 1眼。

2.2 FCVB有效性評價結果至末次隨訪，所有患者FCVB位置均與視網膜貼附良好，晶狀體面朝前，無偏移，視網膜復位率100%，眼球外觀維持良好，眼球運動無受限,典型病例手術前后對比情況見圖1。術前患者BCVA 無光感6眼，光感1眼，手動～指數2眼，1眼0.04；術后末次隨訪時1眼由術前無光感提升至光感，1眼由手動下降至無光感，其余患者視力較術前無明顯變化，差異無統計學意義(P=1.000)。術前眼壓5眼為T-1,3眼為Tn，眼內出血所致高眼壓2眼：1眼T+1，1眼T+2；末次隨訪時2眼術前眼壓高及3眼術前眼壓低的患者術后眼壓均恢復正常，2眼術前T-1的患者眼壓未得到改善，1眼術前Tn的患者出現了低眼壓，2眼術前Tn的患者術后眼壓維持良好，差異無統計學意義(P=0.243)。

圖1 同一患者手術前后情況 A：術前眼眶CT;B:術后1a眼眶CT;C:術后1a OCT；D:術后1a眼底照相;E:術后1a雙眼外觀。

2.3 FCVB安全性評價結果本研究中9眼無晶狀體眼患者FCVB植入過程順利，無術中并發癥；1眼有晶狀體眼患者在FCVB植入過程中出現了虹膜根部離斷及晶狀體半脫位，術后1mo因前房積血，實施了前房沖洗聯合白內障摘除手術。5眼(50%)術后有前房積血，經治療后都逐漸吸收；4眼(40%)術后有淺前房、低眼壓，術后根據具體情況行前房補充黏彈劑或球囊補充硅油術；3眼術后角膜白斑，其中2眼為原角膜穿通傷口瘢痕形成所致，1眼因術后出現角膜潰瘍所致。所有病例無眼內炎、交感性眼炎、硅油乳化、硅油進入前房、球囊破裂、引流閥暴露等不良事件發生。

2.4術前不同睫狀體功能患者術后情況術前睫狀體功能評分>5分者8眼，睫狀體功能評分≤5分者2眼。評分>5分組中，1眼分別在術后1mo前后房補充黏彈劑、術后3mo球囊補充硅油；1眼術后1mo前后房補充黏彈劑；1眼術后3mo球囊補充硅油。評分≤5分組中，1眼術后3mo球囊補充硅油；1眼分別在術后1、3wk，2、3mo前后房補充黏彈劑、術后1mo球囊補充硅油。

3討論

FCVB是我國自主研發的一種新型玻璃體替代物。與另一個研究熱點——水凝膠相比，FCVB不參與眼內代謝，不會被降解吸收[3-4]。它將硅油與視網膜隔絕開來，使硅油處在密閉的空間，避免了硅油乳化，減少了硅油對視網膜、角膜等眼部組織的毒性。因其良好的生物相容性、光學及力學性能，它可以在眼內長期填充，穩定的頂壓視網膜，維持眼球形態[5-6]。因此FCVB成為接受玻璃體切割手術患者的一種新選擇。

目前FCVB還未在臨床廣泛應用，其安全性和有效性還有待更多的臨床實踐來檢驗。本研究對10眼接受FCVB植入手術的嚴重眼外傷患者進行了分析研究。所有患者術后視網膜復位率100%，這與延艷妮等[7]對于FCVB治療嚴重視網膜脫離伴早期眼球萎縮的研究結果一致。所有患者均無嚴重不良事件發生。其中1眼無光感的年輕患者，術前晶狀體微混濁，我們嘗試FCVB植入眼保留晶狀體的可能性，在植入FCVB術中出現了上方虹膜根部離斷及晶狀體半脫位，后經積極處理，無嚴重不良事件發生。因此我們建議FCVB植入之前需摘除晶狀體，增加后房及玻璃體空間，方便FCVB順利植入，減少術中并發癥的產生，增加手術安全性。納入本研究的嚴重眼外傷患者術前眼組織破壞嚴重，部分組織缺損，視功能嚴重受損，大部分患者無光感，術后1眼患者視力提高，1眼視力下降。所有患者術前和術后的視力無明顯差異，故在本研究中FCVB不能有效的提高患者視力。

李曉丹等[8]回顧性分析了43例接受FCVB手術的患者資料，術后6mo患者眼壓基本恢復正常。本研究中至末次隨訪7眼術后眼壓正常，3眼眼壓偏低，手術前后眼壓無統計學意義。可能因為患者外傷后雖睫狀體及脈絡膜受損，房水生成減少，但是因眼內積血較多，故術前眼壓正常的眼數增多，術后隨著眼內積血的清除，而隨訪的時間不夠長，部分患者的睫狀體功能尚未完全恢復，所以眼壓恢復不理想。

納入本研究的嚴重眼外傷患者中伴有睫狀體脫離、缺損9眼(90%)，脈絡膜脫離6眼(60%)。術中先行脈絡膜上腔放液及睫狀體縫合，再行玻璃體切割聯合FCVB植入。這類患者往往表現為長期持續性低眼壓、淺前房、視盤及黃斑水腫,視功能明顯受損[9-10]。開展FCVB植入手術的早期，因術者臨床經驗尚不足，為防止眼前節缺血，注入的硅油量相對保守。因此在本研究中行補充手術的原則如下：(1)術后出現低眼壓合并1級或2級淺前房超過1mo以上者，若注入硅油量小于推薦量則予球囊補充硅油；若注入硅油已達推薦量者，予前后房補充黏彈劑，或重新檢測選擇的球囊大小是否合適。(2)術后出現3級淺前房并低眼壓者，立即予前后房補充黏彈劑。對所有患者進行術前睫狀體功能評分，評分≤5分者被判定睫狀體功能衰竭。睫狀體評分>5分組中，2眼各補充手術1次，1眼補充2次。睫狀體功能評分≤5分組，1眼補充1次,1眼補充5次。提示患者術前的睫狀體功能狀態可能與FCVB植入手術后持續低眼壓、淺前房的發生有關，這需要搜集更多的臨床數據行進一步的相關性研究，這也是我們后續的研究方向。這對于術者如何選擇實施FCVB植入手術的患者具有一定的參考意義，并且提醒術者在給睫狀體功能較差的患者術前談話時要充分強調術后低眼壓、淺前房的風險，可能需多次行補充填充物的手術治療，盡量避免醫患糾紛。

FCVB植入手術的切口位置選擇也是一個影響術后前房深度的關鍵因素。早期推薦位置為角膜緣后3.5～4mm，FCVB向前推擠虹膜隔，刺激睫狀體，術后容易出現淺前房、前房積血及加重眼內炎癥反應[11]。經實踐檢驗，目前切口位置已調整為角膜緣后5mm。

然而除了上述因素，另外球囊大小、硅油注入量以及術眼房角等也都可能對FCVB植入眼的術后眼壓產生影響。目前鮮有相關文獻報道，且本研究選取的樣本量不夠大、隨訪時間有限，故還需后續大量的臨床數據來更全面、更客觀地研究分析。

綜上所述，FCVB可用于治療嚴重眼外傷，但不能有效提高患者視力。患者術前的睫狀體功能狀態可能與FCVB植入手術后持續低眼壓、淺前房的發生有關。