SMILE和FS-LASIK聯合monovision治療近視合并老視的療效比較

張婉婷，高 芬

0引言

隨著年齡的增加，晶狀體調節功能下降，視近不清晰或不持久這種情況的發生勢必會給40歲以上的人們帶來困擾以及生活質量的下降[1]。據估計，到2020年將會有21億人受到這種困擾[2-3]。目前，對老視的治療有配戴眼鏡、多焦點人工晶狀體植入、角膜植入物、鞏膜植入物等多種方式，但每種方式都各有利弊，其中準分子激光原位角膜磨鑲術聯合monovision設計治療也成為一種治療老視的方式，并已被證明其有效性和安全性[4]。目前，隨著角膜屈光手術的發展，飛秒激光小切口基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction,SMILE)因其創傷小，安全性和有效性以及保留更好的角膜生物力學等優點被廣大近視患者所接受[5-6]，monovision聯合SMILE用于治療近視合并老視的報道較少，本研究就針對monovision聯合SMILE和monovision聯合飛秒激光輔助原位角膜磨鑲術(femtosecond laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)矯治近視合并老視的患者術后視遠視近的視力進行分析，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究2015-05/2020-10在我院行近視角膜屈光手術的患者中，符合角膜屈光手術適應證，矯正視力≥0.8，愿意接受monovision設計的近視合并老視的患者。monovision聯合SMILE手術的近視伴老視患者10例20眼，年齡45±2.83歲，屈光度-5.42±1.74D,monovision聯合FS-LASIK手術的近視伴老視患者9例18眼，年齡45±1.97歲，屈光度-5.60±1.84D。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究已得到醫院倫理委員會的批準，研究過程遵循《赫爾辛基宣言》的原則并獲得研究對象的知情同意。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前對患者進行術前的常規檢查，包括常瞳驗光、角膜地形圖、眼前節分析PENTACAM、角膜生物力學corvis-st、裂隙燈、眼底，主視眼用孔洞法測量3次，確定主視眼，測量單眼及雙眼的調節幅度，正相對調節和負相對調節，老視附加度數，以及患者的遠近視力，最后試患者的耐受度，在客觀眼上下加+1.50D，測量患者遠近視力，調整下加度數，直至患者有滿意的雙眼遠視力和雙眼近視力的最大下加度數，就是monovision設計的客觀眼要保留的屈光度。

1.2.2手術方法及術后處理

1.2.2.1 monovision聯合SMILE組術前局部麻醉，常規消毒鋪巾，采用VisuMax飛秒激光治療儀，負壓吸引固定眼球，邊吸引邊引導患者注視，確定中心，中心定位良好，根據預先輸入參數進行激光切削，先做透鏡后表面，再做角膜帽，最后在12∶00位做2mm的邊切口，分離透鏡，平衡液沖洗囊袋，吸血海綿平復邊切口。

1.2.2.2 monovision聯合FS-LASIK組術前局部麻醉，常規消毒鋪巾，用VisuMax飛秒激光治療儀制作角膜瓣，吸引環固定眼球，根據預先設置的參數制作角膜瓣，分離角膜瓣，用準分子激光MEL 80治療儀進行激光切削，沖洗，角膜瓣復位，配戴角膜繃帶鏡。

1.2.2.3術后處理兩組患者術后均給予左氧氟沙星滴眼液4次/日，氟米龍滴眼液6次/日，每3d減少一次，溴芬酸鈉滴眼液2次/日，玻璃酸鈉滴眼液4次/日。

觀察術前monovision設計的矯正視力以及40cm處的近視力，術后3～18mo單眼和雙眼裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)以及40cm處裸眼近視力(uncorrected neat visual acuity，UNVA)。遠近視力以LogMAR視力記錄。

2結果

2.1 monovision聯合SMILE組視力SMILE組術前主視眼遠視力為0.05±0.04，客觀眼遠視力0.35±0.11，雙眼遠視力0.05±0.05，雙眼近視力0.18±0.09；術后主視眼遠視力為-0.01±0.06，客觀眼遠視力0.16±0.18，雙眼遠視力-0.04±0.07，雙眼近視力0.10±0.11。術后主視眼的遠視力、客觀眼的遠視力、雙眼的遠視力、雙眼的近視力與術前比較，差異均有統計學意義(P=0.004、0.001、0.001、0.041)，見表1。

表1 SMILE組患者術前術后視力的比較

2.2 monovision聯合FS-LASIK組視力FS-LASIK組術前客觀眼遠視力0.44±0.11，術后客觀眼遠視力0.20±0.15，差異有統計學意義(P=0.004)，其余各項視力術前術后比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 FS-LASIK組患者術前術后視力的比較

2.3 SMILE和FS-LASIK兩組各參數之間的比較先進行方差方程的Levene檢驗，只有術后雙眼遠視力方差不齊(F=6.816，P=0.018)，其余各參數方差齊性檢驗均P>0.05。術前SMILE組和FS-LASIK組各參數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后兩組雙眼遠視力、近視力比較，差異均有統計學意義(t=-2.383,P=0.034；t=-2.424,P=0.027)，見表3。

表3 SMILE組與FS-LASIK組術前術后各參數之間的比較

3討論

隨著電子設備的普及，網絡辦公已成為大部分人們的工作模式，40歲以后，隨著調節能力的下降，視近開始出現視疲勞、不持久、看不清等癥狀。為了幫助這部分人解除苦惱，一種可能的治療選擇是monovision激光治療，該技術可以校正優勢眼的看遠距離和非優勢眼的視近。以前曾報道monovision聯合LASIK治療近視患者中的老視[7-8]，但其滿意度各有不同[9-10]。隨著SMILE以微創、無瓣等優勢被廣大患者接受，有少量報道monovision聯合SMILE矯治近視患者中的老視，但是SMILE和FS-LASIK之間到底有沒有差異未見有報道。

本研究結果顯示，monovision聯合SMILE治療組術后各項指標均優于術前預計視力，所有遠視力(主視眼、客觀眼、雙眼)和雙眼近視力差異有統計學意義。SMILE手術治療近視的有效性和安全性已有很多報道[6,10]。monovision聯合SMILE矯正近視中的老視是安全有效的。國外的學者報道結果[11]，對72例144眼近視伴老視患者進行monovision聯合SMILE的屈光手術治療，術后6mo時雙眼遠視力達到或超過預測視力的達98%，雙眼近視力達到或超過預測視力達到94%，使用SMILE的micro-monovision屈光手術可增強老視患者的視近功能，在83%患者中觀察到UDVA為0.0LogMAR(20/20)或更高。國內學者周行濤等研究結果，所有患者術后的近視力均大于預期的達100%，近視力大于等于20/25的占83.3%[12]。本研究結果較周行濤團隊視力稍差，可能是因為患者年齡與入組人數有差異造成的。

Monovision聯合FS-LASIK組研究結果顯示：只有客觀眼遠視力術后優于術前預測，其余各觀察參數比較無明顯差異。FS-LASIK聯合monovision的治療未見有報道，但以前對LASIK聯合monovision曾有報道[10]，術后眩光和對比敏感度顯著降低，屈光度大約在-1.74±0.59D；與此同時Garcia-Gonzalez等[13]研究LASIK單眼視矯正術后雙眼對比敏感度稍有下降。

兩組比較，所有雙眼近視力及雙眼遠視力SMILE組更優。原因：非球面切削，球差引入小，景深增加。雖然老視會增加，但容忍度較FS-LASIK高。術前SMILE組和FS-LASIK組之間各種視力差異均無統計學意義，術后兩組雙眼遠視力差異有統計學意義(t=-2.383,P=0.034),術后雙眼近視力差異有統計學意義(t=-2.424,P=0.027)。所以，兩組患者術后均能獲得很好的視覺質量。SMILE組術后雙眼的遠視力和近視力均比FS-LASIK組好，可能原因有：(1)干眼方面。因為角膜神經損傷的差別，FS-LASIK術后干眼更加明顯[14]，與之相比，SMILE手術后角膜敏感性幾乎沒有變化。許多研究報告了SMILE相對于FS-LASIK在淚膜破裂時間、眼表疾病指數評分、角膜敏感性和角膜基底膜下神經密度方面的優勢[15-17]。而老視常發生在43～45歲以后，干眼也隨年齡增長發病率隨之增加。淚膜的不穩定勢必造成視力和視覺質量上的差異。(2)屈光度矯正的準確性和穩定性方面。雖然有觀點認為[18-19]SMILE組和FS-LASIK組的術后平均屈光度結果無顯著差異。但還有學者研究表明：術后3a的等效球鏡在±0.50D以內的比例，SMILE和FS-LASIK分別為80%、65%[20]。而另一個3a的觀察顯示[21]：SMILE組的術后屈光結果比FS-LASIK組更穩定，SMILE組的平均等效球鏡從+0.13±0.79D變為-0.01±0.76D，FS-LASIK組從+0.46±0.95D變為-0.43±0.82D。SMILE治療組的平均等效球鏡為0.14D(SMILE治療前后平均等效球鏡的配對樣本t檢驗，t=0.546，P=0.59)，在FS-LASIK處理的眼睛中為0.89D(FS-LASIK治療前后平均等效球鏡的配對樣本t檢驗，t=5.765，P=0.00)。兩者矯正近視的精確性和穩定性的差異也引起SMILE組效果更好。(3)高階像差方面。諸多學者均有報道SMILE術后球差和總高階像差變化小[22-25]，相比FS-LASIK，前表面球差和整個角膜的球差SMILE組變化較小，而角膜后表面的球差SMILE和FS-LASIK未見明顯差異，視覺質量更好。所以術后雙眼遠視力SMILE組更好。

對近視及正視患者的老視治療仍然需要大家不斷地努力和探索，單眼視的角膜激光矯正雖然在矯正范圍、雙眼視功能等方面有局限，但是它方法簡單，易操作，方便開展。本研究的不足之處是入選病例數量較少，缺少對比敏感度和立體視方面的觀察，還有待長時間的研究。