雙眼外直肌傾斜后徙術治療集合不足型間歇性外斜視的療效

扶城賓，何瑞霞，郭桂花，李淑琴，謝礪穎

0引言

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)是一種介于外隱斜與恒定性外斜視之間的過渡性外斜視，約占外斜視的50%～90%[1]，患者注意力集中時眼位正位，疲勞、注意力分散、遮蓋打破融合時表現為外斜視，該類患者同時存在正常視網膜對應和異常視網膜對應兩種視網膜對應關系。其發病機制可能與中樞性集合和分開功能平衡失調有關，當融合及調節性集合功能減退時，眼位控制能力減弱，最終可進展到恒定性外斜視。IXT不但會影響患者的外觀，造成患者自卑心理，還會影響其雙眼視功能。根據患者看近與看遠斜視度數的差值，IXT分為三種類型：(1)基本型：看近、看遠的斜視角基本相等；(2)分開過強型：看遠斜視角較看近斜視角≥15PD (prism diopter，PD)；(3)集合不足型：看近斜視角較看遠斜視角≥15PD。其中，集合不足型間歇性外斜視(convergence insufficiency-type intermittent exotropia，CI-IXT)較常見，占IXT的19.5%[2]，由于其看近、看遠斜視度相差較大，病情發展較快，對雙眼融合功能破壞明顯，手術是其主要治療手段。目前國內外對于雙眼外直肌傾斜后徙術(slanted bilateral lateral rectus recession，S-BLR)治療CI-IXT的報道較少，本研究收集2017-10/2019-11在我院行S-BLR治療的CI-IXT患者29例，術后隨訪6mo，觀察該術式的療效，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2017-10/2019-11在我院行S-BLR治療的CI-IXT患者29例，其中男14例，女15例；年齡5～15(平均9.72±2.96)歲；右眼等效球鏡度-0.81±2.05D，左眼等效球鏡度-0.83±2.13D；有Ⅰ級視功能者15例，有Ⅱ級視功能者13例，有近立體視者12例，有遠立體視者5例。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經過我院倫理委員會審核，且所有患者均簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)視力：屈光不正者戴鏡矯正3mo以上，使單眼最佳矯正視力達到同年齡兒童標準，排除弱視患者；(2)無眼部手術史及外傷史，無免疫系統、內分泌系統等全身病史；(3)確診間歇性外斜視，看近斜視度較看遠斜視度≥15PD，不伴斜肌功能異常；(4)斜視度：看遠斜視度-20～-30PD，看近斜視度-35～-45PD。

1.1.2排除標準(1)弱視、眼球震顫及其他器質性眼病者，如青光眼、白內障、角膜病、眼底病等；(2)其他類型斜視，如分離性垂直斜視、A-V綜合征(A-V pattern)、垂直斜視、麻痹性斜視、限制性斜視等；(3)未達到隨訪要求者。

1.2方法

1.2.1檢查方法術前詳細詢問病史，所有患者進行裸眼視力、矯正視力、眼壓、眼前節、屈光介質及眼底檢查，排除器質性眼病。所有患者均行睫狀肌麻痹檢影驗光檢查(12歲以上者用0.5%復方托吡卡胺滴眼液，12歲以下者用1%阿托品眼用凝膠)，對于屈光不正者，配鏡矯正3mo以上再進行手術治療。單眼及雙眼眼球運動檢查了解眼外肌功能情況，排除麻痹性斜視及限制性斜視。同視機檢查同時視、融合范圍及遠立體視，三級畫片能看出立體效果者記為“有”遠立體視，否則記為“無”遠立體視。Titmus立體視檢查圖譜檢查近立體視，其中≤60秒弧記為正常，>60秒弧記為異常。斜視度檢查遮蓋單眼1h后，戴鏡屈光矯正下行三棱鏡交替遮蓋法測量近處(33cm)及遠處(6m)的斜視度，其中測量第一眼位、向上25°及向下25°的斜視度，以排除A-V綜合征，測量左右側方15°注視的斜視度，了解側方注視情況，以“-”表示外斜，“+”表示內斜。所有檢查均由同一檢查者完成。

1.2.2手術方法所有手術均在全身麻醉下進行，做顳下方近穹窿結膜切口，斜視鉤勾取外直肌，鈍性分離暴露外直肌，6-0可吸收縫線于肌止端后1.0mm處做雙套環縫線，齊肌止端剪斷外直肌，將外直肌水平后徙并傾斜縫合固定于淺層鞏膜，其中上部肌纖維后徙量參照看遠斜視度，下部肌纖維后徙量參照看近斜視度，本組上部肌纖維后徙量小于下部肌纖維后徙量2.0～3.5mm，8-0可吸收縫線間斷縫合結膜切口。所有手術均由同一主刀醫生完成。

1.2.3觀察指標觀察術后1d，1、6mo看近、看遠斜視度及看近-看遠斜視度差值的變化，手術正位率，雙眼視功能變化及并發癥情況。根據術后看近、看遠斜視度及看近-看遠斜視度差值評價手術效果，評價標準：(1)正位：外斜視≤-10PD，內斜視≤+5PD，且看近-看遠斜視度差值≤8PD；(2)欠矯：外斜視>-10PD或看近-看遠斜視度差值>8PD；(3)過矯：內斜視>+5PD。

2結果

2.1手術前后斜視度變化本組患者手術前后不同時間點看近斜視度、看遠斜視度、看近-看遠斜視度差值比較差異均有統計學意義(P<0.05，表1)，其中看近斜視度術后1d，1、6mo之間差異均有統計學意義(P<0.05，圖1A)；看遠斜視度術后1d，1、6mo之間差異亦均有統計學意義(P<0.05，圖1B)；看近-看遠斜視度差值術前與術后1d，1、6mo之間差異均有統計學意義(P<0.05)，但術后各時間點之間差異均無統計學意義(P>0.05，圖1C)。

表1 手術前后斜視度的變化

圖1 手術前后斜視度變化趨勢 A：看近斜視度；B：看遠斜視度；C：看近-看遠斜視度差值。

2.2術后眼位矯正情況本組患者術后眼位矯正情況見表2。術后不同時間點看近眼位出現過矯、欠矯的概率差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1、6mo看遠眼位出現過矯的概率均顯著降低(P<0.05)，出現欠矯的概率則無顯著差異(P>0.05)，見表3。總體上，術后6mo，過矯1例(看遠過矯)，欠矯6例(其中1例看遠、看近均欠矯，其余5例看近欠矯)，正位22例，正位率76%。

表2 術后眼位矯正情況 例(%)

表3 術后眼位變化廣義估計方程分析結果

2.3術后雙眼視功能恢復情況術后6mo，本組患者Ⅰ、Ⅱ級視功能恢復比例均較術前提高，差異有統計學意義(均P<0.05)，遠立體視、近立體視恢復比例均較術前提高，但差異無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 手術前后雙眼視功能情況 例

2.4術后并發癥及處理術后6mo，1例患者看近斜視度-15PD，看遠斜視度-20PD，行二次斜視矯正術，術后眼位正位；另1例過矯患者看近斜視度+3PD，看遠斜視度+6PD，予配戴三棱鏡治療；其余5例看近欠矯患者，-10PD<看近斜視度<-15PD，處理上以視功能訓練為主，未行手術干預。所有患者術后均未出現A-V綜合征、眼球運動受限、限制性斜視、垂直斜視、旋轉復視等并發癥，部分患者術后出現短暫水平復視，均在術后2～3wk內消失。

3討論

IXT是常見的外斜視類型。在IXT的三種分型里，CI-IXT因其看近、看遠斜視度相差大，手術需要同時兼顧矯正看近、看遠斜視度，手術難度大，是目前研究的熱點和難點。在CI-IXT的治療中，單眼或雙眼常規或傾斜內直肌縮短、單眼外直肌后徙聯合常規或傾斜內直肌縮短的應用報道較多[2-3]，而S-BLR的應用報道較少，本研究通過觀察29例行S-BLR治療的CI-IXT患者，探討該術式的療效。

Peng等[4]研究發現外展神經進入外直肌后分為上、下支分別支配外直肌上、下部，第一眼位外直肌上、下肌纖維長度相等，約40mm，而看近閱讀眼位時上部肌纖維拉長至41.5mm，下部肌纖維長度減小到37.1mm，這就意味著看近閱讀眼位時，下部肌纖維縮短，下部肌纖維張力強于上部肌纖維張力，通過傾斜后徙外直肌，人為使上下肌張力平衡，模擬第一眼位的肌肉平衡關系，以便更大程度減小看近、看遠外斜視度以及看近-看遠斜視度差值。近年來，S-BLR在CI-IXT治療中的應用報道逐漸增多。王嘉璐等[5]回顧性分析44例行S-BLR的CI-IXT患者，結果顯示，術后3mo，看近斜視度-5.1±5.5PD，看遠斜視度-1.0±4.9PD，改善看近-看遠斜視度差值8.0±3.3PD，正位率為82%，認為S-BLR是一種安全有效的術式。Ren等[6]研究納入34例CI-IXT患者，S-BLR術后隨訪6mo，結果顯示S-BLR能減少看近、看遠斜視度及看近-看遠斜視度差值，手術正位率70.6%，看近-看遠斜視度差值≤8PD者占比94.1%，是一種治療CI-IXT的安全、有效術式。Kwon等[7]對53例行S-BLR的CI-IXT患者隨訪1a以上，結果顯示，術后看近≤8PD者占比62.3%，看遠≤8PD者占比75.5%，看近-看遠斜視度差值≤8PD者占比81.1%，總體正位率58.5%，認為S-BLR是一種能減少CI-IXT患者看近、看遠斜視度及看近-看遠斜視度差值的有效術式。本研究納入患者術前看近斜視度-41.72±3.35PD，術后6mo減小為-5.97±4.85PD，術前看遠斜視度為-23.28±9.75PD，術后6mo減少為-2.66±4.78PD，術前看近-看遠斜視度差值為16.90±2.47PD，術后6mo減小為3.28±1.10PD，表明S-BLR治療CI-IXT既能減少看近、看遠斜視度，又能減少看近-看遠斜視度差值，療效明顯。從術后斜視度變化趨勢來看，術后看近、看遠斜視度呈逐漸回退(均P<0.05)，但術后看近-看遠斜視度差值變化無統計學意義(P>0.05)，表明術后看近、看遠斜視度呈現相對同步回退，兩者間差值保持相對穩定狀態。李月平等[8]主張設計手術時遠近兼顧，重點關注遮蓋后測量的斜視度，術后近期眼位宜正位到過矯+10PD，這種反應性過矯有利于遠期正位，術后2～3wk可以自愈。Ha等[9]對106例外斜視術后患者進行了回顧性分析，根據術后1d的眼位情況分為過矯組(過矯≥+2PD，20例)、正位組(+1PD～-4PD，82例)和欠矯組(欠矯≥-5PD，4例)，術后隨訪1～3a，三組的正位率分別為95%、76.8%、25%，認為術后1d輕度過矯有利于提高遠期正位率。本研究術后1d看遠眼位過矯率高，占62%，但隨著時間延長，過矯眼位逐漸回退，術后6mo看遠正位率達93%，術后1d看近眼位正位率86%，隨著時間延長，看近眼位亦逐漸回退，術后6mo看近正位率減小為79%，整體上，看近、看遠斜視度均逐漸回退，提示S-BLR后近期眼位輕度反應性過矯有利于遠期正位，與李月平等[8]和Ha等[9]研究結論基本一致，本研究結合術后看近、看遠斜視度及看近-看遠斜視度差值界定術后6mo正位22例，正位率76%，與Ren等[6]報道的正位率相近。

斜視矯正手術的理想目標是恢復雙眼視功能，這也是評價手術效果的一項重要指標，斜視術后雙眼視功能恢復與否、恢復的程度與發病年齡、眼位控制力、術前雙眼視功能破壞程度、斜視類型、術后眼位等有關，建立良好的雙眼視功能有利于減少術后外斜視復發，同時也有利于提升患者的生活質量和工作質量。本研究顯示術后6mo Ⅰ級視功能、Ⅱ級視功能改善明顯，較術前差異有統計學意義(均P<0.05)，遠立體視陽性率、近立體視正常比例較術前均有提升，但差異無統計學意義(均P>0.05)，與王丹等[3]研究結論相一致，考慮為CI-IXT患者看近、看遠斜視度相差大，對雙眼視功能破壞明顯，對術后雙眼視功能的恢復也會產生影響。陳靜等[10]通過融合訓練加強雙眼輻輳融合力，增強集合中樞作用，有利于共同性外斜視術后立體視功能恢復。李以跑等[11]對40例IXT術后小角度外斜視患者進行前瞻性研究，治療組采用每周2～3次視功能訓練，認為視功能訓練可以有效提高IXT術后小度數殘余性外斜視患者的日常眼位控制力，加強集合功能，改善立體視，開展視功能訓練對于此類患者有積極意義。本研究中5例看近斜視度欠矯患者，-10PD<看近斜視度<-15PD，未達行水平斜視矯正術的起始斜視量[8]，處理上以視功能訓練為主，術后觀察隨訪6mo，眼位控制穩定。

Farid等[12]報道22例接受S-BLR治療的 CI-IXT患者，術后隨訪1a，其中3例(13.6%)出現V征，1例(4.5%)出現A征，在其他相關研究[5-7]未見類似報道。本研究納入患者29例，術后均未出現A-V綜合征、眼球運動受限、限制性斜視、垂直斜視、旋轉復視等并發癥，部分患者術后出現短暫水平復視，均在術后2～3wk內消失，無其他不良反應。在行S-BLR時，需關注以下問題：(1)外直肌水平后徙，避免上下移位造成A-V綜合征的出現；(2)傾斜量不宜過大過小，傾斜量過小，減小看近-看遠斜視度差值的作用有限，傾斜量過大不排除出現A-V綜合征的可能；(3)后徙之后的外直肌寬度與后徙之前保持不變；(4)外直肌后徙縫在淺層鞏膜固定，當遇到后徙量較大暴露困難時，可在縫合淺層鞏膜后少量懸吊后徙，這樣可以減少外直肌上下移位的可能。

綜上所述，S-BLR治療CI-ITX能減少看近、看遠斜視度及看近-看遠斜視度差值，是一種安全有效的治療CI-IXT的手術方式。但本研究樣本量小、隨訪周期短，仍需多中心、大樣本、長期隨訪的研究數據證實該術式的安全性及遠期療效。