杞菊地黃湯聯合玻璃酸鈉滴眼液治療白內障術后干眼的療效

趙 敏，田 霞，肖西立，吳曉艷

0引言

干眼是各種原因導致淚液的質或量或流體動力學異常，影響淚膜穩定性和(或)損傷眼表，從而產生眼部不適癥狀及視功能障礙的臨床常見眼表疾病，病因復雜，內分泌失調、眼部外傷、眼科感染、自身免疫性疾病等均可導致干眼的發生[1-2]。白內障患者術后常并發干眼，眼部相關癥狀明顯，嚴重影響患者生活質量[3]。但目前西醫尚無干眼的根治方法，主要通過補充人工淚液或防止淚液流失緩解患者癥狀。而中醫在干眼治療方面歷史悠久，經驗較為豐富，臨床研究顯示，中西醫結合方案在各種病因的干眼治療中均可獲得良好療效[4-6]。基于此，本研究采用杞菊地黃湯聯合玻璃酸鈉滴眼液的中西醫聯合方案治療白內障術后干眼，獲得滿意療效，報道如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2018-01/2020-01于我院就診的白內障術后干眼患者。診斷標準：(1)西醫：參考《干眼臨床診療專家共識》[7]中干眼診斷標準：1)患者存在眼睛干澀、異物感、燒灼感、疲勞感等癥狀之一和淚膜破裂時間(break-up time，BUT)≤5s或淚液分泌試驗(Schirmer I test，SⅠt)(無表面麻醉)≤5mm/5min；2)患者存在眼睛干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感等癥狀之一和BUT 5～10s或SⅠt(無表面麻醉)≤10mm/5min，同時角膜熒光素染色(fluorescent test，FL)呈陽性；(2)中醫：參考《中醫病癥診斷療效標準》[8]、《中醫眼科學》[9]中的診斷標準，中醫辨證為肝腎陰虛證，存在眼部干澀不適、瞬目頻頻、白睛隱紅、頭暈耳鳴等主癥及畏光、視物不清、口干少津等次癥，舌質紅，苔白，脈細。納入標準：因年齡相關性白內障雙眼依次行手術治療，雙眼手術間隔7～9d；術前無干眼；白內障術后1～4wk內首次出現干眼就診且為雙眼干眼；符合干眼中西醫診斷標準；輕、中度干眼，輕度即主觀癥狀輕度，無角結膜熒光素染色；中度即主觀癥狀中重度，有角膜炎熒光素染色，經治療體征可消失；入組前6mo內未接受其他治療；對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。排除標準：白內障手術失敗或術后存在嚴重并發癥；合并存在原發性結膜、虹膜病變、沙眼等其他眼部疾病；就診時角膜仍處于水腫期；合并甲狀腺疾病、糖尿病等全身代謝性疾病；存在自身免疫性疾病、全身結締組織疾病；依從性較差，無法配合研究進行治療與隨訪；有精神疾病史或存在認知障礙；對研究用藥過敏。研究共納入120例患者，患者經隨機數字表法進行簡單隨機化分組，分為對照組與觀察組各60例。患者均已簽署知情同意書，研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者白內障術后均常規應用妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/天，并逐周遞減1次，常規對患者進行健康宣教，指導改善患者飲食與工作生活環境，常規熱敷、清潔眼瞼等。對照組患者單純應用玻璃酸鈉滴眼液滴眼治療，每天早8點開始滴眼，間隔4h滴眼1次，每次1～2滴，每天共滴眼4次。觀察組患者在玻璃酸鈉滴眼液滴眼治療基礎上聯合應用杞菊地黃湯治療，組方：熟地30g，山茱萸、山藥各15g，菊花、枸杞子各12g，茯苓、澤瀉、牡丹皮各10g。方藥隨證加減，白睛隱紅加赤芍、桑白皮各10g，口干少津加五味子、沙參、麥冬各10g，眼酸脹感甚加白芍10g、柴胡6g。中藥材均水煎取汁，每日1劑，分早晚兩次溫服，每次150mL。患者均治療1mo，治療1mo后均回院復查。

1.2.2觀察指標(1)臨床療效：治療1mo后，根據患者雙眼眼部癥狀改善情況及BUT、SⅠt、FL檢查情況參考《中醫病癥診斷療效標準》[8]中的療效標準評價療效：治愈：患者眼部不適癥狀消失，BUT>10s，SⅠt>10mm/5min，FL陰性；好轉：患者眼部不適癥狀緩解，BUT、SⅠt檢測結果較治療前均改善，BUT 5～10s，SⅠt 5～10mm/5min，FL少量點狀染色；無效：患者眼部不適癥狀未得到緩解，BUT、SⅠt、FL檢查均未改善；總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。(2)中醫證候積分：治療前及治療1mo后，參照《中醫病癥診斷療效標準》[8]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中干眼相關內容，評價患者眼干澀、異物感、畏光、視物不清4個中醫證候，根據癥狀評分，干澀(0分：無干澀；1分：偶爾干澀；2分：經常干澀不爽；3分：持續干澀難忍)，異物感(0分：無異物感；1分：偶有細小石粒入目的異物感；2分：有時有異物感，常欲眨眼；3分：總有異物感，瞬目頻繁，欲揉眼)，畏光(0分：無畏光；1分：畏光欲瞇眼；2分：畏光瞇眼；3分：畏光不敢睜眼)，視物不清(0分：視物正常；1分：偶有視物不清；2分：時常出現視物不清；3分：持續出現視物不清)。(3)BUT、SⅠt、FL：治療前及治療1mo后，均檢查患者BUT、SⅠt、FL。1)BUT檢查以2%熒光素鈉點至結膜囊，經裂隙燈觀察末次眨眼睜眼后自黑斑淚膜破損時的時長，取3次檢測平均值；2)SⅠt檢查時將濾紙條一端折疊后置于患者患眼下瞼，5min后取下記錄濾紙條濕潤長度；3)FL檢查以1%熒光素鈉滴入穹窿結膜，經裂隙燈觀察角膜染色情況，角膜分為4象限對染色計分，無、輕、中、重計0～3分。(4)生活質量：患者治療結束后均通過電話、回院復查等形式隨訪至第3mo，采用美國國家眼科研究所視覺相關生命質量量表[11](NEI-VFQ-25)評價患者治療前及隨訪3mo的生活質量，NEI-VFQ-25包括整體健康、總體視力、眼球疼痛感、近視力活動等12個維度，對應一般健康狀況、活動障礙、視力障礙3個部分，共25個條目，各條目5級評分，各部分條目相加計算總分后轉換為百分制，分數越高生活質量越好。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、白內障病程、術后發生干眼時間及干眼程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者臨床療效比較經治療，觀察組患者治療總有效率為93%，高于對照組的75%，差異有統計學意義(χ2=7.566，P=0.006,表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較 例

2.3兩組患者治療前后中醫證候積分比較治療前，兩組患者眼干澀、異物感、畏光、視物不清的中醫證候積分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者各項中醫證候積分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.4兩組患者治療前后BUT、SⅠt、FL水平比較治療前，兩組患者BUT、SⅠt、FL水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者BUT時間長于對照組，SⅠt水平高于對照組，FL評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者治療前后BUT、SⅠt、FL水平比較

2.5兩組患者治療前后的生活質量水平比較治療前，兩組患者NEI-VFQ-25量表一般健康狀況、活動障礙、視力障礙部分的評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者NEI-VFQ-25量表各部分評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前及隨訪3mo的生活質量水平比較 分)

3討論

調查數據顯示，我國干眼的患病率高達18.7%，其中，手術創傷是導致干眼發生的重要原因之一，術中應用麻醉藥物會使淚膜穩定性下降及角膜上皮點狀剝脫，手術創傷及炎癥影響淚膜黏液層的黏附功能，均會導致術后干眼的發生[12-13]。干眼患者存在明顯的眼睛干澀、刺痛、燒灼感、畏光等不適癥狀，直接影響患者日常用眼，使患者生活質量不斷降低。目前西醫尚無干眼根治方法，主要應用補充人工淚液、減少淚液蒸發等治療手段，其中以人工淚液玻璃酸鈉滴眼液是目前臨床西醫治療干眼的最常用方法，具有高度保水性、可塑性、黏彈性、生物相容性、無抗原性等特性的玻璃酸鈉能夠潤滑眼表，阻止并減緩淚液丟失，緩解患者眼部不適癥狀，但療效有限，長期用藥還會產生依賴[14-15]。

而中醫綜合治療干眼則具有獨特優勢。中醫學中并無干眼這一病名，但根據患者癥狀可對應納入中醫“神水將枯”“白澀癥”“干眼昏花癥”等疾病范疇，且中醫辨證多為肝腎陰虛證。中醫認為，眼的發育構成受五臟六腑精氣作用，臟腑功能失調不能化生精氣濡養目珠則發病，其中肝開竅于目，主藏血，目受血而能視物，化液為淚，潤澤目珠；腎主水，主藏精，可輸布津液潤養目珠，且肝腎同源，精血同生；肝腎陰虛則精血不足，陰血虧損，目珠失養；或虛火上炎，郁火蒸灼，陰虛燥熱，灼津耗液，津液虧虛，淚液化生乏源，目竅失養，誘發疾病[16-17]。白內障患者手術后目損，外邪可乘襲侵及脈絡，脈絡受損，氣血陰液運行不暢，致瘀熱滯留，津液不布，無法潤養目珠，易生干眼。根據白內障術后干眼的病因病機，中醫認為應以補益肝腎、滋陰生津之法治療，重在滋腎養肝、清熱明目。

綜上所述，白內障術后干眼的患者可聯合應用杞菊地黃湯、玻璃酸鈉滴眼液治療，標本兼治，在有效緩解癥狀的同時促進淚膜功能的恢復，提高療效，改善生活質量。

6余利忠, 張廣鵬, 馮濤, 等. 針刺與西藥治療慢性前列腺炎療效比較的meta分析. 中國老年學雜志 2017;37(6):1471-1473

7中華醫學會眼科學分會角膜病學組. 干眼臨床診療專家共識(2013年). 中華眼科雜志 2013;49(1):73-75