不同切削中心SMILE術后光學區偏心及視覺質量的比較

陳敬旺，凌 玲，柯慧敏，周文天

0引言

近年來，隨著屈光手術的發展，飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE)以其具有較高的有效性和安全性受到越來越多眼科醫師的青睞，然而SMILE手術中透鏡的定位是在瞬間完成的，因此定位準確與否可直接影響術后視覺效果。目前，臨床上SMILE手術應用的切削中心主要包括視軸角膜反光點(VACRP)、瞳孔中心(PC)、角膜頂點(CV)、角膜幾何中心等。視軸角膜反光點是光源在角膜前表面的光反射形成的虛像，即第一Purkinje像。有學者認為視軸角膜反光點是距離視軸與角膜交點最近的點，可以成為臨床上可靠的參考標記[1]。但由于手術醫師主視眼、顯微鏡立體視觀察角度及患眼注視點、術者、顯微系統是否共軸等因素的影響，也有學者懷疑其作為切削中心的準確性[2-3]。為了更客觀地確定視軸角膜反光點，Liu等[4-5]認為角膜頂點作為SMILE手術的切削中心是更好的參考選擇。角膜頂點是角膜前表面距離注視目標最近的點，在角膜地形圖上，CV是由距離Placido圖像中心最近的點定義的。角膜頂點的定位相當于用以同軸觀察的角膜光反射為中心的眼科成像設備替代手術醫師雙眼，更客觀和穩定，重復性更高[3]。目前SMILE手術切削中心關于角膜頂點與視軸角膜反光點之間差異的研究較少，故本研究通過比較SMILE手術中兩種不同切削中心對術后光學區偏心及視覺質量的影響，為切削中心的選擇提供參考依據。

1對象和方法

1.1對象前瞻性隨機對照研究。選取2020-05/06于南昌大學附屬眼科醫院接受SMILE手術的近視患者70例140眼，其中男38例76眼，女32例64眼，年齡18～35(平均23.48±4.38)歲。按隨機數字表法分為兩組，VACRP組34例68眼術中以視軸角膜反光點為切削中心，CV組36例72眼術中以角膜頂點為切削中心。納入標準：(1)年齡18～50歲，性別不限；(2)術前驗光球鏡度數≤-10.00D，柱鏡度數<-3.00D；(3)最近2a內屈光度穩定，每年屈光度變化≤0.5D；(4)術前檢查時配戴軟性角膜接觸鏡者停戴至少1wk，配戴硬性角膜接觸鏡者停戴至少1mo；(5)患者本人有摘鏡要求；(6)無任何眼部疾病史。排除標準：(1)患有其他眼科疾病或眼部有活動性感染病變；(2)有自身免疫性疾病及全身結締組織疾病；(3)有眼部外傷史或手術病史；(4)有其他全身疾病及精神疾病。本研究經醫院倫理委員會通過，術前所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者均進行術前檢查，包括裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、等效球鏡(MRSE)、非接觸眼壓(IOP)、驗光及眼底檢查、裂隙燈顯微鏡、中央角膜厚度(CCT)等，并應用Pentacam眼前節分析系統于暗室下測得角膜地形圖及角膜高階像差，其中角膜高階像差包括全角膜總高階像差(totHOA)、角膜球差(totZ40)、角膜垂直彗差(totZ3-1)和水平彗差(totZ31)等。

1.2.2手術方法所有手術均由一名熟練的屈光外科醫生使用VisuMax飛秒激光系統進行。患者取仰臥位，術眼予以常規消毒、麻醉。術者操作手柄調整手術床位置，使術眼對準接觸鏡，囑患者術眼注視正上方綠色指示燈，通過顯微鏡觀察患者視軸角膜反光點及瞳孔中心，將激光瞄準點與視軸角膜反光點(VACRP組，患者術中注視固定光點時，光源在角膜前表面反射而產生的虛像即切削中心[6])或角膜頂點[CV組，在Pentacam眼前節分析系統中根據角膜頂點測瞳孔中心，得出以角膜頂點(0，0)為原點的瞳孔中心(X，Y)，每眼測量3次取平均值，再以瞳孔中心為原點建立笛卡爾直角坐標系，得出角膜頂點相對于瞳孔中心的坐標(-X，-Y)，術中根據瞳孔中心位置推出角膜頂點位置即切削中心[5]]重合，確認對位滿意后，啟動負壓吸引固定眼球，然后按手術程序完成透鏡摘除。透鏡設計：角膜帽厚度120μm，帽的直徑7.0～7.5mm，透鏡直徑6.0～6.5mm，過渡區0.1mm，邊切口2mm。

1.2.3隨訪觀察術后隨訪3mo，觀察視力、屈光度及角膜高階相差，檢查方法同術前，同時根據Pentacam切向曲率差異圖測量切削中心相對于角膜頂點的距離即切削中心偏移量。

2結果

2.1一般資料術前兩組患者年齡、屈光度數、等效球鏡、裸眼視力、最佳矯正視力、角膜厚度、眼壓、瞳孔偏移量、瞳孔直徑等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均順利完成手術，未觀察到明確的術后并發癥。

表1 術前一般資料

2.2術后視力和屈光度術后3mo，兩組患者UCVA、BCVA及MRSE比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表2)，但兩組患者UCVA(VACRP組：t=29.311，P<0.05；CV組：t=30.495，P<0.05)、BCVA(VACRP組：t=6.476，P<0.05；CV組：t=5.259，P<0.05)均較術前改善。

表2 兩組患者術后視力和屈光度的比較

2.3切削中心偏移量術后3mo，CV組患者切削中心偏移量(0.20±0.13mm)小于VACRP組(0.27±0.14mm)，兩組間比較差異有統計學意義(t=2.91，P<0.01)。Pearson相關性分析結果顯示，VACRP組患者切削中心偏移量與術前瞳孔偏移量具有相關性(r=0.425，P<0.001)，CV組患者切削中心偏移量與術前瞳孔偏移量無相關性(r=0.085，P=0.477)。兩組患者切削中心偏移量在鼻上象限分布最多，顳下象限分布最少，見圖1。

圖1 術后3mo 兩組患者切削中心偏移量分布情況 A：VACRP組；B：CV組。角膜頂點為原點，T為顳側，N為鼻側，上側為Y軸正值，下側為Y軸負值。

2.4角膜高階像差術前，兩組患者totHOA、totZ40、totZ3-1比較差異無統計學意義(t=-0.304、-0.605、-1.191，P=0.761、0.546、0.236)，totZ31比較差異有統計學意義(t=-2.560，P=0.012)。術后3mo，兩組患者totHOA、totZ40、totZ3-1均較術前增加，VACRP組totZ31較術前稍減少，差異均有統計學意義(P<0.01)，CV組患者totZ31與術前比較差異無統計學意義(P=0.145)，且CV組患者totHOA、totZ40、totZ3-1、totZ31均低于VACRP組，差異均有統計學意義(t=2.65、2.77、-2.22、-3.56，P=0.009、0.006、0.028、0.001)，見表3。

表3 兩組患者手術前后角膜高階像差比較

2.5術后切削中心偏移量與角膜高階像差的相關性術后3mo，VACRP組患者totHOA、總高階像差變化量(ΔtotHOA)、totZ40、totZ3-1與切削中心偏移量具有相關性(r=0.470、0.486、0.254、-0.366，P<0.001、=0.001、0.037、0.002)，totZ31與切削中心偏移量無相關性(r<0.001，P=0.998)，見圖2；CV組患者totZ31與切削中心偏移量具有相關性(r=-0.352、P=0.002)，totHOA、ΔtotHOA、totZ40、totZ3-1與切削中心偏移量無相關性(r=0.112、0.147、-0.077、-0.153，P=0.350、0.218、0.519、0.200)。

3討論

SMILE手術近年來在臨床上得到越來越廣泛的推廣。偏中心切削是影響SMILE術后視力及視覺質量的重要原圖2兩組患者術后切削中心偏心量與角膜總高階像差變化量散點圖。

因，最理想的切削中心認為是視軸與角膜的交點，然而現實中很難準確定位該點[3，7]。以往有學者認為瞳孔中心以其容易被眼球跟蹤系統定位，可以提供較小的光學治療區且能夠改善視網膜成像質量成為較準確的切削中心[8-10]。然而瞳孔中心并不穩定，其會隨著瞳孔大小的變化而移位，近視眼在中視和明視條件下，瞳孔中心到角膜頂點的距離分別為0.27±0.14(0.02～0.70)、0.24±0.12(0.06～0.65)mm，而這種變化不易被程序識別和計算，且對于大Kappa角的患者，以瞳孔中心為切削中心，術后可能會增加視覺質量下降的風險[7，11]。因此有學者認為相比于以瞳孔中心為切削中心，以角膜頂點為中心可以獲得更好的手術效果[5，12-13]。切削中心離角膜頂點越近，術后屈光效果會越好。當切削中心距離角膜頂點大于0.3mm時，術后屈光效果會顯著降低，將會有更多的角膜散光、角膜像差[5，14]，而這一結論也與本研究結論基本一致，本研究中VACRP組患者切削中心偏移量與術后角膜像差變化量呈正相關。另有研究認為視軸角膜反光點是最接近視軸的解剖位點[1，15]。但也有學者發現視軸角膜反光點易受到術者主視眼及顯微鏡立體角度等因素影響，其準確性值得懷疑[2-3]。

本研究中術后切削中心是通過角膜切向曲率差異圖確定的，有研究表明使用角膜切向曲率差異圖的中心分析避免了與角膜前表面修改相關的錯位和非居中參考[16]。本研究中CV組和VACRP組術后UCVA、BCVA和等效球鏡結果相近，表明兩組均安全有效地矯正了近視。然而，兩組術后切削中心偏移量和角膜高階像差卻存在著統計學差異，其中CV組切削中心偏移量為0.20±0.13mm，這與Chan等[14]研究中SMILE平均偏心量0.21±0.11mm大致相同。而VACRP組術后切削中心偏移量為0.27±0.14mm，大于CV組，說明以角膜頂點為切削中心更為可靠。角膜頂點切削中心偏移量較視軸角膜反光點偏小的原因可能與術中眼球旋轉及瞳孔直徑變化有關。角膜頂點的定位是患者坐位時通過Pentacam檢測的，而視軸角膜反光點是患者術中臥位時定位的。患者由坐位到臥位眼球會發生一定旋轉，既往研究表明SMILE手術患者臥位時術中眼球旋轉平均旋轉度為2.82°±1.44°(0°～10°)[17-19]。此外，本研究納入患者術前瞳孔直徑為3.25±0.55mm，術中瞳孔直徑為2.80±0.43mm，兩者之間比較差異有統計學意義(t=-8.39，P<0.001)。Mabed等[11]和Camellin等[20]研究認為瞳孔中心的空間位移隨瞳孔的擴大呈時間方向的移動。因此我們推測CV組切削偏移量小于VACRP組可能是與正常生活中人眼的狀態和Pentacam檢測時較接近有關。本研究中兩組患者術后3mo totHOA、totZ40、totZ3-1均較術前增加，VACRP組totZ31較術前稍減少，而CV組術后3mo totHOA、totZ40、totZ3-1、totZ31均低于VACRP組，差異均有統計學意義(P<0.05)，且VACRP組術后totHOA、ΔtotHOA、totZ40、totZ3-1與切削中心偏移量具有相關性。Yu等[21]發現垂直偏心與角膜垂直彗差、球差、角膜總像差相關。以往也有研究表明SMILE偏心距離和術后角膜總高階像差、總彗差存在顯著相關性[14，22]。因此我們認為VACRP組角膜高階像差較CV組偏大的原因可能與切削中心偏移量稍大有關。

綜上所述，SMILE手術以視軸角膜反光點和角膜頂點為切削中心均可恢復滿意的裸眼視力及同等的屈光度數，而以角膜頂點為切削中心可以減少術后偏心量、角膜高階像差，獲得更好的視覺質量。但還需增加其他觀察指標(如對比敏感度等)對視覺質量進行評估，遠期效果也待進一步研究。