預見性護理干預在ICU腦卒中患者床旁盲插螺旋型鼻腸管中的應用

楊新華，高 燕，亓 田

(山東國欣頤養集團新汶中心醫院 山東泰安271000)

腦卒中作為一種腦血管疾病，好發于中老年人，臨床以運動功能、感覺及意識障礙為主，導致患者發生吞咽困難，但胃腸道消化、吸收功能多正常[1]。有研究發現，吞咽功能障礙會使患者發生并發癥，如營養不良、誤吸，而給予合理有效的腸內營養支持，能夠避免出現繼發性腦細胞水腫，使腦組織損傷減輕，使營養不良、嘔吐誤吸及反流呃逆等并發癥的發生風險降低，對改善患者預后有著極其重要的意義。在ICU腦卒中患者的臨床護理中，鼻胃管置入術是常用的一種方法，但易出現誤吸和反流。而螺旋型鼻腸管盲插技術不僅能滿足機體營養需求，預防營養不良，還能使誤吸和反流減少。但此項操作技術具有較大的難度，對護理要求較高。因此，本文針對床旁盲插螺旋型鼻腸管ICU腦卒中患者存在的問題，在常規護理基礎上采用預見性護理干預，并對其臨床應用價值進行探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月1日～2020年6月1日收治的230例腦卒中患者為研究對象。納入標準：①具有完善的臨床資料者；②患者及家屬知情，且簽署同意書；③無插管禁忌證者。排除標準：①患者和家屬對此研究存在抵觸心理；②存在插管禁忌證者；③中途因其他原因無法完成治療者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各115例。對照組男65例、女50例，年齡48～86(66.5±10.7)歲；疾病類型：缺血性腦卒中70例，出血性腦卒中45例。觀察組男63例、女52例，年齡49～87(66.7±10.8)歲，疾病類型：缺血性腦卒中72例，出血性腦卒中43例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 插管方法 所有患者均行床旁盲插螺旋型鼻腸管，即選擇CH10復爾凱螺旋型鼻腸管，操作如下：對患者情況進行全面評估，并加強與患者的交流和溝通；置管前6 h，囑患者保持禁食狀態；運用10 mg甲氧氯普胺對患者進行肌內注射；置管方法同普通胃管。同時，插管方法有兩種：①被動等待過幽門法。即不將導絲撤出，直接置管，然后將注射器與鼻腸管近端相連，朝胃腔進行推注，并用左手一邊緩慢推注溫水，一邊用右手在距離鼻孔5～8 cm處輕柔送管。②主動置管過幽門法。即撤出導絲約25 cm再置管，最后將導絲撤出，并進行服用藥物或注水操作。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組 實施常規護理干預措施，包括密切監測患者的病情變化、妥善固定導管、給予患者用藥護理和基礎護理等。

1.2.2.2 觀察組 在常規護理基礎上針對患者易出現的問題實施預見性護理措施。護理人員以臨床護理經驗作為基本依據，再與患者的病情和家屬需求相結合，對ICU腦卒中留置鼻胃腸管患者護理中存在的問題進行總結，包括以下幾點：置鼻腸管難度大，一次性成功率不高；留置鼻腸管過程中，患者容易發生非計劃性拔管及管路意外脫出等情況；患者發生并發癥如誤吸、嘔吐、反流呃逆的風險較高。將以上問題作為基本依據，經查閱相關文獻，并與臨床經驗相結合，制訂預見性護理干預措施。①預見性基礎護理：評估患者基礎生命體征，了解有無腸道感染，運用引流管標識貼注明管路名稱及置管日期，按時準確記錄患者的24 h出入量，及時觀察患者的口渴情況、皮膚黏膜顏色及彈性變化、尿量情況。②改進體位：受胃的解剖部位和形態的影響，與右側臥位相比，左側臥位操作簡單，且成功率較高。取左側臥位時，護士站于患者左側實施操作，右手將無菌手套戴好，持胃管前端站在前面，左手持油紗布將胃管托住后置管，操作方便，且省時省力。同時，置管成功后，將導絲拔出時，動作緩慢、輕柔、勻速，避免導絲拔出時一起帶出鼻腸管。③鼻腸管妥善固定：若患者出現譫妄或躁動，可以給予適當的鎮靜和約束，避免出現非計劃性拔管和鼻腸管意外脫出。采用約束帶和防護手套，嚴格按照醫囑要求，持續泵入鎮靜藥物。需要注意的是，在進行喂養時，要堅持由少到多的基本原則，根據患者的耐受情況，逐漸使喂養間隔時間延長，使喂養量增加，并且要控制好喂養溫度，一般為38～40 ℃，在輸入前后用溫開水對管道進行沖洗，并且鼻飼時抬高床頭30°或半坐臥位，預防食物反流。④并發癥預防及護理：a.口腔護理。大多數患者經口呼吸，使其口腔和舌干燥。對患者進行口腔護理和霧化吸入，2次/d，使口腔保持濕潤，對口腔黏膜變化進行觀察，一旦發現真菌感染或潰瘍，則給予4%碳酸氫鈉溶液或0.5%甲硝唑溶液漱口，并用冷開水擦拭鼻腔，2次/d，必要時可以運用復方薄荷滴鼻液滴鼻。b.預防感染。腸內營養液現用現配，通常開瓶后存放時間<24 h，注藥和管飼前后，都要對管路進行嚴格沖洗，且每24 h對空腸泵管、輸注器及管飼器更換1次。c.吸入性肺炎。協助患者保持半坐臥位或坐位，定期檢查有無胃潴留，及時對呼吸道分泌物進行清理，一旦發現異常，立刻停止輸注，對胃內容物進行抽吸，指導患者正確咳嗽，并嚴格按照醫囑要求給予抗生素治療。d.胃腸道反應。空腸鼻飼以腸鳴音亢進、惡心、腹痛及腹脹等癥狀為主要表現，嚴重情況下，還會出現腹瀉、嘔吐，其發生與低蛋白血癥、小腸對脂肪不耐受及輸注速度等有關。在開始24 h內，要對患者的胃腸道反應進行密切觀察，一旦發現異常，及時對癥處理。

1.3 觀察指標 ①并發癥：包括嘔吐誤吸、反流呃逆及意外脫管。②置管一次性成功率。③分別于干預前后檢測兩組營養指標，包括血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)及上臂肌圍(AMC)。④護理滿意度：采用科室自行制定的護理滿意度調查問卷對患者的護理滿意度情況進行評估，分為滿意、基本滿意、不滿意3個等級。護理滿意度(%)=(滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組置管一次性成功率比較 觀察組一次性成功102例，13例失敗，一次性成功率為88.70%；對照組一次性成功74例，41例失敗，一次性成功率為64.35%。兩組置管一次性成功率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組干預前后營養指標比較 見表1。

表1 兩組干預前后營養指標比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較

2.4 兩組護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較

3 討論

近年來，隨著經濟的發展和人們生活水平的提高，人口老齡化進程不斷加劇，再加上生活方式和飲食習慣發生改變，我

國腦卒中患者的發生率呈明顯上升趨勢，不僅危害患者健康，在一定程度上還增加了家庭和社會的負擔。在ICU腦卒中患者中，吞咽功能障礙是較常見的一種并發癥，具有較高的發生率，通常為30%～65%，容易出現誤吸，且食管反流發生率較高[2]。有研究發現，ICU腦卒中患者誤吸反流容易出現諸多并發癥，尤其是吸入性肺炎，也是導致腦卒中相關性肺炎的重要因素之一，嚴重情況下，還會危及患者的生命安全，所以預防腦卒中相關性肺炎尤為重要[3]。

目前，臨床常見的置管方法包括床旁盲插法置管、B超引導下置管、內窺鏡置管及X光透視置管等，不同方法各存在一定的優缺點[4]。近年來，床旁盲插被廣泛運用于臨床，分為被動等待過幽門方法、主動置管過幽門方法兩種，前者雖然具有較高的置管成功率，但實施腸內營養的時間較長，ICU患者因胃腸功能障礙，鼻腸管不容易自行通過幽門進入十二指腸，無法獲得較好的腸內營養效果[5]。而復凱螺旋型鼻腸管作為螺旋型的一種管道，能夠在空腸對其進行固定，發揮錨定效果，可以使自發性移位減少，并且幽門置管后，可以降低腸內營養液的反流發生率。預見性護理是指患者癥狀未顯現前預測可能出現問題的護理，以及預見某種癥狀并能針對性采取有效的護理措施[6]。采用常規護理措施留置胃腸管時，胃管經過咽部會刺激喉上神經，出現嘔吐、惡心等癥狀，降低置管成功率[7]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，說明在預見性護理中，可以根據患者的實際情況，給予適當的干預措施，有效預防并發癥。預見性護理干預能提高胃腸管一次性置管成功率，降低非計劃性拔管和意外脫管的發生風險，從而確保治療效果[8]。此外，本研究結果顯示，觀察組護理滿意度、營養指標均高于對照組(P<0.05)，提示預見性護理能改善患者的營養狀態，提高患者臨床護理滿意度，促進護患關系的有效改善。

綜上所述，對床旁盲插螺旋型鼻腸管ICU腦卒中患者應用預見性護理干預，一方面能使患者的營養狀態得到改善；另一方面還能提高置管成功率和患者護理滿意度，降低并發癥發生率，具有一定的推廣應用價值。