多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防方案的構(gòu)建與應(yīng)用

周麗瓊，易艷芝，黎佩珊，王瑞香，何珊珊，陳秋梨

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東深圳518000)

住院患者跌倒是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的患者安全不良事件之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約40%在醫(yī)院發(fā)生的不良事件是由跌倒造成的[1]。患者跌倒可造成擦挫傷、肢體骨折、臟器出血甚至死亡等嚴(yán)重傷害后果，可延長患者住院周期，增加痛苦，提高住院成本，且易激發(fā)醫(yī)患矛盾，嚴(yán)重影響臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2-3]。內(nèi)科住院患者多為老年人，其基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體功能衰弱與適應(yīng)能力較差等特殊條件，是發(fā)生跌倒的高危人群，跌倒所致功能受限、身體殘疾和獨(dú)立性喪失等不良后果嚴(yán)重影響其生活及生命質(zhì)量[4-5]。2019年1月，由我院跌倒小組發(fā)起“降低內(nèi)科住院患者跌倒發(fā)生率”質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，通過與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，并圍繞影響跌倒質(zhì)量管理的重要因素，制訂了多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防方案。本研究通過對方案實(shí)施前后跌倒數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較,確定多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防方案在跌倒安全管理中的應(yīng)用效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 依托我院不良事件上報(bào)系統(tǒng)，選取2019年1月1日～2020年3月31日在我院內(nèi)科住院的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)科病區(qū)住院患者；②年齡≥18歲者；③同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住內(nèi)科病區(qū)其他科患者，如骨科、婦科等；②非院內(nèi)發(fā)生跌倒，如居家跌倒。因2019年6月1日～9月1日為多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防方案逐步全面實(shí)施期，為避免數(shù)據(jù)信息偏倚，故本時(shí)間段患者資料不納入對比。將2019年1月1日～9月30日收治的患者作為對照組，其總床日數(shù)為63543例,其中男38125例、女25418例，年齡19～90(45.3±12.1)歲。2019年10月1日～2020年3月31日收治的患者作為實(shí)驗(yàn)組，其總床日數(shù)為53466例,其中男29940例、女23526例,年齡19～93(47.3±13.6)歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)跌倒預(yù)防措施，住院患者入院后2 h內(nèi)啟用《STRATIFY跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單》[6]評估，總分為5分，≥1分即為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，0分為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)患者。對跌倒低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行基礎(chǔ)的跌倒預(yù)防教育：保持病區(qū)地面干燥；衣服、鞋子尺碼合適；病室光線明亮；病床處于最低位；常用的物品放置在患者能拿到的地方；呼叫器放在患者可觸及之處；指導(dǎo)患者及陪護(hù)使用衛(wèi)生間緊急呼叫器；向患者及陪護(hù)進(jìn)行跌倒健康教育。高風(fēng)險(xiǎn)患者須佩戴綠色腕帶扣，在基礎(chǔ)跌倒預(yù)防教育基礎(chǔ)上，須進(jìn)行陽性條目措施教育。針對躁動不安的高風(fēng)險(xiǎn)患者，須專人守候，安置于靠近護(hù)士站的病室，做好跌倒安全教育，必要時(shí)給予適當(dāng)約束；針對視力障礙的患者，鼓勵其佩戴眼鏡，將眼鏡放置于患者伸手可及之處，失明患者須專人陪護(hù)；針對頻繁如廁的患者，提供并訓(xùn)練其使用尿壺、便盆或床旁坐便器，尿壺、便盆或床旁坐便器在伸手可及之處，協(xié)助患者大小便，必要時(shí)留陪人；針對活動無耐力的患者，指導(dǎo)并協(xié)助患者做康復(fù)鍛煉，提供必要的行走輔助用具，指導(dǎo)緩慢移動，并提供必要的協(xié)助，指導(dǎo)其穿防滑鞋，必要時(shí)考慮使用保護(hù)用具。跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者須床旁交接班，交接跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子及評估預(yù)防跌倒措施是否到位。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)跌倒預(yù)防措施基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防方案。

1.2.2.1 成立以護(hù)士為主導(dǎo)的內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防多學(xué)科合作小組 見表1。

表1 內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防多學(xué)科合作小組人員構(gòu)成與職責(zé)(n=22)

1.2.2.2 回顧分析內(nèi)科住院患者跌倒案例，確定改善重點(diǎn) 回顧分析我院2018年度內(nèi)科病區(qū)63例跌倒案例，結(jié)果顯示：從跌倒發(fā)生季節(jié)上看，以第1、3季度高發(fā)，且1、3季度均超過香港醫(yī)管局benchhmark(0.5‰)(見表2)；從跌倒傷害后果看，依據(jù)美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫跌倒傷害分級[7](0級，跌倒未造成任何傷害；1級，輕傷，需要傷口換藥、冰敷、清潔傷口、抬高患肢，局部用藥，包括擦傷、挫傷、輕度撕傷；2級，中度損傷，傷口需要縫合，骨關(guān)節(jié)部位需要應(yīng)用夾板固定牽拉；3級，重度損傷，需要手術(shù)、牽引治療、需要咨詢神經(jīng)科醫(yī)生或內(nèi)部損傷或凝血障礙患者因?yàn)榈挂邮苎褐破返妮斪ⅲ?級，死亡，指由于跌倒帶來的并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡),跌倒傷害≥2級5例，其中1例股骨頸骨折，1例鼻骨骨折，下唇傷口形成，須清創(chuàng)縫合，1例額部傷口形成，須清創(chuàng)縫合，2例頭皮下血腫形成(見表2)；從跌倒因子看，根據(jù)我國三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[8][住院患者跌倒因子歸結(jié)成5類，即患者健康狀況；因治療、藥物和(或)麻醉反應(yīng)；環(huán)境中危險(xiǎn)因子；設(shè)備器材；其他]，因患者健康狀況導(dǎo)致的跌倒占37%，因治療、藥物和(或)麻醉反應(yīng)、環(huán)境中危險(xiǎn)因子及設(shè)備器材導(dǎo)致的跌倒占49%，其他因素導(dǎo)致的跌倒占14%(見表3)。患者健康狀況及其他跌倒因子多有不確定性，故在這里將其統(tǒng)稱為難可控跌倒因子，而因治療、藥物和(或)麻醉反應(yīng)、環(huán)境中危險(xiǎn)因子與設(shè)備器材發(fā)生的跌倒因子則統(tǒng)稱為易可控跌倒因子。對調(diào)查數(shù)據(jù)，多學(xué)科成員進(jìn)一步根因分析，最終確定“跌倒傷害后果嚴(yán)重”和“易可控跌倒因子占比過高”為改善重點(diǎn)。

表2 2018年度內(nèi)科住院患者跌倒數(shù)據(jù)分析

表3 2018年度內(nèi)科住院患者跌倒因子分布

1.2.2.3 圍繞改善重點(diǎn)，結(jié)合影響質(zhì)量管理五要素，制訂多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防方案 圍繞“跌倒傷害后果嚴(yán)重”及“易可控跌倒因子占比過高”2個改善重點(diǎn)，基于全面質(zhì)量管理理念，多學(xué)科小組成員從影響質(zhì)量管理五要素(人、機(jī)、物、法、環(huán))全方位考慮，結(jié)合措施的可行性、經(jīng)濟(jì)性及效益性，制訂了以標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)、途徑、設(shè)備、環(huán)境、藥品及文化7個方面為架構(gòu)的多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防方案(見表4)。

表4 多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防方案

1.2.2.4 多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防方案的實(shí)施 多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防措施于2019年7月開始制訂并實(shí)施，病區(qū)衛(wèi)生間地面由于涂防滑粉后地面防滑測試效果不理想，廠家提供座椅式體重秤現(xiàn)場體驗(yàn)效果未達(dá)預(yù)期，故此2項(xiàng)暫停，其余措施均在2019年9月完成。在實(shí)施過程中，由醫(yī)院跌倒小組成員進(jìn)行質(zhì)量審查及督導(dǎo)改進(jìn)，以保證方案按質(zhì)量、定時(shí)完成。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組住院期間的跌倒發(fā)生率、跌倒傷害發(fā)生情況及易可控跌倒因子構(gòu)成比情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組跌倒發(fā)生率比較 對照組發(fā)生跌倒33例(0.52‰)，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生跌倒15例(0.28‰)，兩組跌倒發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.037，P=0.045)。

2.2 兩組跌倒傷害發(fā)生率比較 對照組發(fā)生1級跌倒傷害15例(0.24‰)，2級2例(0.03‰)，3級2例(0.03‰)；實(shí)驗(yàn)組發(fā)生1級跌倒傷害10例(0.19‰)，2級1例(0.02‰)。兩組跌倒傷害發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組易可控跌倒因子構(gòu)成比較 對照組住院期間易可控跌倒因子構(gòu)成比為31%，實(shí)驗(yàn)組住院期間易可控跌倒因子構(gòu)成比占為17%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

預(yù)防患者跌倒是一個系統(tǒng)工程，需要醫(yī)生、護(hù)士、患者、藥師、康復(fù)師及行政后勤人員等共同參與[9]。本研究中,我院從2019年1月開始，組建了由護(hù)理部、藥學(xué)部、康復(fù)治療部、行政后勤、IT及設(shè)備科組成的多學(xué)科參與的跌倒管理團(tuán)隊(duì),針對2018年內(nèi)科病區(qū)跌倒案例進(jìn)行分析,確立改善重點(diǎn)，并擬定對策。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組住院期間跌倒發(fā)生率低于對照組(P<0.05),跌倒后傷害≥1級及以上發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但較對照組均有下降。對照組住院期間跌倒易可控因子構(gòu)成比為31%，而實(shí)驗(yàn)組為17%，下降幅度為45%。結(jié)果表明，多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防方案在跌倒安全管理中效果顯著,與既往研究[10-11]結(jié)果一致，基于全面質(zhì)量管理理念的多學(xué)科參與跌倒預(yù)防方案值得廣泛推廣及應(yīng)用。

目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已使用跌倒評估工具來預(yù)測跌倒的發(fā)生，而預(yù)測患者跌倒后傷害程度的評估工具相關(guān)報(bào)道甚少[12]。ABCS工具是美國國家患者安全中心推薦為預(yù)測患者跌倒傷害程度的評估工具。本研究中，我們通過引進(jìn)ABCS工具以幫助臨床護(hù)士識別潛在跌倒傷害后果嚴(yán)重的高危個體，早期給予干預(yù)，以降低住院患者跌倒傷害風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)科住院患者多為高齡，常伴有骨質(zhì)疏松或凝血功能障礙，一旦發(fā)生跌倒，其傷害后果往往較大，而教會患者發(fā)生不可避免跌倒時(shí)減少跌倒傷害的正確做法，其意義重大，如盡量抓住周圍牢固支撐物保持身體平衡而緩慢坐下，若無法保持身體平衡時(shí)要避免頭部、關(guān)節(jié)、骨頭與地面的首先接觸，盡量用身體側(cè)面來著地，增加受力面積，以減輕受傷程度。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組跌倒后傷害≥1級發(fā)生率均較對照組下降，可能與上述2項(xiàng)對策實(shí)施有效具有一定的相關(guān)性，未來須進(jìn)一步研究證實(shí)。

傳統(tǒng)的跌倒預(yù)防教育常常需要護(hù)理人員大量的口頭說教，而內(nèi)科病區(qū)護(hù)理工作繁重，實(shí)際工作常有遺漏，而導(dǎo)致患者跌倒預(yù)防知識不足。健康教育途徑多元化、信息化及智能化是未來護(hù)理工作的趨勢[13-14]。制作可循環(huán)播放的多媒體跌倒預(yù)防視頻、音頻可彌補(bǔ)傳統(tǒng)教育模式的不足，并且通過視覺化的經(jīng)典案例圖片可警醒患者、家屬的防跌倒意識，從而收獲良好的教育宣傳效果。定期更新跌倒宣傳文化墻，可形成群體跌倒預(yù)防文化意識，有助于跌倒預(yù)防效果的維持。跌倒發(fā)生原因復(fù)雜，包括患者因素、工作人員因素、環(huán)境因素、設(shè)備、藥品因素等，患者因素具有內(nèi)在個體化差異，在跌倒防控中往往難以控制，而設(shè)備、環(huán)境、藥品及工作人員因素屬于外在因素，通過針對性的改進(jìn)對策，可使臨床獲益明顯。另外，環(huán)境、設(shè)備等外在因素為主因?qū)е碌牡拱咐３O易引發(fā)醫(yī)患糾紛案例，降低醫(yī)院的就醫(yī)信任度，因此，對減少可控跌倒因子導(dǎo)致的跌倒事件具有重要意義。

多學(xué)科參與內(nèi)科住院患者跌倒預(yù)防方案從制定標(biāo)準(zhǔn)指引開始，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，完善跌倒預(yù)防宣傳途徑，強(qiáng)化高危藥品防跌警示管理，確保患者周圍環(huán)境安全，形成人人預(yù)防跌倒文化共識。本方案可降低內(nèi)科住院患者的跌倒發(fā)生率，為患者提供了安全的就醫(yī)環(huán)境，為醫(yī)院跌倒預(yù)防工作提供了借鑒及參考價(jià)值。