基于奧馬哈系統(tǒng)的養(yǎng)老機構自理缺陷老年人照護方案的構建

丁亞媛，何貴蓉，宋佳牡

(1.南京中醫(yī)藥大學 江蘇南京210023；2.江蘇省老年醫(yī)院)

日常生活活動能力(ADL)反映老年人在逐漸衰老的過程中身體活動的能力和對他人的依賴程度，是衡量老年人綜合健康狀況和是否存在自理缺陷照護問題的重要指標[1-2]。如果對ADL下降的老年人缺乏有針對性的照護，無論是幫助不足還是幫助過度，都會導致自理能力進一步受損，甚至誘發(fā)跌倒、營養(yǎng)不良、衰弱等其他照護問題。奧馬哈系統(tǒng)是一種簡化的護理程序運作系統(tǒng)，被北美護理協(xié)會認可的標準化護理語言體系之一，其實施步驟包括評估資料、陳述問題、確認健康問題的得分、制訂護理計劃并執(zhí)行、評價干預效果[3-4]。國外奧馬哈系統(tǒng)應用領域涉及臨床護理、延續(xù)護理、護理教育等，在公共健康部門、居家照護、社區(qū)診所等服務機構已證明其可靠性、有效性和易用性[5]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為框架，結合《護理結局分類》(NOC)[6]與《護理措施分類》(NIC)[7]相關條目，以及入住養(yǎng)老機構老年人的特點，構建自理缺陷老年人的專業(yè)照護方案。現報告如下。

1 研究方法

1.1 組建課題組和專家咨詢團 課題組由4名成員組成，其中3名護理學院專業(yè)教師，均為副教授、老年護理研究方向；1名是養(yǎng)老機構護理管理和研究的負責人。課題組的主要任務是確定研究主題，編制專家咨詢問卷，遴選咨詢專家，對咨詢結果進行整理反饋，研究結果進行統(tǒng)計分析。建立專家咨詢團：利用我校組織老年護理學術交流會的機會，遵循代表性、權威性及自愿性原則遴選專家，選擇從事老年護理研究方向8年以上的護理專業(yè)大學老師和來自臨床從事社區(qū)和老年慢病護理10年以上的臨床護理專家參與焦點訪談和專家咨詢問卷調研工作。

1.2 構建專業(yè)照護計劃草案 通過回顧50個入住機構老年人的照護病歷，以奧馬哈系統(tǒng)為研究框架，結合NOC、NIC及相關文獻資料,初步篩選出養(yǎng)老機構中存在自理缺陷照護問題老年人的照護計劃草案，內容包括照護結局指標和照護措施項目表。隨后進行2輪專家函詢，對照護結局指標的重要性和照護措施具體條目與照護結局之間的相關性進行評分，以Likert 5級評分法計算。課題組在第2輪專家咨詢結果趨于一致的情況下對照護計劃的具體內容進行再次完善和確認。

2 結果

2.1 專家基本情況 專家組共有9名從事養(yǎng)老護理研究方向的護理專業(yè)大學教師和9名來自臨床從事社區(qū)和老年慢病護理的10年以上的護理專家，其中有3名臨床護理專家參與的積極性不夠高，第1輪問卷咨詢填寫不全而退出專家咨詢團。專家年齡為34～52(42.73±5.93)歲，工作年限10～30(18.27±6.53)年；受教育程度：博士研究生2名(13.3%)，碩士研究生7名(46.7%)，本科6名(40.0%)；職稱：副高級9名(60.0%)，中級6名(40.0%)。

2.2 專家積極性 第1輪發(fā)放18份咨詢表，回收有效問卷15份，有效回收率為83.8%，其中有7名(46.67%)專家提出意見。第2輪發(fā)放15份咨詢表全部有效回收率，其中有3名(20%)專家提出了意見。

2.3 專家權威程度 在第1輪專家咨詢問卷中，判斷系數0.96、熟悉系數0.72，權威系數0.84；第2輪判斷系數0.98，熟悉系數0.79，權威系數0.89。表明專家權威程度較高，研究結果可信。

2.4 專家意見協(xié)調程度 第1輪咨詢中專家對指標的協(xié)調系數為0.631，第2輪咨詢中專家對指標協(xié)調系數為0.620，2輪專家咨詢的協(xié)調系數比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，表明專家意見比較一致，協(xié)調性較高。

2.5 照護計劃項目篩選與修改

2.5.1 專家組焦點訪談，擬定專家函詢調查問卷初稿 專家提前獲得討論提綱，并通過查閱文獻、結合多年照護老年人的經歷，對照護計劃中列出的照護結局指標和照護措施具體條目進行初步的刪減和修改。隨后召開焦點訪談會議，討論照護計劃的具體內容。具體步驟：在《護理結局分類》中，與“日常生活活動能力下降”相關的照護結局有“自理：日常生活活動(0300)”和“自理狀態(tài)(0313)”2個類別。其中“自理：日常生活活動”有進食、穿衣、如廁、沐浴等生活活動共11個結局指標。“自理狀態(tài)”有14個結局指標。隨后還有針對進餐、穿衣、如廁等分項目的自理缺陷問題設立了單獨的結局指標，如“自理：穿衣(0302)”的結局指標包含選擇衣服、提起衣服、穿上身衣服、穿下身衣服、扣紐扣……以及其他具體的穿衣分解動作共13個條目。自理：進食(0303)有16個指標；自理：衛(wèi)生(0305)有12個指標；自理：沐浴(0301)有14個指標；自理：如廁(0310)有11個指標，身體轉移執(zhí)行能力(0210)有7個指標。專家討論時一致認為分項目的護理結局指標過于細致瑣碎，建議就選用“自理：日常生活活動”有11個結局指標進入專家咨詢問卷中就行。在《護理措施分類》中同樣有非常具體細致的照護措施條目，如“協(xié)助自理” 照護措施包含：當促進患者自理時,考慮其文化背景；當促進患者自理時,考慮其年齡因素；監(jiān)測患者的自理能力；監(jiān)測患者在執(zhí)行個人衛(wèi)生、穿著、修飾、如廁及進食時所需要的輔助器具等；共計13個措施。另外，在具體項目如穿衣、沐浴等單個活動項目中還有很多照護措施，具體為：穿衣(1630)的照護措施有12個，沐浴(1610)有11個，協(xié)助進食(1803)有25個，協(xié)助穿著和修飾(1802)有19個，協(xié)助沐浴和衛(wèi)生(1801)有14個，協(xié)助如廁(1804)有14個，協(xié)助移動(1806)有22個。專家認為：選用與照護結局指標一致的進餐、穿衣、如廁等單個活動項目的照護措施條目并適當刪減整合為好。隨后課題組整理了專家組建議并進一步篩選和提煉，形成專家函詢調查問卷初稿。

2.5.2 Delphi 法構建專業(yè)照護計劃表 共進行了2次問卷調查：第1輪問卷咨詢，請專家判斷每項護理結局指標的重要性和每個項目與對應的照護措施條目的相關性，采用Likert 5 級評分法分級，并通過增加、修改或刪除部分內容來修改問卷；隨后課題組對問卷結果進行了匯總和分析，見表1。專家函詢結果發(fā)現，來自護理學院的老年護理專家對NOC和NIC上條目認可度較高，普遍認為護理服務就應該做細致全面一些，包括評估環(huán)境、物品、照護對象到整個操作過程的安全性，同時還需要及時評價整個活動過程的舒適度和遠期效果，如進餐的照護項目中需要檢測體重和營養(yǎng)。但來自臨床的護理專家對照護措施項目的得分普遍低一些，他們認為根據臨床工作特點，放在各個項目本身為好，譬如進餐，關注進餐的每個細節(jié)為好。同時，護理結局指標和照護措施項目條目不能太多，并盡量要有可操作性，要不就只能停留在書面。綜合以上觀點，課題組將變異系數0.25以上的條目逐個分析和整合：在護理結局指標中，將“梳理”“衛(wèi)生”“口腔衛(wèi)生”整合為“衛(wèi)生”一項，將“走路”“輪椅活動”“轉移”“更換體位”合并為“移動”。在照護措施部分，刪除與照護項目相關性較小的條目，如進餐項目中刪除了“給予必要的生理準備”“食物位置指導”等，將“打開、切碎食物”與“提供合適的食物”進行整合。經過篩檢和整合，形成了針對“自理缺陷”照護問題的照護計劃表。再次請專家就意見不一致項目進行第2輪問卷咨詢，判斷修改后護理結局指標的重要性和照護措施條目的相關性。第2次問卷結果意見已經趨于一致，滿足了重要性和相關性賦值均數 >3.50，變異系數 <0.25的標準。最后經課題組集體評議，確認了專業(yè)照護計劃表，見表2。

表1 “自理缺陷”照護問題的照護結局指標和具體照護措施

表2 “自理缺陷”照護問題的專業(yè)照護計劃表

3 討論

老年人的ADL對其生活獨立性非常關鍵。ADL分為基本的日常活動能力(BADL)和工具性日常活動能力(IADL)，BADL反映老年人最基本的生活能力，而IADL 反映老年人的獨立生活能力。對入住養(yǎng)老機構的老年人，更有必要關注他們的BADL。BADL是人們?yōu)橥瓿勺岳砘顒佣刻毂仨毞磸瓦M行的、最基本的、具有共同性身體動作的能力，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等方面的基本動作和技巧。每個日常活動都包含一系列分解動作，如進食包括使用筷子或勺子等進食用具獲取食物和水，送至口中等的一組動作。只有這系列動作能較好完成，才能實現一個滿足某個功能的活動。對老年人的長期照護需要重視對其進行基礎生活的幫助，包括怎么站、怎么進餐、怎么走的具體動作的引導和訓練上，使老年人能根據實際情況獨立完成一些日常生活活動，從而有利于維持其軀體功能。由日本的老年護理專家大田仁史等[8]主編的《完全圖解現代照護》中就深入淺出地介紹了針對老年人和慢性病患者的各種照護技能及關愛技巧。其中以恢復生活、進食照護、排泄照護、入浴照護為主，介紹如何營造生活照護；從討論人的動作和翻身、坐起、從地上站起的自立法和協(xié)助法，介紹照護技能等內容，是一本難得的體現老年照護的精髓并且指導基礎生活照料的學習參考用書。

有必要根據老年人的ADL分項評估結果制訂個性化照護計劃，一方面確實解決老年人的照護需求，另一方面也為長期照護保險的支付提供依據。我國大部分地區(qū)老年服務評估操作簡便，僅關注ADL的總分和能力分級，不涉及服務的分級，不同失能等級之間的服務界定不清晰[9]。如王燕君等[10]采用民政部的《老年人能力評估評估表》[11]對入住養(yǎng)老機構的老年人進行能力調查，發(fā)現516位老人中僅有124位(24.0%)是日常生活能力完好狀態(tài)，還有76%的老年人具有不同程度的自理缺陷，可沒有具體數據的分享和分析。如梁靖[12]采用改良版巴氏指數量表對310 例養(yǎng)老機構60歲以上老年人的日常活動能力情況進行評估，發(fā)現完全自理的有31.0%，自理能力受損率為69.0%。這種結果并沒有具體到老年人存在哪些項目的自理缺陷，照護計劃也就只能籠統(tǒng)地描述為提供充分的日常生活照料、適當的生活支持等。有資料顯示：日本的長期照護服務項目與老年衛(wèi)生服務費用補償模式是根據老年人身體狀況在翻身、站立或步行不穩(wěn)定、排泄、洗澡、穿衣等自理方面是否需要提供幫助而分為需要幫助及需要照護等7個級別[13-14]。德國對長期照護服務需要評估也是基于個體自理能力的水平進行測量，圍繞個人衛(wèi)生、飲食或運動等日常生活及工具性日常活動方面的幫助進行時間和頻次的劃分[15]。

針對護理問題提供照護計劃表，有助于提高老年照護的專業(yè)化進程。目前，照護人員的照護專業(yè)水平普遍較低，提供的照護內容停留在低水平的穿衣、喂飯、打掃衛(wèi)生等基礎護理上，面對具體的個性化照護問題就無從下手。本研究在國內外文獻回顧及臨床調研的基礎上，以奧馬哈系統(tǒng)為框架，結合《護理結局分類》和《護理措施分類》兩大標準語言體系為指標分類依據，采用德爾菲法，經15名護理專家的焦點訪談,2輪問卷咨詢，針對存在“自理缺陷”照護問題的老年人構建護理結局指標和照護措施項目表的專業(yè)照護計劃表，具有較強的理論支持依據,可以指導臨床養(yǎng)老護理人員進行專業(yè)照護。