老年綜合評估干預對老年糖尿病患者血糖控制及安全管理效果評價

葛秀榮，王傳霞，邊艷新，魏文婧

(山東第一醫科大學附屬省立醫院 山東濟南250021)

老年綜合評估(CGA)是對老年人的健康功能進行多維度、全方面篩查的專用工具，主要包括軀體功能、心理及認知功能、社會環境、醫療環境等評估，通過評估明確老年人所具有的能力和存在的問題，在此基礎上為患者制訂一個綜合治療護理計劃，從而提高老年人的生活質量[1-2]。老年糖尿病患者的綜合評估管理是針對患者各器官功能衰退和糖尿病疾病進展，在不可逆并進行性發展的狀況下而進行的，包括患者血糖的達標控制及風險管理、提高患者自我管理能力及社會參與能力等。評估干預目的不僅是要控制好患者的血糖，還在于最大限度地保障老年患者安全[3]。老年糖尿病患者大多病程長、器官功能減退、多種疾病共存、用藥復雜、治療依從性差，易發生低血糖[4]。與非糖尿病的老年患者相比，老年糖尿病患者發生認知障礙、衰弱、營養不良、跌倒墜床等老年綜合征的概率更大[5]。本研究探討基于CGA的護理干預對老年糖尿病患者血糖改善情況，低血糖發生率，跌倒墜床、用藥錯誤、管道滑脫、誤吸等護理不良事件的影響，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月1日～2020年9月30日我科收治的老年糖尿病患者112例，其中男76 例、女36例，年齡60～94(75.4±2.4)歲。根據隨機數字表法將患者分為觀察組55例和對照組57例。觀察組男38例、女17例，年齡(75.2±8.0)歲；吸煙16例；飲酒21例；病程(14.65±8.53)年；用藥種類≥5種；睡眠障礙22例，睡眠正常33例；受教育程度：初中及以下22例，高中、中專或大專15例，本科及以上17例；居住情況：獨居3例，有人陪伴52例；合并癥：高血壓32例，冠心病18例。對照組男38例、女19例，年齡(74.2±7.7)歲；吸煙18例；飲酒22例；病程(15.27±6.7)年；用藥種類≥5種；睡眠障礙23例，睡眠正常34例；受教育程度：初中及以下24例，高中、中專或大專16例，本科及以上17例；居住情況：獨居3例，有人陪伴54例；合并癥：高血壓35例，冠心病19例。本研究已取得我院醫學倫理委員會批準。所有入選患者均符合WHO1999醫學制定的糖尿病診斷標準，語言溝通能力及理解能力正常，能配合治療護理，均簽署知情同意書。排除嚴重臟器功能不全、生活不能自理、阿爾茨海默病、認知障礙等不能配合治療者。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 護理評估內容 針對老年患者的自身特點選擇評估工具，主要包括：一般情況評估(自制評估問卷)、基本日常生活能力量表(Barthel)、簡易智能精神狀態評估表(MMSE)、老年抑郁量表(GDS-15)、跌倒評估量表(Morse)、營養風險篩查表(MNA-SF)、壓瘡風險因素評估量表(Braden)、社會支持評估量表(SSRS)、吞咽功能評估(洼田飲水試驗)、VTE風險評估量表(Caprini)、衰弱評估量表(FRAIL)。

1.2.2 護理方法 入院后兩組均給予內分泌科常規治療及護理，觀察組在此基礎上給予GCA干預。干預前全科醫護人員進行CGA培訓，包括CGA的產生背景、概論、評估內容，CGA技術規范，CGA的實施流程，使每位醫護人員均能熟練掌握CGA的方法、內容和技術規范；成立包括科主任、臨床醫生、護士長、責任護士在內的CGA團隊及職責分工。觀察組入院后72 h內由科室責任護士完成一般情況評估和相關量表的評估，評估結束后建立CGA檔案。CGA篩查評估有問題的患者，提示醫生對相關問題進一步做全面深入的檢查或直接干預處理，必要時多學科會診，如：多重用藥者請臨床藥師會診，臨床藥師與醫生共同討論調整用藥，在堅持用藥原則的基礎上盡量避免不適當用藥；存在實際風險的患者，請營養師會診，針對患者的實際狀況制訂營養計劃，醫護人員對患者進行營養干預；衰弱患者由康復科介入治療，針對患者的肌力、平衡性給予康復訓練[6]；康復治療師與護士共同完成患者的日常生活能力、吞咽功能及認知功能等訓練。將患者存在的風險核心問題納入護理問題、護理目標，制訂針對性的護理計劃，嚴格按各項護理措施給予干預。對患者評估存在的跌倒墜床、壓力性損傷、管道滑脫、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、誤吸等高危患者，床頭牌放置護理警示標識，護理人員做好患者和家屬安全教育，邀請他們參與安全管理，共同參與，預防意外情況的發生。①跌倒預防：對跌倒評估高風險患者，護理人員及時向患者和家屬講解防跌倒相關知識，告知患者起床三部曲，改變體位時應緩慢等；做好重點時段的主動護理，凌晨、傍晚、夜間加強巡視[4]，嚴格交接班；保持病房環境安全，保證光線充足明亮，地面平坦干燥，老年人經常活動的區域通暢無障礙物，衛生間放置防滑地墊、坐便器旁安裝扶手等[5]。②管道管理：責任護士與留置管路的患者、家屬積極溝通，講解預防管路滑脫的注意事項，對意識不清患者使用保護性約束具，針對管路特點做好管道固定。動態評估管路固定是否良好，詳細交接管道的位置和通暢情況。③預防壓力性損傷：對壓力性損傷評估有風險的患者，按時翻身、使用氣墊床、指導患者合理飲食改善營養狀況等，預防壓力性損傷。④用藥指導：指導患者正確用藥，告知患者和家屬使用降糖藥物的劑量、時間、用法、注意事項等，老年人記憶力差，要反復教育并督促檢查其按時服藥。⑤心理疏導：對存在抑郁、恐懼心理的患者，護理人員主動與其溝通，給予積極有效的疏導，幫助其改善情緒，樹立治療疾病的自信心。⑥健康教育：采用多種方式向患者教育疾病的相關知識，病房內懸掛疾病知識和預防跌倒知識宣傳欄，定期為患者舉辦知識講座，發放宣傳冊，將預防跌倒、檢查注意事項、糖尿病相關知識、低血糖預防知識等上傳入床邊微電腦，護士指導患者和家屬隨時瀏覽學習，使其了解糖尿病和低血糖知識，并懂得如何處理突發狀況，患者出現低血糖時可得到及時救助。⑦檢查督導：護士長做好風險時段的安全管理，彈性排班，檢查患者和家屬對安全問題的掌握程度，定期督導檢查責任護士對患者的評估結果及干預措施是否有效。病房內每月開展安全警示教育，提高大家的安全意識。實施動態的、針對性的護理措施與評價效果，當護理問題達到目標后才能停止復評。所有患者出院時，指導其按醫囑用藥及出院后注意事項，告知患者復診時間并定期復診。兩組均開展為期3個月的追蹤隨訪。對患者血糖、糖化血紅蛋白、低血糖發生情況、住院時間與護理安全不良事件進行統計分析。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的變化。②比較兩組低血糖發生情況及住院時間。③比較兩組護理不良事件的發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后血糖相關指標比較 見表1。

表1 兩組干預前后血糖相關指標比較

2.2 兩組低血糖發生情況及住院時間比較 見表2。

表2 兩組低血糖發生情況及住院時間比較

2.3 兩組護理不良事件發生情況比較 見表3。

表3 兩組護理不良事件發生情況比較

3 討論

老年人機體功能減退，衰弱、睡眠障礙、認知障礙及多重用藥等因素均能增加跌倒風險，老年糖尿病患者常因視網膜病變、神經病變、血管病病變，表現為感覺功能減退或消失、下肢血供障礙等，平衡功能均有不同程度下降[9]。因此，老年糖尿病患者容易發生跌倒。老年人多因吞咽功能障礙而致誤吸，是發生誤吸的高危人群，誤吸的風險隨著年齡的增長而增高[10]。老年糖尿病患者合并癥多，需要多種藥物聯合用藥，老年患者聽力、視力下降，記憶力差，給生活帶來不便，服用降糖藥物的時間和劑量容易發生混淆，易發生漏服藥物或不按時用藥[11]。特別是應用胰島素治療的患者，常因不規范用藥或不按時進食，而引起低血糖。CGA是一種全面的評估方式，從患者的生理狀況、心理狀態、社會環境、醫療環境、社會支持等多因素進行評估,針對評估存在的問題采取針對性的治療和護理措施，有效提升患者的生活能力和生活質量[12]。老年綜合評估強調老年人的整體功能狀態和健康狀況，打破傳統醫學評估手段僅針對疾病評估的局限，能更好地滿足老年患者的需求[13]。

目前,老年綜合評估在臨床廣泛應用,張瑋等[14]將老年綜合評估應用于冠心病患者管理中，有效縮短患者的住院治療時間，預防患者心臟不良事件的發生。本研究結果表明，干預后，觀察組FBG、2 hPG、HbA1c低于對照組(P<0.05)，說明CGA護理能有效幫助患者控制血糖水平。CGA 護理干預是對患者采用多方位評估，根據需求制訂個體化護理方案，通過多學科團隊合作，及時進行效果評價，改善患者不良狀態。在不斷評估過程中，能增加醫護人員與患者的溝通、交流，使其得到更多的關愛與尊重，患者在治療護理過程中遇到問題能及時向醫護人員反饋，提高患者對自身健康狀況的認知程度[15]。醫護人員通過對患者的心理疏導，緩解其心理壓力，使其主動配合治療；通過加強對患者疾病相關知識教育，加強對患者的用藥指導，促進患者建立健康的生活方式，提高治療依從性，使其控制血糖的意識得到有效增強，從而使血糖水平得到有效改善[16]。

有研究發現，CGA干預在提高老年患者的診斷效率和患者生活質量、改善其預后等方面有積極的促進作用[17]。本研究結果發現，觀察組住院時間短于對照組(P<0.05)。CGA是通過不同體系的多個量表評價，對患者的健康狀況做出全方位判斷，可以發現患者和家屬易忽略的健康問題，然后針對性地進行綜合護理干預，提高了護理的有效性和臨床治療效果[17-18]。通過CGA干預，可促進患者康復，縮短患者住院時間。本研究發現，觀察組低血糖發生率低于對照組(P<0.05)。早期評估低血糖高危因素，并進行有效的護理干預，通過加強老年糖尿病患者的教育和監管，尤其重視夜間低血糖的預防，強化患者進行自我監督，增強患者的風險意識及低血糖的識別、應急處理能力，有效降低老年糖尿病患者低血糖發生率。

Abete等[19]指出，CGA 的應用提高了對高風險老年患者在不良事件中的識別。本研究發現，觀察組護理不良事件發生率低于對照組(P<0.05)。CGA護理從多方面進行綜合評估，及時發現患者高危因素，護理人員全面了解患者跌倒墜床、導管滑脫、誤吸、用藥錯誤等高風險因素，及時感知可能發生的各項不良事件，針對高危因素的主要環節進行預防，使護理安全得以有效提升。實施CGA護理模式期間，從健康教育、心理疏導、風險預防、細節管理、改善環境等多方面入手，對患者進行全方位的護理和治療，增強了患者和家屬的安全意識，提高了患者自我管理能力，提高了護理人員的工作主動性及對發生疾病的預見性，減少了護理不良事件的發生。

綜上所述，在老年糖尿病患者中實施CGA干預，可有效控制患者血糖水平，預防患者低血糖，縮短住院時間，降低患者不良事件的發生率，提高病房安全管理效果，值得臨床推廣。