基于預(yù)防理念的蕭氏雙C干預(yù)模式在腦梗死患者中的應(yīng)用

祁小換，石 瑩，高路路，孫 文

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

腦梗死是一種以短暫性肢體麻木、乏力、頭暈等為典型癥狀，具有發(fā)病急，致殘、致死率高，且在近幾年呈上升趨勢(shì)[1]。隨著患者病情加重，可引發(fā)失語(yǔ)、偏癱、神經(jīng)功能?chē)?yán)重受損等不良表現(xiàn)，對(duì)患者身體健康和生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重?fù)p害。另外,在腦梗死患者治療期間，易引發(fā)壓力性損傷、跌倒、靜脈血栓形成、肺部感染等多種護(hù)理不良事件及并發(fā)癥，影響治療進(jìn)展的同時(shí)，加重患者病情。故應(yīng)積極實(shí)施干預(yù)措施，在強(qiáng)化基礎(chǔ)干預(yù)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)住院護(hù)理不良事件及并發(fā)癥管理，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)訓(xùn)練，在加快身體康復(fù)、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量等多個(gè)方面均可發(fā)揮積極作用[2]。本研究對(duì)基于預(yù)防理念的蕭氏雙C干預(yù)模式在腦梗死患者治療期間的應(yīng)用效果進(jìn)行研究分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年3月31日收治的98例腦梗死患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017年版)》和《中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)(2019年版)》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT和MRI檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴偏癱表現(xiàn)者；②初次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間<12 h者；③住院時(shí)間7～14 d者；④心、肝、腎功能正常者；⑤格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分8～13分[4]者；⑥患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、精神功能障礙及自身免疫性疾病者；②存在視力、聽(tīng)力及語(yǔ)言障礙，無(wú)法正常交流者；③合并冠心病、心力衰竭等嚴(yán)重心血管疾病者；④存在凝血功能、胃腸道功能障礙、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或貧血者；⑤藥物耐受度低，無(wú)法接受藥物治療[5]者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組男25例、女24例，年齡50～78(65.49±4.84)歲；觀察組男26例、女23例，年齡51～81(65.91±4.90)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)干預(yù)。①加強(qiáng)健康知識(shí)教育和心理疏導(dǎo)，使患者正確對(duì)待疾病，提高治療依從性。②改善病房環(huán)境，病房?jī)?nèi)擺放綠植，根據(jù)患者需求調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，定期通風(fēng)消毒。③鼓勵(lì)患者多做語(yǔ)言交流，囑家屬多陪伴患者，保持其良好心態(tài)。④加強(qiáng)生活指導(dǎo)，監(jiān)督患者保持良好作息習(xí)慣和飲食習(xí)慣，保證充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)攝入。⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練量因人而異，訓(xùn)練中做好保護(hù)措施[6]。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，行基于預(yù)防理念的蕭氏雙C干預(yù)模式。

1.2.2.1 預(yù)防理念雙C模式培訓(xùn) 組織全科護(hù)士參加預(yù)防醫(yī)學(xué)理念、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及同伴管理相關(guān)培訓(xùn)，要求護(hù)士深刻理解預(yù)防醫(yī)學(xué)中“健康素養(yǎng)”“三級(jí)防護(hù)”等理念，熟練使用壓力性損傷、跌倒、靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和舒適度調(diào)查表，熟練掌握主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練步驟及標(biāo)準(zhǔn)，明確同伴教育重要作用。護(hù)理工作開(kāi)展后，借助Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)評(píng)估各項(xiàng)干預(yù)措施患者舒適度，總分120分，患者舒適度評(píng)分<90分，則需更改護(hù)理方式，直至患者舒適度評(píng)分≥90分[7]。

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防不良事件及并發(fā)癥 ①壓力性損傷：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≤18分患者，每2 h更換體位1次，使用翻身枕，必要時(shí)應(yīng)用減壓敷料；減少臥床時(shí)間，條件允許者每臥床休息2 h，由護(hù)士及家屬協(xié)助下床慢走10～15 min；對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具明確其營(yíng)養(yǎng)不良具體情況，給予針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持，糾正營(yíng)養(yǎng)不良；保證飲水量1.0～1.5 L/d，避免脫水[8]。②跌倒：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥45分患者，指導(dǎo)患者使用呼叫器，需下床時(shí)及時(shí)通知護(hù)士，下床活動(dòng)由護(hù)士陪同，穿防滑鞋，指導(dǎo)其正確使用輪椅、助行器等。③靜脈血栓形成：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥4分患者，每日進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，穿彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置；臥床時(shí)下肢抬高20°～30°，促進(jìn)靜脈回流；每日定時(shí)行下肢肌肉按摩，每次15～20 min，3次/d；增加踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次20 min，1次/d；關(guān)注患者兩側(cè)下肢周徑，兩側(cè)周徑差>0.5 cm時(shí)，行血栓球蛋白檢測(cè)，明確患者是否發(fā)生靜脈血栓形成，如發(fā)生血栓，及時(shí)給予患者抗凝、溶栓治療；應(yīng)用靜脈留置針建立靜脈通路時(shí)，留置針需每3～5 d更換1次，持續(xù)靜脈滴注時(shí)間應(yīng)<48 h。④導(dǎo)管滑脫：強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管相關(guān)健康教育，向患者及家屬說(shuō)明置管目的、重要性及必要性，指導(dǎo)患者導(dǎo)管保護(hù)方法；采用分叉交叉法聯(lián)合高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管，應(yīng)用人形皮膚貼片和導(dǎo)管固定扣貼，雙重固定。分析風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)存在躁動(dòng)情緒或意識(shí)不清患者，指派專人實(shí)時(shí)看護(hù)，必要時(shí)適當(dāng)束縛患者四肢；對(duì)耐受度低患者，更換使用皮膚刺激性低敷料貼，定時(shí)擦拭置管周?chē)つw，選用組織相容性與順應(yīng)性良好的聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)管[9]。⑤肺部感染：協(xié)助患者翻身叩背，每2 h 1次，囑患者多飲水，鼓勵(lì)其早下床活動(dòng)。

1.2.2.3 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練 選用Lovett肌力分級(jí)法，評(píng)估患者肌力等級(jí)。①肌力<3級(jí)患者行肢體訓(xùn)練和床上翻身訓(xùn)練。a.肢體訓(xùn)練：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，取患者仰臥位，雙手指交叉，偏癱側(cè)拇指放于健側(cè)拇指關(guān)節(jié)上，健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手上舉90°，待雙手舉至頭頂，健側(cè)手帶動(dòng)偏癱側(cè)手向偏癱側(cè)移動(dòng)，移動(dòng)至最大限度后回到初始位置，同樣方式帶動(dòng)偏癱側(cè)手向健側(cè)移動(dòng)最大限度后回到初始位置，5～10次為1組，2～3組/d；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位與雙手姿勢(shì)同上，健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手上舉90°，朝前額方向屈肘至最大限度，隨后回歸至初始位置，3～5次為1組，3～5組/d；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，雙手相握，健側(cè)手帶動(dòng)偏癱側(cè)手向上下左右4個(gè)方向移動(dòng)，完成4個(gè)方向活動(dòng)視為1次，5～10次為1組，3～5組/d；手指活動(dòng)，健側(cè)手握緊偏癱側(cè)除大拇指外4根手指，偏癱側(cè)4指行主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，屈伸10下為1次，3次為1組，2～3組/d；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，健側(cè)下肢伸入偏癱側(cè)下肢下方，繃直膝關(guān)節(jié)后，由健側(cè)下肢帶動(dòng)偏癱側(cè)下肢上舉至最大限度視為1次，5次為1組，2～3組/d；各活動(dòng)組間可根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)休息15～30 s。b.床上翻身訓(xùn)練：健側(cè)翻身活動(dòng)，取仰臥位，健側(cè)下肢屈膝，伸入偏癱側(cè)下肢下方，緊握雙手并上舉上肢，在此狀態(tài)下上肢左右搖擺，利用搖擺慣性翻身至健側(cè)，維持5 s后回至原位，3次為1組，3～5組/d；偏癱側(cè)翻身活動(dòng)，活動(dòng)方式與次數(shù)與健側(cè)翻身活動(dòng)相同。②肌力3級(jí)患者行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和行走訓(xùn)練。a.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：臥位轉(zhuǎn)移至床邊坐位，健側(cè)翻身后，健側(cè)上肢移至身下，下肢向床邊移動(dòng)至下垂，再由健側(cè)上肢用力支撐起上半身，逐漸坐起，整個(gè)過(guò)程為1次活動(dòng)，3次為1組，1～2組/d。坐位轉(zhuǎn)移至床邊站立位，雙腳置于地面且與肩同齊，雙手緊握，上肢向前最大限度伸展，向前傾斜將身體重心移動(dòng)至雙腳，同一垂直面雙肩超過(guò)雙膝后提臀，緩慢站起，整個(gè)過(guò)程為1次活動(dòng)，2～3次/組，1～2組[10]。b.行走訓(xùn)練：原地踏步活動(dòng)，健側(cè)手扶床尾欄桿，身體重心移至健側(cè)，偏癱側(cè)下肢向前、后、側(cè)3個(gè)方向抬腿，完成3個(gè)方向抬腿視為1次活動(dòng)，5次為1組，2組/d。短距離行走活動(dòng)，雙手扶步行訓(xùn)練器，健側(cè)下肢負(fù)重支撐，先移動(dòng)步行訓(xùn)練器，再移動(dòng)偏癱側(cè)下肢，最后移動(dòng)健側(cè)下肢，按照此方式在空曠走廊步行10～15 m。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練與步行訓(xùn)練危險(xiǎn)性較高，護(hù)士需全程在一旁協(xié)助保護(hù)，預(yù)防患者跌倒。③肌力>3級(jí)患者行肢體控制訓(xùn)練和生活能力訓(xùn)練[11]。a.肢體控制訓(xùn)練：上肢控制活動(dòng)，取仰臥位，雙手相握上舉至90°，持續(xù)20～30 s為1次，3次為1組，5～10組/d；手功能活動(dòng)，利用偏癱側(cè)手拿起物品并轉(zhuǎn)移至另一位置，如拿水杯、抓撲克等，15～20 min/d。b.生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者利用偏癱側(cè)上肢抬重物、梳頭、飲水等，利用偏癱側(cè)手握勺子進(jìn)食、脫鞋、脫衣等。

1.2.2.4 同伴教育指導(dǎo)自我護(hù)理 通過(guò)自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)評(píng)估患者自我護(hù)理能力，總分172分，選取評(píng)分>130分患者作為同伴教育者，在同伴教育者協(xié)助下，指導(dǎo)其他患者行自我護(hù)理練習(xí)，患者出院后由同伴教育者負(fù)責(zé)電話隨訪，了解患者近期身體情況和康復(fù)訓(xùn)練情況。護(hù)士長(zhǎng)每月通過(guò)QQ會(huì)議或微信視頻與同伴教育者行線上會(huì)議，會(huì)議中向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)各患者近期情況，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者近期狀況給予居家護(hù)理建議，再由同伴教育者傳達(dá)給患者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，量表包含11個(gè)項(xiàng)目，總分0～42分，評(píng)分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，Cronbach′s α系數(shù)0.857。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力 采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，量表包含10個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，評(píng)分越高表明患者獨(dú)立生活能力越強(qiáng)，Cronbach′s α系數(shù)0.837。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估患者生存質(zhì)量，量表包含生理機(jī)能(10條目)、生理職能(4條目)、軀體疼痛(2條目)、一般健康狀況(5條目)、精力(4條目)、社會(huì)功能(2條目)、情感職能(3條目)、精神健康(5條目)及健康變化(1條目)9個(gè)領(lǐng)域，評(píng)分越高表明患者生存質(zhì)量越高Cronbach′s α系數(shù)0.853。

1.3.4 護(hù)理不良事件及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ①壓力性損傷：選用壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表，包含6項(xiàng)危險(xiǎn)因素，以評(píng)分≤18分為存在風(fēng)險(xiǎn)。②跌倒：選用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，包含6項(xiàng)危險(xiǎn)因素，以評(píng)分≥45分為存在風(fēng)險(xiǎn)。③靜脈血栓形成：選用內(nèi)科住院患者靜脈血栓形成栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素Padua評(píng)估表，包含16項(xiàng)危險(xiǎn)因素，以評(píng)分≥4分為存在風(fēng)險(xiǎn)。④導(dǎo)管滑脫：選用導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表，包含7項(xiàng)危險(xiǎn)因素，以評(píng)分≥1分為存在風(fēng)險(xiǎn)。⑤并發(fā)癥:以發(fā)生肺部感染為評(píng)價(jià)指標(biāo)，患者符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后NIHSS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)與SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)與SF-36評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

20世紀(jì)90年代末，蕭豐富基于Kolcaba的舒適護(hù)理理論，提出蕭氏雙C干預(yù)模式，其認(rèn)為臨床護(hù)理工作不僅需要考慮護(hù)理結(jié)果，患者舒適度也應(yīng)為護(hù)理重點(diǎn)。雙C分別代表Care(護(hù)理)和Comfort(舒適)，其中Care可解釋為患者遭受創(chuàng)傷后的傷口消毒與清洗，與舒適度無(wú)關(guān)，Comfort可解釋為患者遭受創(chuàng)傷后消毒與清洗傷口過(guò)程中減輕患者疼痛感，以提升舒適度，Care+Comfort則可被理解為在保證患者舒適度基礎(chǔ)上為患者提供高質(zhì)量護(hù)理，以保證患者心理、生理均能達(dá)到最佳狀態(tài)。近年來(lái)，蕭氏雙C干預(yù)模式逐漸在臨床中普及，并在多種疾病臨床護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用。謝靜[12]在老年腦梗死患者中運(yùn)用蕭氏雙C干預(yù)模式，患者完全依從率和總依從率分別達(dá)到66.67%和92.86%，QOL評(píng)分由(36.70±3.40)分提升至(74.30±5.50)分，且患者具有較高護(hù)理滿意度；陸春香[13]在腰椎內(nèi)固定術(shù)后行蕭氏雙C干預(yù)模式，患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分為(74.25±11.98)分，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。由此可見(jiàn)，蕭氏雙C干預(yù)模式已在多種疾病中獲得滿意應(yīng)用效果。

預(yù)防醫(yī)學(xué)屬醫(yī)學(xué)邊緣交叉性學(xué)科，與傳統(tǒng)以患者為基本對(duì)象的醫(yī)學(xué)學(xué)科有所不同，前者致力于預(yù)防與消滅病害，從而創(chuàng)造出更有利于人們身體健康的生產(chǎn)與生活環(huán)境。“健康素養(yǎng)”作為預(yù)防醫(yī)學(xué)中眾多理念之一，是對(duì)健康能力的客觀評(píng)價(jià)，體現(xiàn)在知、信、行等多個(gè)方面，是專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的基本要求；相比預(yù)防醫(yī)學(xué)其他理念，“三級(jí)預(yù)防”貫穿于所有疾病與傷害防控中，要求在疾病不同階段、不同人群中施行不同防控措施，以達(dá)到滿意疾病防控效果。腦梗死屬臨床常見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)科疾病，患者發(fā)病后易發(fā)生偏癱、神經(jīng)功能受損等嚴(yán)重癥狀[14]。現(xiàn)階段，雖已有研究證明蕭氏雙C干預(yù)模式在腦梗死患者治療中能有效提高患者依從性與滿意度，但患者受運(yùn)動(dòng)能力受損、情緒消極化等因素影響，常發(fā)生多種護(hù)理不良事件及并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者治療進(jìn)展，甚至加重病情，因此在蕭氏雙C干預(yù)模式中融合預(yù)防理念，則能通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防理念培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦梗死患者不良事件及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)與預(yù)防能力，最終達(dá)到降低患者護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率、加快患者治療進(jìn)展的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組干預(yù)后Barthel指數(shù)和SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組中護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，基于預(yù)防理念的蕭氏雙C干預(yù)模式應(yīng)用于腦梗死患者中，其護(hù)理不良事件及并發(fā)癥預(yù)防效果滿意，可提高神經(jīng)功能、生活能力及生活質(zhì)量，有利于改善預(yù)后。