經皮腹腔穿刺引流在重癥胰腺炎治療中的應用研究

洪雪竹 張志強

[摘要] 目的 分析對重癥胰腺炎患者行經皮腹腔穿刺引流治療的臨床效果。 方法 選取我院接受治療的重癥胰腺炎患者70例，以隨機數字表法為分組依據分為兩組，每組患者35例。對照組實施超聲引導經皮腹膜后穿刺置管引流術治療，觀察組實施經皮腹腔穿刺引流治療。對比兩組患者術后外周血白細胞恢復正常的時間、膀胱壓改善情況、微循環改善情況、器官衰竭發生情況以及住院時間。 結果 治療后，觀察組患者的住院時間、器官衰竭率、血淀粉酶恢復正常天數及治療后外周血白細胞降至正常參考范圍內所需時間均顯著優于對照組，觀察組患者的APACHE-Ⅱ評分及膀胱壓顯著低于對照組患者（P<0.05）;觀察組患者的PGI2（173.29±10.01）pg/mL顯著高于對照組患者的PGI2（145.22±8.81）pg/mL（P<0.05）;觀察組患者的TXA2（145.54±12.33）pg/mL，顯著低于對照組患者的TXA2（220.32±16.54）pg/mL（P<0.05）;治療后觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。 結論 對重癥胰腺炎患者行經皮腹腔穿刺引流治療能夠有效縮短患者術后外周血白細胞恢復正常的時間，縮短患者住院時間，降低患者器官衰竭發生率，有效改善微循環指標以及生理健康，顯著降低膀胱壓，有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 重癥胰腺炎;經皮腹腔穿刺引流;外周血白細胞;器官衰竭發生率

[中圖分類號] R657.51? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0048-04

Application of percutaneous peritoneal drainage in the treatment of severe pancreatitis

HONG Xuezhu1? ?ZHANG Zhiqiang2

1.Graduate School of China Medical University， Shenyang? ?110122， China; 2.Department of General Surgery， People′s Hospital of China Medical University， Shenyang? ?110016， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of percutaneous peritoneal drainage treatment in patients with severe pancreatitis. Methods Seventy patients with severe pancreatitis who were treated in our hospital were selected and divided into two groups based on the random number table method， with 35 patients in each group. The control group was treated with ultrasound-guided percutaneous retroperitoneal puncture and drainage， and the observation group was treated with percutaneous peritoneal drainage. The time for the recovery of peripheral blood white blood cells， the improvement of bladder pressure， the improvement of microcirculation， the occurrence of organ failure， and the length of stay in the two groups were compared. Results After treatment， the hospitalization time， organ failure rate， the number of days for blood amylase to return to normal， and the time required for peripheral blood leukocytes to fall within the normal reference range after treatment in the observation group were significantly better than those in the control group. The APACHE-Ⅱ score and bladder pressure in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The PGI2（173.29±10.01） pg/mL of the observation group was significantly higher than the PGI2（145.22±8.81） pg/mL of the control group（P<0.05）. TXA2（145.54±12.33） pg/mL of the observation group was significantly lower than that（220.32±16.54） pg/mL of the control group（P<0.05）. The total effective rate of the observation group after treatment was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Percutaneous peritoneal drainage treatment for patients with severe pancreatitis can effectively shorten the time for patients to return to normal peripheral blood leukocytes after surgery， shorten the patient′s hospital stay， reduce the incidence of organ failure， and make the microcirculation index and physical health effectively improved and the bladder pressure significantly reduced， which has high clinical application value.

[Key words] Severe pancreatitis; Percutaneous peritoneal drainage; Peripheral blood leukocytes; The incidence of organ failure

重癥胰腺炎屬于臨床患病率較高的急腹癥，主要致病原因為胰管黏膜屏障受到激活的消化酶原刺激而受損誘發[1]。該疾病的主要臨床表現為血胰酶顯著增加、嘔吐、惡心、腹痛、發熱。結合患者的患病程度可分為胰腺壞死以及胰腺水腫兩種，如未及時給予有效治療，極易并發膿毒血癥、消化道出血，對患者的生命安全造成嚴重威脅[2]。手術為該疾病的首選治療方案，傳統的開腹手術創口面積較大，還需要將引流管置入患者體內，會誘發新的并發癥發生[3-4]。故目前臨床多選用穿刺引流治療，經皮腹膜后穿刺以及經皮腹腔穿刺為臨床應用率較高的兩種穿刺方案，現為研究何種治療方案對該疾病患者進行治療后是否可促進患者恢復，特選取2018年10月1日至2019年10月1日期間在我院接受治療的70例該疾病患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月1日至2019年10月1日期間在我院接受治療的重癥胰腺炎患者70例，以隨機數字表法為分組依據分為兩組，每組患者35例。其中，觀察組患者中男21例，女14例;年齡39～72歲，平均（53.12±3.76）歲;體質量23～33 kg/m2，平均體質量（28.55±1.32）kg/m2;RANSON評分2～7分，平均（4.80±0.33）分;急性胃腸功能損傷（AGI）分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級12例;病因：暴飲暴食性10例，乙醇性13例，膽源性12例;血清淀粉酶360.21～413.34 U/L，平均血清淀粉酶（381.43±10.32）U/L。對照組男20例，女15例;年齡40～73歲，平均（53.65±3.81）歲;體質量24～33 kg/m2，平均體質量（28.49±1.33）kg/m2;RANSON評分2～7分，平均RANSON評分（4.81±0.32）分;AGI分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級12例;病因：暴飲暴食性11例，乙醇性14例，膽源性10例;血清淀粉酶360.19～414.40 U/L，平均（381.50±10.35）U/L。兩組病因、患病程度、性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究患者及其家屬簽署治療同意書，且經過醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準[5]：（1）符合《中國急性胰腺炎多學科診治（MDT）共識意見》中該疾病的診斷標準;（2）無消化系統手術史。排除標準[6]：（1）伴有智力低下、精神疾病等對研究配合度有影響的疾病者;（2）近期接受過免疫抑制劑用藥或激素用藥者;（3）伴發腫瘤轉移或腫瘤者;（4）身體狀態較差導致手術無法順利進行者;（5）有手術禁忌證者。

1.2方法

對照組實施超聲引導經皮腹膜后穿刺置管引流術治療，治療指征：接受液體復蘇抗生素用藥后經影像學檢查表明胰床區域有氣體存在，新發器官衰竭或病灶癥狀加重，外周血白細胞顯著增加或持續高熱，符合上述三種指征中的其中一種即可。治療方法：通過超聲確認患者胰腺炎病變膿腔位置，選擇相應的穿刺位置，以兩側腹壁為常用穿刺部位，穿刺時應注意不可觸碰到大血管，再結合病變膿腔內容物的性質、膿腔大小以及膿腔位置決定選擇何種尺寸的引流管管徑。在超聲波引導下進行穿刺，穿刺針選用PTC穿刺針，成功穿刺后，將穿刺孔擴大，再置入引流管開始引流。檢測收集到的引流液。并在超聲的監測下通過抗生素生理鹽水對患者的病變膿腔部位進行沖洗，到出現的引流液為正常顏色時，將引流袋外接。

觀察組實施經皮腹腔穿刺引流治療，治療指征：基礎指征同對照組，還需滿足病程超過2周，盆腔或腹腔積液超過50 mL，且有合適的穿刺路徑。方法：將患者調整為平臥位體位，在B超定位下通過Seldinger置管法對腹腔積液較多的部位進行經皮腹腔穿刺置管引流，靜脈導管的生產廠家為益心達。再在B超監測下，對局部進行浸潤麻醉，通過穿刺針在負壓的條件下將針刺入，確保能夠通暢地回抽，將導絲放入至積液處，將穿刺針拔除，順著導絲將導管置入至積液處，固定導管，連接引流袋。如患者伴有多處積液，則采用上述方法在不同位置進行腹腔穿刺置管引流。將引流液送藥敏檢查、細菌培養、腹水淀粉酶、生化檢查以及常規檢查，為臨床用藥進行指導。待每日引流量不超過50 mL時，且經B超檢查只有少量腹腔積液殘留時，可將引流管拔除。引流時間約為5～7 d。

1.3觀察指標

記錄兩組患者的住院時間、器官衰竭率、血淀粉酶恢復正常天數以及治療后外周血白細胞降至正常參考范圍內所需時間。

對比術前、術后3 d患者急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ），APACHE-Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：即急性生理學評分（APS），共12項生理參數。B項：即年齡評分。C項：即慢性健康評分。APACHE-Ⅱ評分的理論最高值為 71 分，15分以上患者歸屬為重癥，15分以下歸屬為非重癥。觀察膀胱壓變化情況[6]。

對比兩組治療前后微循環指標[血栓素A2（TXA2）和前列環素（PGI2）]水平，測定方法為放射免疫法，患者在空腹情況下抽取5 mL靜脈血進行測定。

根據患者影像學診斷結果、實驗室指標檢查結果、臨床癥狀改善情況進行臨床療效評定[7]。顯效：B超或CT掃描顯示胰腺恢復正常，實驗室檢查指標恢復正常，腹痛等臨床癥狀消失;有效：B超或CT掃描顯示假性囊腫未完全恢復，感染、炎癥尚存在，實驗室檢查指標仍存在部分異常，腹痛等臨床癥狀緩解;無效：病情持續惡化。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗，正態計量資料采用t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組住院時間、器官衰竭率、血淀粉酶恢復正常天數及外周血白細胞降至正常參考范圍內所需時間比較

治療后，觀察組患者的住院時間、器官衰竭率、血淀粉酶恢復正常天數以及治療后外周血白細胞降至正常參考范圍內所需時間均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）

2.2 兩組APACHE-Ⅱ評分及膀胱壓變化情況比較

治療前，兩組患者的APACHE-Ⅱ評分以及膀胱壓比較差異無統計學意義（P>0.05）;經治療后，觀察組患者的APACHE-Ⅱ評分以及膀胱壓顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組PGI2以及TXA2變化情況比較

治療前，兩組患者的PGI2以及TXA2比較差異無統計學意義（P>0.05）;經治療后，觀察組患者的PGI2顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的TXA2顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）

2.4兩組治療效果比較

治療后觀察組總有效率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

重癥胰腺炎屬于消化內科的高發疾病，起病突然，疾病進展較快，如延誤治療，極易誘發多種并發癥，對患者的生命安全造成威脅。目前，臨床對該疾病的主要治療方案為穿刺引流治療，通過引流將腹腔積液引出，進而將有毒物質以及炎癥反應因子引出，減少對腸道、腎臟等器官的損害，防止惡性循環發展，進而為患者的生命安全作出保障[7-8]。目前，臨床常用的穿刺引流方案有兩種，分別為經皮腹膜后穿刺以及經皮腹腔穿刺，現為研究何種穿刺方式效果更佳，特做此研究[9]。

治療后，觀察組患者的住院時間、器官衰竭率、血淀粉酶恢復正常天數及治療后外周血白細胞降至正常參考范圍內所需時間均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示經皮腹腔穿刺引流治療能夠有效縮短血淀粉酶恢復正常天數以及治療后外周血白細胞降至正常參考范圍內所需時間，降低器官衰竭率，減少住院時間[10-12]。究其原因，胰腺出現炎性反應惡化為誘發該疾病的主要因素，觀察組血淀粉酶恢復正常天數以及治療后外周血白細胞降至正常參考范圍內所需時間更短，提示經皮腹腔穿刺能夠更有效引流出積液，使炎性介質迅速減輕，緩解患處受到的刺激，有效控制炎性反應狀態，緩解病情，進而降低器官衰竭率以及患者的住院時間[13-15]。

本研究還表明，觀察組患者的APACHE-Ⅱ評分以及膀胱壓顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的PGI2顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的TXA2顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后兩組總有效率對比，觀察組更高，差異有統計學意義（P<0.05）。結合上述結果進行分析，該疾病患者腹腔內的壓力變化主要是通過膀胱壓變化體現，通過了解膀胱壓的改變情況對身體各系統的變化情況進行評估，膀胱壓降低，提示患者系統功能得以有效恢復，胰腺功能得到有效保護。而APACHE-Ⅱ評分通過綜合評價患者的健康狀況進行評定，臨床價值顯著。TXA2等血栓素的對抗劑為PGI2，對炎癥反應因子釋放有較高的抑制效果，其在機體內的濃度能夠有效反映患者的炎性程度，故此兩項指標的有效改變也提示了對炎癥的有效控制。經分析可見，導致經皮腹膜后穿刺效果欠佳的主要原因為要接受此穿刺治療，需待患處有明顯的膿腔形成后才能開展治療，進而不利于病情的控制，而經皮腹腔穿刺可有效規避此情況，使患者能夠早期接受治療。

綜上所述，對重癥胰腺炎患者行經皮腹腔穿刺引流治療臨床應用價值更高，對患者血指標的改善時間更快，能夠在短時間內降低機體內炎癥水平，進而有效保護患者的胰腺功能以及系統功能。

[參考文獻]

[1] Guo H，Suo DW，Zhu HP，et al. Early blood purification therapy of severe acute pancreatitis complicated by acute lung injury[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20（5）：873-878.

[2] 王春友，李非，趙玉沛，等.急性胰腺炎診治指南（2014）[J].中國實用外科雜志，2015，9（2）：86-89.

[3] 陳小彬.急性出血壞死型胰腺炎合并胰腺周圍大量積液不同處理方式的療效[J].中外醫學研究，2018，16（36）：31-33.

[4] Greenberg JA，Jonathan H，Mohammad B，et al. Clinical practice guideline：management of acute pancreatitis[J]. Canadian Journal of Surgery，2016，59（2）：128-140.

[5] 黃耿文，申鼎成. 意大利重癥急性胰腺炎共識指南（2015）解讀[J]. 中國普通外科雜志， 2016，25（3）：313-317.

[6] 王力鵬，陳軍，羅穆玲，等. MEWS評分、APACHE Ⅱ評分及SOFA評分對急診重癥患者死亡風險的評價[J]. 廣東醫學，2018，39（6）：893-896.

[7] 吳天山，廖龍劍.經皮穿刺置管引流治療急性重癥胰腺炎合并胰腺周圍組織壞死感染的效果觀察[J].中國普通外科雜志，2016，25（3）：333-338.

[8] Guru Trikudanathan，Pierre Tawfik，Stuart K，et al.Early （<4 Weeks）Versus Standard （≥ 4 Weeks） Endoscopically Centered Step-Up Interventions for Necrotizing Pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol，2018，113（10）：1550-1558.

[9] 李想，張興文，韓小彤.超聲引導下經皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎早期治療中的應用[J].醫學臨床研究，2017，34（6）：1163-1165.

[10] Zerem E，Jusufovi? R，Handanagi? A，et al.Is Abdominal Paracentesis Drainage Too Risky for Patients With Severe Acute Pancreatitis？[J].Journal of Clinical Gastroenterology，2015，50（2）：182-183.

[11] 浙江省醫學會重癥醫學分會.浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識[J].浙江醫學，2017，39（14）：1131-1150.

[12] 沈光貴，姜小敢，魯衛華，等.經皮腹腔穿刺引流治療重癥急性胰腺炎早期胰周或腹腔積液的療效觀察[J].蚌埠醫學院學報，2016，41（8）：992-994.

[13] 王東和.烏司他丁結合B超下腹腔穿刺引流術治療重癥胰腺炎患者的效果及對相關性肺損傷的防治作用[J].貴州醫藥，2019，43（7）：1072-1074.

[14] 閆文科，宿華威. 超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術在重癥急性胰腺炎治療中的應用總結[J]. 肝膽胰外科雜志，2020，32（4）：249-252.

[15] 李盈，劉明輝，王國濤，等. 超聲引導經皮腹膜后穿刺置管引流前腹腔穿刺引流治療重癥急性胰腺炎[J]. 中國介入影像與治療學，2018，15（11）：31-34.

（收稿日期：2020-09-01）