基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)比較研究

吳榮海 向前

摘 要：按病種分值付費(fèi)作為我國支付制度改革的一個(gè)重要?jiǎng)?chuàng)新，已在全國廣泛實(shí)施。各地區(qū)按病種分值付費(fèi)方案設(shè)計(jì)在病種分類依據(jù)、分值計(jì)算方式和醫(yī)院調(diào)整系數(shù)確定等方面存在不同。分值計(jì)算不盡科學(xué)合理以及醫(yī)院調(diào)整系數(shù)不能有效反映成本差異是影響目前實(shí)施效果的兩個(gè)最主要的問題。與DRGs相比，按病種分值付費(fèi)有機(jī)地將總額控制、點(diǎn)數(shù)法和按病種付費(fèi)結(jié)合起來，簡化了病種分組方式和降低了數(shù)據(jù)采集復(fù)雜程度，能夠有效地緩解醫(yī)保基金的壓力。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn) 按病種分值付費(fèi) 比較研究

中圖分類號(hào)：F230 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2021）01-240-02

按病種分值付費(fèi)作為一種新興的支付方式，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算控制的前提下，對(duì)結(jié)算期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例進(jìn)行分值量化，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價(jià)，在此基礎(chǔ)上對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行的結(jié)算和分配。2003年，江蘇省淮安市首創(chuàng)按病種分值付費(fèi)。由于其較好的實(shí)施效果，全國各地其他省市開始紛紛效仿。2018年1月1日開始，廣東省在全省推行這一支付方式。2020年11月，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》和《DIP病種目錄庫（1.0版）》，并在71個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

一、各地區(qū)按病種分值付費(fèi)實(shí)施情況比較

各地區(qū)按病種分值付費(fèi)方案大體相似，但在相似之中存在不少差異，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是病種分類依據(jù)：基本根據(jù)主要診斷進(jìn)行分類，少部分地市僅考慮診斷，大部分地方同時(shí)考慮診治方式，有的劃分較粗，有的劃分很細(xì)。二是分值計(jì)算方式：根據(jù)歷史住院費(fèi)用計(jì)算分值，部分地市采用次均住院費(fèi)用，部分地市采用次均住院醫(yī)保記賬費(fèi)用。基準(zhǔn)選擇上，部分地市采用某一病種如急性闌尾炎，部分地市采用特定方式計(jì)算出的固定參數(shù)。三是醫(yī)院調(diào)整系數(shù)確定：主要根據(jù)醫(yī)院等級(jí)劃分，系數(shù)通過比較主觀的方式確定，各地市醫(yī)院調(diào)整系數(shù)的等級(jí)數(shù)量和系數(shù)大小不一。具體如表1所示。

二、按病種分值付費(fèi)主要特色及優(yōu)缺點(diǎn)

按病種分值付費(fèi)核心的特色及優(yōu)勢(shì)在于：總額控制下的按病種分值付費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年度的支出總額是根據(jù)當(dāng)年基金收入情況提前確定的，確保基金收支平衡，有效避免超支;每個(gè)病種的分值是提前確定的，病人歸入到某一病種后，無論醫(yī)院提供多少服務(wù)，獲得的分值都是一樣的。在這個(gè)機(jī)制下，醫(yī)院有動(dòng)力減少醫(yī)療服務(wù)的提供，積極控制醫(yī)療服務(wù)成本和費(fèi)用。

相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)顯示，江蘇省淮安市2003年實(shí)施該政策的第一個(gè)季度人均住院費(fèi)用即下降1800元，2004至2011年次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅僅2.79%，遠(yuǎn)低于同期全國7.6%的增幅。同樣，廣東省中山市2008年度及2009年度的人均住院費(fèi)用增長率分別為28.1%和26.8%;2010年實(shí)施按病種分值付費(fèi)開始至2017年，人均住院費(fèi)用增長率大幅下降，分別為6%、15.1%、11%、12.6%、13.2%、14.1%、7.2%、2.2%，遠(yuǎn)低于全省18%的平均水平。

按病種分值付費(fèi)同樣存在其固有的缺陷以及由于方案制定和實(shí)施不科學(xué)不合理所導(dǎo)致的問題。固有缺陷方面，按病種分值付費(fèi)下容易出現(xiàn)掛床住院、輕病住院、分解住院、診斷升級(jí)、高套分值以及服務(wù)提供不足等現(xiàn)象，這些問題需要通過相應(yīng)的監(jiān)管和考核措施進(jìn)行防范。方案制定和實(shí)施不科學(xué)不合理包括以下幾點(diǎn)：

其一，分值確定不盡科學(xué)合理。在計(jì)算病種分值時(shí)，各地通常統(tǒng)計(jì)近2～3年各病種在各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)際發(fā)生的次均住院費(fèi)用或次均住院醫(yī)保費(fèi)用，并除以同一個(gè)固定參數(shù)或基準(zhǔn)病種次均費(fèi)用后得到各病種相應(yīng)的分值。然而，目前的現(xiàn)實(shí)情況是病種費(fèi)用與病種成本之間存在較大程度的背離。這種基于病種費(fèi)用而非病種成本的分值計(jì)算方式，缺乏科學(xué)性合理性。

其二，醫(yī)院調(diào)整系數(shù)不能有效反映成本差異。從醫(yī)院調(diào)整系數(shù)確定的方法來看，目前各地僅僅考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，具體確定時(shí)還帶有較大的主觀性，不足以充分體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的成本差異。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的基礎(chǔ)上，有必要進(jìn)一步區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型（綜合、專科、教學(xué)和/或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、邊遠(yuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）、收治患者難易程度（CMI值）等其他多方因素設(shè)置不同的調(diào)整系數(shù)。

三、按病種分值付費(fèi)與DRGs的比較

2011年北京市部分醫(yī)院的醫(yī)保支付開始應(yīng)用DRG，浙江省金華市、廣西柳州市以及福建三明市、廣東深圳市和新疆維吾爾自治區(qū)也已開展試點(diǎn)工作。與DRGs相比，病種分值結(jié)算有機(jī)地將總額控制、點(diǎn)數(shù)法和按病種付費(fèi)結(jié)合起來，簡化了病種分組方式和降低了數(shù)據(jù)采集復(fù)雜程度，有效緩解了醫(yī)保基金的壓力。比較兩者之間的關(guān)系，具體如表2所示。

總體而言，作為由我國本土自主地、創(chuàng)造性地建立的一種支付方式，按病種分值付費(fèi)具有鮮明的特色和明顯的優(yōu)點(diǎn)，但目前方案制定和實(shí)施仍不盡科學(xué)合理，需要進(jìn)一步完善。

[基金項(xiàng)目：廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)科研項(xiàng)目（2018-WJMZ-21，2019-WJMZ-05）]

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（作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510000）

[作者簡介：吳榮海，碩士研究生，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院經(jīng)濟(jì)師;通訊作者：向前。]（責(zé)編：賈偉）