表達性寫作在精神分裂癥患者中應用效果研究

陳思思，張景明，孫艦洲，張招萍，潘志芳

（舟山市第二人民醫院 精神康復科，浙江 舟山 316000）

精神分裂癥（schizophrenia，SP）是一組病因尚未完全闡明的精神疾病， 以精神活動與環境不協調為特征，主要表現為知覺、思維、情感、行為等方面的障礙[1]。 精神分裂癥患者陰性癥狀表現為懶散、孤僻、興趣減退或缺乏、社交減少及生活技能降低，情感淡漠、思維貧乏及注意障礙等[2]。 表達性寫作也稱為書寫表達或書寫表露，是在一定時間內，按一定指導語表達個人內心最深處情感和想法的寫作， 強調以寫作的方式將情感語言化，進而促進情緒的調節或社會分享[3]。 為探討表達性寫作治療對精神分裂癥患者陰性癥狀的康復作用， 我院對42 例精神分裂癥患者進行了表達性寫作治療，取得較好的效果，報道如下。

1 對象

選取2019 年9 月—2020 年6 月在本院住院的精神分裂癥患者。 納入標準：（1）符合國際精神障礙診斷標準與分類方案ICD-10 （International Classification of Diseases-10） 中的精神分裂癥診斷標準；（2）接觸合作者；（3）年齡≤65 周歲；（4）住院治療8周以上， 保證至少有6 周參與表達性寫作時間；（5）有一定的視覺和聽覺分辨力，無理解障礙，小學文化程度以上，能進行書寫；（6）陽性和陰性癥狀量表總分≤80 分[4]。 排除標準：（1）伴有明顯軀體疾病及腦器質性疾病；（2）乙醇和藥物依賴；（3）語言交流（聽力）障礙者；（4）智力障礙或其他無法配合。

符合上述標準患者90 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各45 例。其中觀察組有3 例因中途拒絕繼續參與而脫落，最后觀察組共42 例，對照組共45 例。對照組男性23 例，女性22 例；年齡22～62（39.04±10.02）歲；文化程度小學12 例，初中25例，高中7 例，大學1 例；未婚10 例，已婚、離異或喪偶35 例；總病程3～22（10.28±5.52）年；治療前陽性和陰性癥狀量表總分（72.31±4.28）分[4]。 觀察組男性20 例，女性22 例，年齡20～60（39.28±9.29）歲；文化程度小學11 例，初中21 例，高中8 例，大學2 例；未婚12 例，已婚、離異或喪偶30 例；總病程1～23（10.59±6.13）年；陽性和陰性癥狀量表總分（72.04±4.54）分。 2 組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、 病程及陽性和陰性癥狀量表總分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 干預方法

2.1.1 對照組 2 組患者均接受系統抗精神病藥物治療、精神科常規護理、精神康復治療、團體心理治療，精神科常規護理包括：用藥護理，生活護理，一般工娛治療（閱讀書報、做操、打麻將、做手工、看電視等），健康講座（癥狀識別、服藥基本知識等）等；精神康復治療包括：娛樂治療，音樂治療（持譜唱、懷舊歌曲猜猜猜等），生活技能訓練（穿衣、疊被、餐具清理、打掃衛生等），社交技能訓練（基本人際交往、自我能力展示、社會交往等）等；團體心理治療包括：舞動團體治療、繪畫團體治療等。

2.1.2 觀察組 在對照組方法的基礎上， 應用表達性寫作進行心理干預，治療持續6 周結束，具體包括7 方面。

2.1.2.1 人員 干預組成員由2 名二級心理咨詢師、1 名精神科醫生、1 名心理治療師、1 名心理測量師組成。 表達性書寫小組設患者8～10 例/組，每周2次，每次45 min，持續6 周，共12 次。

2.1.2.2 書寫要求 規則：書寫時無需考慮字體、標點符號，不用擔心拼寫、語法或句子結構，為利于思考盡量不隨意停止書寫，唯一的規則是：一旦開始書寫連續寫10 min。 主題：向患者發放筆和預先設計好的A4 紙，紙上附有書寫主題和提示語內容（見表1），每個成員表達對主題的理解、想法，并指導患者按照提示語內容寫下感受。 書寫時間：每次連續書寫10 min，地點是安靜無打擾的空間，剩余1 min 治療師語言提示，一直寫到計時器提示時間到，停止書寫，治療師在成員書寫過程中觀察并記錄書寫時的速度、情緒狀態等。

表1 表達性寫作主題安排

2.1.2.3 書寫后互動交流與反饋 患者根據自愿原則選擇在團體中朗讀分享，成員懷著尊重態度聆聽，分享結束給予掌聲鼓勵， 治療師不提建議、 不做結論、不給評判或者講道理，通過提問邀請其他成員對分享內容進行反饋：“哪些對自己有吸引力？”、“自己聽懂了多少內容？ ”、“讓自己聯想到什么？ ”等，讓分享者感受到被傾聽、被理解，促進成員之間的連接，在快樂的氛圍中提高自尊心， 促使患者愿意主動與他人交流。總結反饋：治療師對治療過程中觀察到的“成員分享先后順序”、“書寫速度快慢”、“書寫內容量”等情況進行反饋，引導團體成員進一步思考及表達對治療看法。

2.2 評定工具與方法 對2 組患者分別于入組、治療結束時，由專職心理測驗工作人員進行測評。

2.2.1 陽性與陰性癥狀量表 （Positive Andnegative Syndrome Scale, PANSS） 用于評定精神分裂癥癥狀嚴重程度， 由簡明精神病量表和精神病理評定量表合并改編而成，由陽性量表7 項、陰性量表7 項和一般精神病理量表16 項，共30 項，及3 個補充項目評定攻擊危險性， 所有條目被歸納為反應缺乏（4項）、思維障礙（4 項）、激活性（3 項）、偏執（3 項）、抑郁（4 項）、攻擊性（6 項）共6 組癥狀。 按精神病理水平遞增的7 級評分：1 表示無,2 表示很輕，3 表示輕度，4 表示中度，5 表示偏重，6 表示重度，7 表示極重度。陽性量表分范圍7～49 分，陰性量表分范圍7～49分， 一般精神病理量表分范圍16～112 分，3 個補充項目一般不計入總分（粗分）；總分范圍30～210 分。分值越高表示癥狀越重[5]。

2.2.2 漢密頓抑郁量表 （Hamilton Depression Scal,HAMD） 采用24 項版本，評定患者的抑郁癥狀，包括體質量、日夜變化、睡眠障礙、焦慮/軀體化、認知障礙、阻滯、絕望感共7 類因子。 多數項目采用5 級評分法，0～4 分表示無～極重度。 少數項目采用3 級評分法，0～2 分表示無～重度。 總分能較好地反映病情嚴重程度的指標，即病情越輕，總分越低，病情愈重，總分越高[5]。

2.3 統計學分析 采用SPSS 25.0 進行數據處理。計量資料采用均數±標準差表示；組間比較采用兩個獨立樣本t 檢驗。 以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2 組患者陽性與陰性癥狀量表評分比較 入組時，2 組患者的6 組癥狀、陽性量表分、陰性量表分，一般精神病理量表分、 總分， 分值比較無統計學意義；治療結束時，觀察組6 組癥狀分、3 個分量表分、總分分值均低于對照組，陰性癥狀明顯改善，2 組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組精神分裂癥患者陽性與陰性癥狀量表分量表分及總分比較（±S，分）

表2 2 組精神分裂癥患者陽性與陰性癥狀量表分量表分及總分比較（±S，分）

項目治療前觀察組對照組tP治療后觀察組對照組tP n 42 45 42 45反應缺乏思維障礙激活性偏執抑郁攻擊性陽性量表陰性量表一般精神病理量表總分14.02±3.94 13.80±4.08 0.260 0.796 7.47±2.09 7.35±1.97 0.276 0.783 3.97±1.25 4.02±1.28 0.168 0.867 4.90±1.99 5.06±2.16 0.361 0.719 6.90±3.51 6.55±3.59 0.458 0.648 8.52±2.63 8.53±2.75 0.016 0.987 11.88±3.26 11.86±3.59 0.019 0.985 23.14±5.13 23.82±5.88 0.572 0.569 36.78±3.46 36.40±3.47 0.518 0.606 72.04±4.54 72.31±4.28 0.278 0.781 4.78±1.68 6.71±2.75 3.899＜0.001 4.30±0.68 5.20±1.51 3.491＜0.001 3.88±1.25 4.75±1.89 2.518 0.014 3.16±0.53 4.80±1.70 5.952＜0.001 7.47±2.10 9.28±3.70 2.775 0.007 8.14±2.20 10.48±3.59 3.642＜0.001 7.64±1.18 10.48±2.87 5.961＜0.001 9.19±3.10 12.48±4.36 4.039＜0.001 25.26±3.46 31.93±3.98 8.307＜0.001 42.09±5.01 54.91±5.31 11.556＜0.001

3.2 2 組患者漢密頓抑郁量表評分比較 入組時，2組患者抑郁各因子評分及總分比較， 差異無統計學意義；治療結束時，觀察組抑郁各因子分及總分低于對照組，抑郁情緒明顯改善，2 組差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組精神分裂癥患者漢密頓抑郁量表因子分及總分比較（±S，分）

表3 2 組精神分裂癥患者漢密頓抑郁量表因子分及總分比較（±S，分）

項目治療前觀察組對照組tP治療后觀察組對照組tP n 42 45 42 45體質量0.35±0.48 0.40±0.49 0.407 0.685 0.00±0.00 0.13±0.34 2.513 0.014日夜變化0.19±0.39 0.20±0.40 0.111 0.474 0.02±0.15 0.15±0.36 2.157 0.034睡眠障礙2.11±1.36 2.17±1.35 0.201 0.841 0.78±1.13 1.46±1.39 2.488 0.015焦慮/軀體化4.09±2.00 4.04±1.93 0.120 0.905 2.61±1.10 3.44±1.39 3.052 0.003認知障礙2.40±2.11 2.42±1.98 0.040 0.968 0.69±0.86 1.31±1.36 2.513 0.014遲緩3.38±2.24 3.37±2.05 0.007 0.995 1.26±1.21 2.08±1.63 2.665 0.009絕望感1.52±1.48 1.44±1.37 0.259 0.796 0.35±0.48 0.93±1.05 3.239 0.002總分13.83±8.31 14.06±7.36 0.139 0.890 5.78±1.52 9.77±3.87 6.236＜0.001

4 討論

4.1 表達性寫作對改善精神分裂癥患者精神病性癥狀的作用 精神分裂癥的發生是多重機制作用的結果，目前現有治療方法對控制陽性癥狀可以獲得比較理想的效果， 尚缺乏治療陰性癥狀有肯定療效的藥物[5]，陰性癥狀是慢性分裂癥患者核心癥狀之一，主要表現活動缺乏主動性和社會性，如退縮、情感平淡和言語貧乏等。本研究結果顯示，表達性書寫療程結束后，觀察組陽性與陰性癥狀量表總分（42.09±5.01）分，低于對照組陽性與陰性癥狀量表總分（54.91±5.31）分， 觀察組陽性與陰性癥狀量表各評分明顯低于對照組（P＜0.05），與田琴[6]研究結果一致，提示表達性書寫對改善精神分裂癥患者陰性癥狀療效肯定，能改變患者消極應對方式， 學會用積極的思維方式去思考、分析問題，由被動安排自己轉變為主動應對，促進積極參與社會活動。究其原因：書寫過程促進患者不斷思考與回憶，鍛煉了思維及動手能力，提升患者發現自身解決問題的能力， 從而增強面對生活的信心。因精神病患者長期受到社會歧視、封閉式管理等原因，處于低自尊狀態，缺乏語言表達自信，擔心自己直接在團體治療中表達自己想法會出錯， 本研究將表達性寫作分成思考書寫和朗讀分享二部分，10 min 的寫作提供了容納想法時間和空間，讓患者有足夠時間去思考整理內心最深處的想法和體驗，啟發思維，把原先模糊不清的思考，轉化成可以理解和表達的文字，讓患者好好整理思緒，降低了直接表達的壓力， 朗讀后治療師帶領成員對分享內容進行反饋，通過提問“你們聽到了什么？”“他（她）想表達的是什么？”等，來自團體成員的反饋，讓分享者感受到自己心聲被傾聽、被理解，從而進一步促進分享表達。

4.2 表達性寫作對改善精神分裂癥患者抑郁情緒的作用 精神分裂癥患者因長期住院治療， 與家屬團聚時間受到限制，內心渴望接觸外界社會，故容易產生抑郁焦慮等消極情緒， 這些不良因素不但降低了患者的生活質量，甚至會增加醫院自縊、自傷等醫療風險[7]。 患者對來自外界異樣眼光容易產生自卑、抑郁等不良情緒，甚至產生輕生念頭，抑郁情緒不僅會影響康復療效,也會降低患者生活質量。 本研究結果顯示，表達性書寫療程結束后，觀察組抑郁總分低于對照組抑郁總分（P＜0.05），與徐華等[8]研究結果一致, 說明表達性書寫可以幫助患者識別自身情緒模式，增強心理應激能力，釋放內心壓抑的情感，改善患者抑郁情緒。分裂癥患者思維能力下降，一下子用言語說有困難，情感無法表達，而表達性書寫創造一個自由安全接納保護的書寫團體空間，降低患者防御，可以將情感情緒感受文字化，讓情緒自由流淌，幫助患者發泄情緒，解除情感抑制，從而起到釋放不良情緒、改善抑郁的作用。 本研究第6 次、第7次的書寫主題“我的新生活”、“看到進步”，患者通過梳理自己思緒，重新規劃人生，思考住院的進步，尋找心理成長資源，憧憬未來，重燃生活的希望，從而更好迎接出院后的生活。 采用先書寫后團體分享的形式，鼓勵患者在團體中朗讀自己作品，將自己的原創文字通過聲音展示，形象呈現自己的思維、思考和情緒，促進了患者情緒情感抒發。 精神障礙患者在疾病、經濟狀況、社會支持系統同質性較高，實施團體治療效率較高[9]，采用團體書寫的形式幫助患者獲得團體力量支持，讓情緒能量在團體中流動，負性情緒消散，正性情緒提升。