主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析

馬丹瑩，李莉，王瑋，黃海東，鄧敏君

（廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510080）

ICU 獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICUAW）是屬于多因素作用導(dǎo)致的臨床綜合征，其中年齡、高血糖、譫妄、全身炎癥反應(yīng)、敗血癥、機(jī)械輔助通氣時(shí)間都是ICU 獲得性衰弱的影響因素[1-3]。 目前尚無有效的治療措施，對于ICU 獲得性衰弱高風(fēng)險(xiǎn)的患者，實(shí)施每日喚醒計(jì)劃、適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、早期活動和鍛煉是近年研究認(rèn)可的預(yù)防ICU 獲得性衰弱的有效干預(yù)手段[4-5]。 主動脈弓置換術(shù)是目前治療主動脈夾層和主動脈弓部動脈瘤等疾病的手術(shù)方式，Afilalo 等[6]報(bào)道心臟手術(shù)患者ICU 獲得性衰弱的發(fā)生率為20%～50%，Gomibuchi 等[7]報(bào)道主動脈夾層手術(shù)患者衰弱發(fā)生率為34.2%， 出院后5 年生存率亦明顯低于非衰弱患者。 目前國內(nèi)外針對主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱研究報(bào)道較少，這可能與主動脈夾層的發(fā)病率就人口學(xué)數(shù)據(jù)而言不太高有關(guān)[8]。 目前我國主動脈夾層潛在發(fā)病人群仍較大且趨于年輕化， 術(shù)后康復(fù)及預(yù)后質(zhì)量也成為了目前關(guān)注的重點(diǎn)。 本研究旨在分析主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在為干預(yù)及預(yù)防主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法， 選取2019 年5月—2020 年3 月本院心外重癥監(jiān)護(hù)室收治的主動脈弓置換術(shù)后患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在全麻下行主動脈弓置換術(shù)；（2）術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU；（3）麻醉后神志清醒；（4）年齡≥18 歲；（5）術(shù)后ICU 期間機(jī)械輔助通氣時(shí)間≥24 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已有神經(jīng)肌肉方面的疾病；（2）頸椎骨折、髖骨骨折；（3）術(shù)前合并腦卒中。 本研究經(jīng)過廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）倫理委員會審查并通過（2018322H）。采用總體率估計(jì)樣本量公式N=Z21-α/2P（1-P）/d2進(jìn)行估計(jì)[9]， Z1-α/2為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布下面積為1-α/2 所對應(yīng)的百分位數(shù)，取α=0.05，此時(shí)對應(yīng)的Z1-α/2=1.96；d2為容許誤差為0.15 P，P 表示主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱發(fā)生率， 參考文獻(xiàn)約為55%[10]，計(jì)算樣本量約為140 例。本研究最終納入受試對象194 例。

1.2 研究方法 根據(jù)醫(yī)學(xué)研究理事會肌力評分(Medical Research Council Score, MRC-score)來評估及診斷主動脈弓置換術(shù)后患者是否存在ICU 獲得性衰弱[1]，評估患者四肢6 組肌群（腕伸展、肘部屈曲、肩部外展、踝關(guān)節(jié)背屈、膝關(guān)節(jié)外展、髖關(guān)節(jié)屈曲）的肌力（0～5 級），根據(jù)肌力0～5 級分別賦分0～5分，四肢肌群肌力得分相加得出總得分。 MRC-score得分范圍0～60 分，0 分表示四肢癱瘓，60 分表示肌力正常，＜48 分即可診斷為ICU 獲得性衰弱[1]。

1.3 影響因素的納入 參 考 相 關(guān) 文 獻(xiàn)[1，2，6，11-14]及 咨詢從事心外重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域臨床醫(yī)生2 名、 體外循環(huán)專業(yè)領(lǐng)域臨床醫(yī)生及護(hù)士各1 名關(guān)于納入影響因素的建議，收集年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、有無高血壓病史、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械輔助通氣時(shí)間、制動時(shí)間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)間，ICU 期間有無高血糖（入ICU 期間隨機(jī)1 次血糖≥11.1mmol/L[15]）、ICU 期間有無譫妄（ICU意識模糊評估法評估陽性，即特征1 和2 均為陽性，特征3 或4 任意1 個陽性[16]）、ICU 期間有無膿毒癥[符合下列診斷：（1）呼吸增快頻率＞30 次/min；（2）發(fā)熱＞38.2℃或低體溫＜36℃；（3）意識改變：格拉斯哥昏迷評分＜13 分[17]]、ICU 期間有無多器官功能障礙綜合征（2 個或2 個以上重要器官同時(shí)發(fā)生功能障礙[17]）、ICU 期間有無低蛋白血癥（術(shù)后血清白蛋白<35g/L[18]）、ICU 期間有無應(yīng)用去甲腎上腺素。

1.4 資料收集方法 主動脈弓置換術(shù)患者在術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，由經(jīng)過培訓(xùn)的重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士，每日對機(jī)械輔助通氣1 d 以上清醒患者采用MRC-score[1]進(jìn)行肌力評估，由ICU 醫(yī)生作出ICU 獲得性衰弱的診斷， 如對評估結(jié)果有疑惑由本科室上級醫(yī)生重新評估及診斷，每周更新1 次診斷，觀察時(shí)間為患者術(shù)后入ICU 至轉(zhuǎn)出ICU， 研究對象術(shù)后任意1 次符合獲得性衰弱診斷即認(rèn)為結(jié)局發(fā)生。 診斷為ICU 獲得性衰弱的患者，根據(jù)其病情，在保證患者的安全下給予早期康復(fù)及營養(yǎng)支持等干預(yù)措施。 患者轉(zhuǎn)出ICU后，由4 名研究者回顧性收集相關(guān)資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，采用M（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱的影響因素分析采用二分類Logistic 回歸分析。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱現(xiàn)況

本研究中共納入了194 例主動脈弓置換術(shù)后患者，其中發(fā)生ICU 獲得性衰弱126 例，ICU 獲得性衰弱發(fā)生率為64.9%。

2.2 主動脈弓置換術(shù)后患者發(fā)生ICU 獲得性衰弱的單因素分析 根據(jù)ICU 獲得性衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，將發(fā)生ICU 獲得性衰弱126 例患者列為ICU 獲得性衰弱組， 未發(fā)生ICU 獲得性衰弱的68 例患者列為對照組，比較年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、有無高血壓病史、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械輔助通氣時(shí)間、制動時(shí)間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)間、ICU 期間有無高血糖、ICU 期間有無譫妄、ICU 期間有無膿毒癥、ICU 期間有無多器官功能障礙綜合征、ICU 期間有無低蛋白血癥、ICU 期間有無應(yīng)用去甲腎上腺素， 對主動脈弓置換術(shù)后患者發(fā)生ICU 獲得性衰弱的影響。 結(jié)果顯示，不同性別、有無高血壓病史、 是否發(fā)生低蛋白血癥的主動脈弓置換術(shù)后患者， 其發(fā)生ICU 獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械輔助通氣時(shí)間、制動時(shí)間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)間、ICU 期間有無高血糖、ICU 期間有無發(fā)生譫妄、ICU 期間有無膿毒癥、ICU 期間有無多器官功能障礙綜合征、ICU 期間是否應(yīng)用去甲腎上腺素的主動脈弓置換術(shù)后患者，其發(fā)生ICU 獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 主動脈弓置換術(shù)后患者發(fā)生ICU 獲得性衰弱相關(guān)因素的單因素分析（n=194）

2.3 主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱影響因素的二分類Logistic 回歸分析 將單因素分析中P＜0.05 的13 個變量（年齡、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械輔助通氣時(shí)間、制動時(shí)間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)間、ICU 期間有無高血糖、ICU 期間有無譫妄、ICU 期間有無膿毒癥、ICU 期間有無多器官功能障礙綜合征、ICU 期間是否應(yīng)用去甲腎上腺素）進(jìn)行共線性診斷，結(jié)果顯示各變量方差膨脹因子在1.175～6.458， 容忍度在0.155～0.874， 反映各變量間不存在多重共線性，可納入Logistic 回歸。 以是否發(fā)生ICU 獲得性衰弱為因變量（否=0，是=1），以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且不存在共線性的13 個變量為自變量，采用后退法進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析， 得出似然比檢驗(yàn)結(jié)果χ2=198.170，P＜0.001，說明納入的變量中至少有1個變量的OR 值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；模型擬合優(yōu)度較高，χ2=9.749，P=0.283（P＞0.05），說明模型總體有效。 結(jié)果顯示，年齡、體外循環(huán)時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、機(jī)械輔助通氣時(shí)間、ICU 期間高血糖、ICU 期間膿毒癥是主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 見表2。

表2 主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱影響因素的二分類Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 本組主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱發(fā)生率為64.9% 本研究結(jié)果顯示， 本組主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱發(fā)生率為64.9%，高于Afilalo[6]等報(bào)道的心血管外科患者ICU 獲得性衰弱發(fā)生率20%～50%。 究其原因，可能是主動脈弓置換手術(shù)難度更大、手術(shù)及體外循環(huán)時(shí)間更長，同時(shí)主動脈弓置換術(shù)患者大部分為急診手術(shù)， 與擇期手術(shù)相比，急診手術(shù)患者病情更嚴(yán)重復(fù)雜，術(shù)后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，而術(shù)后為有效預(yù)防炎癥因子大量釋放，糖皮質(zhì)激素治療成為主動脈弓置換術(shù)后的常規(guī)治療。 這些因素綜合作用，會加重的骨骼肌流失[19]，使衰弱發(fā)生率更高。

3.2 本組主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示， 年齡是主動脈弓置換術(shù)患者ICU 獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素 （OR=1.108，P=0.017），與董小余等[20]對重癥患者的ICU 獲得性衰弱研究結(jié)果一致。 究其原因，隨著年齡增長，骨骼肌逐漸丟失，機(jī)體生理儲備下降，會降低機(jī)體對內(nèi)外環(huán)境應(yīng)激和維持穩(wěn)定的能力， 增加對應(yīng)激事件的易感性[21]。 此外，老年患者的機(jī)體炎癥使衰弱與心血管疾病相互促進(jìn)[22]，患者年齡越大，體外循環(huán)后機(jī)體炎癥反應(yīng)越劇烈，會導(dǎo)致全身骨骼肌丟失速度加快[23]，故年齡大的患者更容易發(fā)生衰弱。同時(shí)，隨著年齡增長，機(jī)體血管彈性變差，術(shù)前夾層或動脈瘤撕裂擴(kuò)展加速，更容易累及頭臂干或髂總動脈，從而導(dǎo)致肢體供血減少，出現(xiàn)肢體無力或感覺障礙。

3.2.2 體外循環(huán)時(shí)間 本研究結(jié)果顯示， 體外循環(huán)時(shí)間（OR=1.018，P=0.018）是主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素。究其原因，主動脈弓置換手術(shù)難度大，體外循環(huán)時(shí)間長，缺血再灌注損傷嚴(yán)重[24]。 長時(shí)間的體外循環(huán)易導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧，腦氧飽和度下降，會引起術(shù)后蘇醒延遲、肌力下降甚至截癱[12]。 因此體外循環(huán)時(shí)間長的主動脈弓置換術(shù)后患者，更容易發(fā)生ICU 獲得性衰弱。

3.2.3 深低溫停循環(huán)時(shí)間 本研究結(jié)果顯示， 深低溫停循環(huán)時(shí)間（OR=1.147，P=0.001）是主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素。 究其原因，部分主動脈弓置換手術(shù)患者需要在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行主動脈弓置換， 深低溫停循環(huán)會使機(jī)體組織及興奮性降低， 患者術(shù)后發(fā)生肌肉及神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加[23]。 而深低溫停循環(huán)的過程容易導(dǎo)致腦部灌注不足以至出現(xiàn)腦水腫， 或術(shù)中血管斑塊脫落及血栓脫落易導(dǎo)致腦梗死[12]，腦脊液壓力升高亦會導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體肌力下降甚至偏癱， 導(dǎo)致患者發(fā)生衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2.4 機(jī)械輔助通氣時(shí)間 本研究結(jié)果顯示， 機(jī)械輔助通氣時(shí)間是ICU 獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素（OR=4.292，P＜0.001）；與Diaz 等[3]的研究結(jié)果一致。 究其原因，主動脈弓置換術(shù)后的患者，由于體外循環(huán)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)， 肺缺血再灌注損傷會進(jìn)一步引起肺損傷，導(dǎo)致低氧血癥及其他肺部并發(fā)癥發(fā)生[25]，使得患者機(jī)械通氣時(shí)間延長， 這會導(dǎo)致患者呼吸肌及骨骼肌出現(xiàn)不同程度的肌力下降[3]。 而患者機(jī)械通氣時(shí)間延長，使用鎮(zhèn)靜劑及制動的時(shí)間相對延長，使得患者神經(jīng)—肌肉—骨骼系統(tǒng)功能受損， 全身肌肉功能下降，患者脫機(jī)困難，由此導(dǎo)致惡性循環(huán)，衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2.5 ICU 期間高血糖 本研究結(jié)果顯示，ICU 期間高血糖是主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素（OR=1.025，P=0.044），其發(fā)生ICU 獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生高血糖患者的1.025 倍；與張嫻等[14]及Diaz 等[3]對重癥患者高血糖是獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素研究結(jié)論相似。究其原因，高血糖是主動脈弓置換術(shù)后患者常見并發(fā)癥之一，60%～70%經(jīng)體外循環(huán)心臟手術(shù)后的患者易引發(fā)應(yīng)激性高血糖[26]，較高的血糖水平會使機(jī)體慢性炎癥發(fā)展、內(nèi)皮細(xì)胞衰老、微血管損傷和骨骼肌線粒體功能障礙[27]，引發(fā)神經(jīng)肌肉功能障礙，間接或直接導(dǎo)致ICU 獲得性衰弱的發(fā)生。

3.2.6 ICU 期間發(fā)生膿毒癥 本研究結(jié)果顯示，ICU期間發(fā)生膿毒癥是主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素（OR=8.061，P=0.009），其發(fā)生ICU 獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是非膿毒癥患者的8.061倍；與Fan 等[1]認(rèn)為膿毒癥是ICU 獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素報(bào)道一致。究其原因，膿毒癥會導(dǎo)致實(shí)質(zhì)器官功能衰竭、周圍神經(jīng)及骨骼肌損傷[1]。 由于主動脈弓置換術(shù)患者手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間長， 機(jī)體長時(shí)間處于無氧代謝狀態(tài)，毛細(xì)血管通透性增加，毒性物質(zhì)易于通過，使患者發(fā)生膿毒癥時(shí)全身炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)會損害細(xì)胞內(nèi)能量生產(chǎn)機(jī)制，使機(jī)體營養(yǎng)供給不足，降低骨骼肌的收縮力[28]，增加了衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 對策

綜上所述，年齡較大、體外循環(huán)時(shí)間長、深低溫停循環(huán)時(shí)間長、ICU 期間高血糖、機(jī)械輔助通氣時(shí)間長及ICU 期間發(fā)生膿毒癥的主動脈弓置換術(shù)后患者，其ICU 獲得性衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對這些患者的關(guān)注。 由于目前對于ICU 獲得性衰弱尚無特異性治療，而強(qiáng)調(diào)綜合治療，主要通過發(fā)現(xiàn)臨床潛在危險(xiǎn)因素采取支持性預(yù)防措施，包括積極治療原發(fā)病、早期活動、營養(yǎng)支持等，與其他ICU患者不同，主動脈弓置換術(shù)后患者早期活動存在著很大風(fēng)險(xiǎn)，極易引起傷口出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、管道脫落等，為減少衰弱的發(fā)生，在保證患者安全前提下，建議醫(yī)護(hù)人員：（1）早期活動時(shí)機(jī)的判斷極為重要，要求ICU 護(hù)士密切觀察病情、評估主動脈弓置換術(shù)后清醒及配合程度。 根據(jù)其病情及評估結(jié)果，對術(shù)后機(jī)械輔助通氣及鎮(zhèn)靜患者采取床上肢體被動運(yùn)動；對清醒配合程度好但病情不允許下床的患者進(jìn)行床上腳踏車訓(xùn)練；對病情穩(wěn)定且配合的患者協(xié)助患者床邊活動。 （2）針對年齡較大、手術(shù)體外時(shí)間長的主動脈弓置換術(shù)后患者，加強(qiáng)對其肌力的評估，可由每日評估1 次增加為每班評估1 次，有異常時(shí)及時(shí)予以干預(yù)。 （3）術(shù)后高血糖為體外循環(huán)后常見并發(fā)癥，對血糖有升高趨勢的主動脈弓置換術(shù)后患者盡早使用胰島素治療，對頑固性高血糖患者進(jìn)行靜脈恒速泵入胰島素治療，并密切復(fù)測血?dú)夥治觯A(yù)防低血糖的發(fā)生。 （4）對于機(jī)械輔助通氣時(shí)間長的主動脈弓置換術(shù)后患者，邀請心康復(fù)科團(tuán)隊(duì)共同參與制定患者康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助其肺功能鍛煉及盡早床旁活動，從而實(shí)現(xiàn)盡早拔管，減少機(jī)械輔助通氣時(shí)間。 （5）對ICU 期間發(fā)生膿毒癥的主動脈弓置換術(shù)后患者，除了抗感染治療之外，加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)評估，必要時(shí)邀請營養(yǎng)科會診，為患者提供足夠的熱量攝入，維持身體機(jī)能。 總之，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者個體特征，在每個階段為患者提供相應(yīng)干預(yù)措施，以期有效提高患者肌肉力量，預(yù)防肌肉萎縮，進(jìn)而減少ICU 獲得性衰弱的發(fā)生。

5 本研究的局限性

本研究的局限性在于未將患者術(shù)前相關(guān)因素例如機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)、血糖水平等納入研究中，此外本研究為單中心研究，研究群體范圍較小，有待今后聯(lián)合多中心實(shí)施研究， 以期能夠更加精準(zhǔn)科學(xué)地探討探討主動脈弓置換術(shù)后患者ICU 獲得性衰弱的影響因素，為臨床工作提供更有力的依據(jù)。