ICU成人危重癥患者血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)

李菁菁，潘文彥，王曉容，趙金萍，蔡詩凝

（復旦大學附屬中山醫(yī)院a.外科監(jiān)護室；b.護理部，上海 200032）

正常的血糖水平對機體維持生理功能十分重要[1]。 然而，危重癥患者由于各種疾病原因和應(yīng)激狀態(tài)，高血糖的發(fā)生率高達57.73%，而通過胰島素治療后，低血糖的發(fā)生率為7.32%[2]。 研究表明[3]高血糖事件的發(fā)生與患者死亡密切相關(guān)， 而低血糖事件的發(fā)生還可能導致神經(jīng)細胞不可逆的損傷，甚至死亡。不僅如此，血糖波動也是影響ICU 患者死亡的獨立危險因素[4]。 血糖管理是改善ICU 患者預后的重要舉措，但目前國內(nèi)尚無針對ICU 成人患者血糖管理的規(guī)范和標準流程。 因此，本研究對國內(nèi)外ICU 成人危重癥患者血糖管理的證據(jù)進行檢索與匯總分析，旨在為臨床工作提供更加科學有效的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 采用PICO 構(gòu)建本研究的循證問題，即P(population)：ICU 成人患者；I(intervention)：ICU 成人患者血糖的控制范圍、血糖異常的處理、血糖的監(jiān)測、質(zhì)量控制等系列管理措施；C（control）：目前常規(guī)ICU 血糖管理措施；O(outcome)：高血糖、低血糖的發(fā)生率。

1.2 檢索策略 按照“6 S”證據(jù)金字塔模型進行證據(jù)檢索[5]。檢索數(shù)據(jù)庫為：Up To Date、BMJ Best Practice、國際指南協(xié)作網(wǎng) (Guidelines International Network,GIN)、 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、蘇格蘭院際指南網(wǎng) (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse, NGC)、 加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、美國危重癥學會 （Society of Critical Care Medicine,SCCM）、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Pubmed、EMBASE、Springer、中國知網(wǎng)、萬方、維普網(wǎng)。英文檢索詞為：blood glucose/ hyperglycemia/hypoglycemia/insulin/intensive care patients/critical ill/ICU。 中文檢索詞為：“危重癥”、“重癥監(jiān)護”、“血糖管理”、“高血糖”、“低血糖”、“胰島素”。 檢索時限為建庫至2020 年6 月30 日。

1.3 證據(jù)的納入及排除標準 納入標準：研究對象為ICU 成人危重癥患者或在通用指南中涉及ICU成人危重癥患者的部分；內(nèi)容涉及ICU 成人危重癥患者血糖的控制目標、監(jiān)測、管理、質(zhì)量控制的相關(guān)內(nèi)容；研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識；研究語種為中文和英文。 排除標準：無法獲取全文的研究；研究類型為指南解讀、草案、節(jié)選、討論稿。

1.4 文獻質(zhì)量評價 （1）指南的質(zhì)量評價。 采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE II)[6]進行評價。AGREE II 共有23 個條目， 每個條目按1～7 分進行評價（7 分為很同意，1 分為很不同意），每部分最高可能得分=7 分×評價者數(shù)×條目數(shù)，每部分最低可能得分=1 分×評價者數(shù)×條目數(shù)[7]。 指南評價中每個領(lǐng)域的得分為該領(lǐng)域中各條目得分的總和， 并標準化為該領(lǐng)域可能的最高分數(shù)的百分比，其公式為（實際總分數(shù)-最小可能分數(shù)）/（最大可能分數(shù)-最小可能分數(shù)）×100%。 根據(jù)各領(lǐng)域標準化總分具體情況來判斷指南推薦級別：A 級（6 個領(lǐng)域得分均≥60%，可直接推薦）；B 級（得分＜60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個，修改后可推薦）；C 級（得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個，暫不推薦）[8]。 （2）專家共識的質(zhì)量評價。 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對意見和專家共識類文章的真實性評價工具[9]進行評價。 （3）臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價。 通過追溯文獻中各條證據(jù)其所依據(jù)的原始文獻， 采用相應(yīng)的文獻質(zhì)量評估工具進行評價。 其中隨機對照研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對RCT 的真實性評價工具[10]進行評價、系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對系統(tǒng)評價的真實性評價工具[11]進行評價。

指南的質(zhì)量評價由4 名具有循證知識背景的人員獨立按照相應(yīng)評價標準進行評價。 其他文獻由2名研究人員獨立評價。當證據(jù)之間產(chǎn)生矛盾時，本研究遵循高質(zhì)量證據(jù)、 循證證據(jù)以及最新發(fā)表證據(jù)為優(yōu)先原則。

1.5 證據(jù)描述及匯總 本研究根據(jù)JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[12]，首先對納入的證據(jù)進行預分級，級別由高到低分為Level 1～Level 5共5 個等級。在JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)指導下，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，經(jīng)小組討論后確定推薦強度為A 級（強推薦）或B 級（弱推薦）。小組成員共5 名， 其中包括1 名護理博士研究生、1名ICU 護士長、1 名ICU 總護士長、1 名臨床護理專家以及1 名ICU 主任醫(yī)師組成。 2 名為中級職稱、3名為高級職稱，工作年限為（18.80±8.98）年。 通過會議法對提取的證據(jù)進行審核， 并經(jīng)討論表決后給出相應(yīng)的推薦強度。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況 本研究共納入11 篇文獻，其中4 篇指南[13-16]、4 篇專家共識[17-20]、1 篇臨床決策[21]、2 篇證據(jù)總結(jié)[22-23]，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4 篇指南[13-16]，各領(lǐng)域具體得分見表2。

表2 納入指南AGREE II 評分

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4 篇專家共識[17-20]，各條目得分詳見表3。

表3 納入專家共識評價結(jié)果

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價 本研究共納入2 篇證據(jù)總結(jié)，其中Jayasekara 的證據(jù)總結(jié)[22]提取證據(jù)來源于Jacobi 等[13]的指南，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。Slade的證據(jù)總結(jié)[23]提取證據(jù)來自于Merijing 等[24]的系統(tǒng)評價[24]，該文獻質(zhì)量評價結(jié)果為：條目4“檢索文獻的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分？ ”和條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？ ”為否，條目5“采用的文獻質(zhì)量評價標準是否恰當？ ”、條目8“合并研究的方法是否恰當？ ”和條目11“提出的進一步研究方向是否恰當？ ”為不清楚，其余條目均為是。

2.2.4 臨床決策的質(zhì)量評價 本研究共納入1 篇UpToDate 臨床決策[21]，提取證據(jù)來源于3 篇隨機對照研究[25-27]。 3 篇隨機對照研究[25-27]的評價結(jié)果為：Preiser 等[25]的研究，除條目4“是否對研究對象實施了盲法？”、條目5“是否對干預者實施了盲法？”和條目9 “是否將所有隨機分配的研究對象納入結(jié)果分析？”為否外，其余條目均為是。Finfer 等[26]的研究，條目5“是否對干預者實施了盲法？ ”和條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法？ ”為否，條目4“是否對研究對象實施了盲法？ ”和條目7“除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同？”為不清楚，其余條目均為是。 Arabi 等[27]的研究，條目2“是否做到了分配隱藏”、條目5“是否對干預者實施了盲法？ ”和條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法？ ”為否，條目4“是否對研究對象實施了盲法？ ”為不清楚外，其余條目均為是。

2.3 最佳證據(jù)匯總 本研究基于危重癥患者以及危重癥亞組疾病對ICU 成人患者血糖管理最佳證據(jù)進行匯總，主要從血糖控制目標、血糖監(jiān)測、高血糖的管理、低血糖的管理、膿毒癥患者管理和質(zhì)量控制6 方面進行綜合，形成了19 條最佳證據(jù)，具體見表4。

表4 ICU 成人危重癥患者血糖管理最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表4

3 證據(jù)匯總及分析

3.1 血糖控制目標 證據(jù)1-2 總結(jié)了ICU 患者的血糖控制目標。 多項RCT 結(jié)果顯示，強化胰島素治療組（intensive insulin therapy, IIT）與常規(guī)血糖控制組相比低血糖發(fā)生率明顯提高[25-27]，除此之外，NICESUGAR 實驗結(jié)果還顯示IIT 組的90 d 死亡率明顯上升[26]。 雖然上述研究中對于常規(guī)血糖控制目標略有不同，但目前相關(guān)指南和專家共識都推薦ICU 成人患者的血糖控制范圍應(yīng)在7.8～10 mmol/L[15，20-21]。 不僅如此，在國內(nèi)指南上還指出，對于低血糖易感者可以根據(jù)患者的臨床狀態(tài)及合并癥狀況給予個體化血糖控制目標[15]。

3.2 血糖監(jiān)測 證據(jù)3-5 總結(jié)了ICU 患者血糖監(jiān)測的相關(guān)證據(jù)。 血糖測量的金標準是中心實驗室檢查[18]，盡管如此，對于ICU 患者來說中心實驗室檢查可能無法快速、及時反饋患者血糖信息，因此共識中推薦使用ICU 內(nèi)的血氣分析儀進行檢測更為妥當，且對于ICU 患者優(yōu)先選擇動脈留置導管進行采樣，當動脈導管不能使用時選擇靜脈血標本， 當患者疾病嚴重程度不需要留置動脈導管時可選擇毛細血管血樣檢測[19]。 同時，多項研究結(jié)果也顯示了對于休克、水腫、使用血管加壓藥或低血壓患者采用床旁指尖監(jiān)測對血糖結(jié)果存在差異[28-30]，共識中還指出建議對可疑低血糖患者也不推薦指尖毛細血管監(jiān)測[18]。

3.3 高血糖的管理 證據(jù)6-11 總結(jié)了ICU 患者高血糖管理的相關(guān)證據(jù)。 1 項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)血糖<10 mmol/L 的患者90 d 病死率明顯小于血糖控制在4.5～6 mmol/L 的患者[26]，因此，當患者血糖值>10 mmol/L 應(yīng)及時啟動胰島素治療。 指南中建議采用程序化的方案[13]，同時，1 項納入24 篇研究的系統(tǒng)評價中指出護士作為ICU 血糖管理的執(zhí)行者，方案被護士所接受是成功實施的關(guān)鍵[24]。 在胰島素選擇上，1 篇臨床決策[21]和1 篇共識[20]都推薦優(yōu)先選擇短效胰島素，且以1 U/mL 的胰島素靜脈微量泵來控制患者血糖[13]。 本研究納入的文獻中有3 篇提到了ICU 患者血糖監(jiān)測頻率且各有不同[13,20,23]，值得注意的是在多項監(jiān)測頻率為4 h 的方案中低血糖的發(fā)生率超過10%[25,31]，因此推薦對于ICU 患者血糖的監(jiān)測頻率為1～2 h， 但在臨床工作中仍應(yīng)根據(jù)患者具體情況進行監(jiān)測。 指南中還指出建議根據(jù)患者既往胰島素注射情況和碳水化合物的攝入量來計算胰島素治療的初始和維持劑量，對于特殊ICU 患者人群可采用皮下注射胰島素的方法[13]，1 篇共識中詳細提到當患者病情穩(wěn)定并且開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口進食時， 可逐漸將胰島素治療方式由靜脈輸注過渡至皮下注射[20]。

3.4 低血糖的管理 證據(jù)12-15 總結(jié)了ICU 患者低血糖的管理。目前，很多研究都發(fā)現(xiàn)低血糖與死亡率密切相關(guān)。在共識[18]中提到，多項研究指出ICU 內(nèi)易引起低血糖的因素有持續(xù)性的血液濾過、糖尿病、機械通氣、膿毒血癥、使用胰島素和正性肌力藥物以及腦損傷[32-33]。 1 篇來自于JBI 證據(jù)總結(jié)中的專家共識提出形成的胰島素輸注方案必須具有安全性、有效性和較低的低血糖發(fā)生率[17]。當患者發(fā)生低血糖事件時，1 篇指南中指出應(yīng)立即停止胰島素輸注，并給予10～20 g 50%葡萄糖以防止進一步低血糖的發(fā)生[13]。同時1 項回顧性研究結(jié)果顯示延時測量血糖會增加嚴重低血糖的風險[34]，還有研究指出ICU 患者由于缺乏特異性體征和無法發(fā)現(xiàn)的早期預警體征增加了嚴重低血糖發(fā)生的風險[18]，因此當?shù)脱鞘录l(fā)生時，應(yīng)縮短監(jiān)測頻率，及時糾正低血糖。

3.5 膿毒癥患者的管理 證據(jù)16 總結(jié)了ICU 患者中的一個重要亞型膿毒血癥患者的血糖管理。 國內(nèi)[16]和國外[14]的膿毒血癥指南都對患者的血糖管理提出了建議且推薦意見相同， 都指出了建議每1～2 h 進行血糖監(jiān)測，連續(xù)2 個血糖值>10 mmol/L 啟動胰島素治療， 直至血糖值和胰島素用量穩(wěn)定后每4 h 監(jiān)測使用胰島素患者的血糖。 由于膿毒血癥患者糖代謝并非相同， 對于血流動力學不穩(wěn)定和應(yīng)用兒茶酚胺的患者需注意低血糖的發(fā)生[26]。

3.6 質(zhì)量控制 證據(jù)17-19 總結(jié)了ICU 血糖質(zhì)量控制的相關(guān)內(nèi)容。 所有證據(jù)均來自于2 篇專家共識[18-19]， 證據(jù)對血糖監(jiān)測設(shè)備和ICU 血糖管理的質(zhì)控指標進行了描述， 強調(diào)了在進行血糖管理方案實施前進行人員培訓的重要性， 要求通過工作人員和患者血糖相關(guān)的各方面指標來進行評價。

4 結(jié)論

對于ICU 患者來說，良好的血糖控制對患者有重要的意義。就目前看來，國內(nèi)尚未有專門針對ICU患者的血糖管理指南或共識。因此，本研究一共給出了19 條證據(jù)就ICU 血糖管理中的血糖控制目標、血糖的監(jiān)測、高血糖的管理、低血糖的管理、膿毒癥患者的管理以及質(zhì)量控制6 個方面進行了總結(jié)，具有一定的參考價值。 但本研究中仍有推薦意見來自專家共識，證據(jù)等級較低，需要開展原始研究。 在證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用的過程中， 研究者仍應(yīng)結(jié)合臨床的實際情況，形成本土化的ICU 血糖管理方案，減少血糖相關(guān)不良事件的發(fā)生。