提高助產士在第一產程中產婦排尿管理規范率的品管圈實踐

邵廣美，魏素花，史曉紅

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 產科，江蘇 南京 210008）

臨床工作中，由于第一產程胎先露壓迫膀胱、宮縮疼痛、產程中使用分娩鎮痛等原因，產婦在第一產程中容易發生尿潴留[1]。產時尿潴留[2]是指產婦在產程中不能自行排尿， 助產士嘗試多種方法對產婦進行誘導排尿如按摩、熱敷、改變體位等方法仍然不能自行解決排尿, 這樣易引起產婦膀胱過度膨脹和充盈,應及時給予導尿,尿量>300 mL。 產時尿潴留是產科常見的并發癥，引起產婦在產程中膀胱過度充盈，容易導致產程中胎先露和子宮收縮乏力， 從而影響整個產程進展， 大大增加產婦產后出血概率以及產后泌尿系統感染發生率， 由此給產婦帶來痛苦和不適[3]。 為了降低第一產程尿潴留發生率，提升產科管理質量，我院利用品管圈活動結合院內重點課題《B超監測下第一產程產婦排尿管理的相關性研究》，制定出第一產程排尿管理標準化制度和流程， 提高了助產士在第一產程排尿管理的規范率。現報道如下。

1 方法

1.1 組建品管圈 產房品管圈小組于2019 年3 月成立， 圈員由1 名主治醫師和9 名助產士組成，學歷：碩士1 名，本科9 名；品管圈小組是一支具有豐富臨床工作經驗的團隊。 產房助產長及N4 能級成熟型專科助產士擔任輔導員， 負責教育訓練提高活動能力，協調正式工作與品管圈之間的關系，教導正確品管手法的使用技巧，解決有困惑的問題；產房總責助產士擔任圈長，統一全體圈員的意志，圈活動計劃的擬定與執行，帶領并推進品管圈活動；圈員負責各項任務的具體實施與執行。 全體圈員通過頭腦風暴方法選定此次品管圈的圈名為“水滴圈”，希望通過此次活動， 每一位孕媽媽在第一產程中的排尿現象由水滴樣變為河流般通暢；我們助產士如一顆顆小水滴，一顆水滴力量雖微小，但是無數水滴可以匯集成河流，變成一股巨大的能量。小組每2 周召開1 次品管圈會議，來協調和分配工作，每次會議時長1 h。

1.2 選定主題 根據QC Story 判定表，全員運用頭腦風暴法確定本次品管圈類型為問題解決型， 并列出10 個備選品管圈活動主題，使用權重L 型矩陣評分表，從問題的可行性、迫切性、圈能力和上級政策4 個方面進行打分， 最高得分者為本次品管圈活動的主題，活動主題最終選定為“提高助產士在第一產程中產婦排尿管理的規范率”。

1.3 擬定活動計劃書 確定主題后，在品管圈圈會中，圈員通過回顧往年的品管圈資料，最終明確了活動計劃書的活動內容、活動日程以及人員分工。繪制甘特圖， 圈員按照PDCA 循環 （Plan-Do-Check-Action，PDCA）步驟，其中P 包括選定主題、擬定計劃、把握現況、設定目標、解析以及擬定對策，D 代表實施與檢討，C 代表效果確認，A 代表標準化與檢討改進。 擬定為期9 個月的詳細活動計劃表， 其中P占比為27.8%，D 占比為41.7%，C 占比為19.4%，A占比為11.1%。

1.4 現狀把握與分析 對產房原先的排尿管理流程圖進行現狀把握， 首先制定出產婦第一產程排尿管理不規范現狀查檢表（見表1），按照“5W1H”的方式，遵循三現原則調查，即到現場、針對現狀、現實觀察[3]，對我科2019 年3 月25 日—4 月7 日的210 例第一產程產婦排尿管理情況進行查檢， 發現不規范事件為102 例，第一產程不規范率達48.6%，規范率為51.4%，即現況值為51.4%。 同時根據查檢表，分析出導致102 例排尿管理不規范的原因有8 項， 詳情見表1。依據現狀調查結果制定柏拉圖，根據“80/20”原則，本品管圈改善的重點：按時督促排尿、膀胱容量評估能力欠缺、 對產婦排尿重視度不夠和不能給予正確指導，累計占比82.1%。

表1 助產士第一產程排尿管理不規范現狀查檢表

1.5 目標設定 目標值的計算公式為： 目標值=現況值+改善值=現況值+[（1-現況值）×改善重點×圈能力][4]。 根據各圈員的工作年資、學歷改善能力、主題改善能力及品管圈經驗值，計算出圈能力為63.4%，代入目標值計算公式： 目標值=51.4%+[（1-51.4%）×

82.1%×63.4%]=76.7%。

1.6 要因分析 全體成員通過頭腦風暴方法從人、物、法、環這4 個環節繪制魚骨圖并對其進行分析，查找助產士第一產程產婦排尿管理不規范的原因，見圖1，并制定要因評價表，10 名圈員對每一條原因按“5、3、1”打分法打分，總分50 分，按照“80/20”原則，≥40 分為要因，共確定8 條要因，分別為：無規范性流程、缺乏質控、知識缺乏、缺乏評估標準、無宣傳標準、培訓不足、重視不夠及交接班未關注膀胱。

圖1 助產士對第一產程產婦排尿管理不規范原因分析魚骨圖

1.7 真因驗證 根據魚骨圖選出的8 個要因設計查檢表，對2019 年4 月25 日—5 月14 日的第一產程排尿管理不規范現狀進行調查， 每日由相對高年資圈員應用查檢表進行調查，根據“三現原則”，總共查檢210 例，其中排尿管理不規范80 例。 繪制柏拉圖進行分析，按照“80/20”原則，產婦第一產程排尿管理不規范的真因為： 缺乏評估標準、 無規范性流程、缺乏質控和知識缺乏，所占累計百分比為80.0%，見表2。

表2 產房助產士對產婦第一產程排尿管理不規范真因查檢表

1.8 對策擬定與實施 全體圈員通過頭腦風暴法針對每項真因提出相應的可實施對策，根據可行性、經濟性以及圈能力三方面，對每項評價指標以5、3、1 分進行打分，按照圈人數及“80/20”原則，總分150分，≥120 分作為實施對策。 實施以下4 項對策。

1.8.1 制定規范的膀胱容量評估標準 針對缺乏評估標準這一真因，本次品管圈結合院內重點課題《B超監測下第一產程產婦排尿管理的相關性研究》，在產科醫生和泌尿科B 超室主任的培訓和指導下，對膀胱評估方法和標準進行臨床資料收集調研統計，2019 年5 月20 日， 確定產程中膀胱容量的評估方法， 使用腹部觸診叩診法測量膀胱高度， 與床旁B超監測膀胱容量值相對照，估算膀胱容量值，最終能在不使用B 超情況下，助產士可以使用腹部觸診叩診法來估算膀胱容量值。 另外，6 月27 日根據產程中膀胱高度值與膀胱容量值的對比方法， 建立了評估標準， 同時將此培訓內容納入規培助產士考核內容， 并定期由助產長及高年資的N4 能級成熟型的專科助產士對其進行考核。 泌尿科B 超室主任和產科醫生對全體助產士進行床邊B 超測量培訓，以方便進行臨床的現場質控， 這樣也很大程度提高了助產士對膀胱容量的評估能力。 品管圈實施之前（2019 年1 月1 日—2 月28 日），調研產婦總數100例， 膀胱容量評估方法為助產士根據膀胱膨隆程度憑經驗估計，與B 超監測膀胱容量值對比，評估準確產婦數為33 名，膀胱估計準確率為（33/100）33.0%。品管圈實施后（2019 年7 月5 日—9 月1 日），調研產婦總數為100 例， 膀胱容量評估方法為助產士使用腹部觸診叩診法測量膀胱高度估算膀胱容量，與B 超監測膀胱容量值對比， 評估準確產婦數為82名，膀胱估計準確率為（82/100）82.0%。 第一產程中膀胱容量評估準確率由之前的33%提高至82.0%，經效果確認為有效對策，納入標準化，制定膀胱容量評估方法，應用于臨床。

1.8.2 制定產程中排尿管理流程 根據膀胱容量評估標準，7 月4 日， 制定出第一產程排尿管理流程，在產婦臨產后予排尿宣教， 并按教科書要求按時督促產婦排尿， 當產婦有自覺尿意時， 按常規流程處理，若產婦無尿意，助產士需使用腹部觸診叩診法對膀胱容量進行評估， 在不同的測量值情況下進行相應的處理，處理方法為不積極干預、督促排尿或積極督促排尿。7 月5 日對全體助產士進行培訓，同日將此項流程列入規培醫生、 新助產士及年輕助產士培訓考核內容。 排尿管理規范性標準為：助產士能2～4 h 督促產婦排尿； 能正確評估產婦膀胱容量從而正確指導排尿； 能對產婦做好產程中排尿知識的宣教；床邊交接班做到交接膀胱情況；助產士能掌握相關飲食和排尿排尿知識。 品管圈實施前（2019 年1月1 日—2 月28 日），調研產婦總數為100 例，按照排尿管理流程規范執行的產婦數為41 例， 第一產程排尿管理流程執行規范率為（41/100）41.0%。 品管圈實施后(2019 年8 月1 日—9 月20 日)，調研產婦總數為100 例， 按照排尿管理流程規范執行的產婦數為89 例，第一產程排尿管理流程執行規范率為（89/100）89.0%。 第一產程排尿管理流程執行規范率從41.0%提高至89.0%，經效果確認是有效對策，將其納入標準化，并應用于臨床。

1.8.3 每月質控組成員進行PDCA 7 月5 日，助產長確定質控方式：每周質控督查，電腦上報，及時整改；交接班交接產婦排尿情況；白班總責助產士、晚夜班每班組長對組員進行監管； 每月負責產程管理組質控人員統計產時尿潴留發生率，及時進行PDCA整改，設定產時尿潴留發生率閾值，超過閾值，需在每月質控會上由當班助產士進行病例回顧討論，全體助產士分析原因，及時整改，并持續改進。 7 月5日， 助產長將產時尿潴留率列為產房排尿管理質量監測指標， 并安排具體人員進行過程質控及結果質控，每月對排尿管理問題進行總結匯報。排尿管理質控內容包括：每班組監控（每月質控完成占比20.0%）；交接班監控（每月質控完成占比20.0%）；每周質控督查（每月質控完成占比20.0%）； 每月質控PDCA（每月質控完成占比40.0%）。品管圈實施前（2018 年11 月—2019 年2 月），平均每月質控完成率為51.0%，品管圈實施后（2019 年8—11 月），平均每月質控完成率為95.0%。 質控完成率由51.0%提高至95.0%，經效果確認該對策為有效對策， 并將該對策列為常規質控內容。

1.8.4 增加培訓、 強化專業知識 加強第一產程排尿管理相關知識的培訓，請營養科主任、泌尿科主任及高年資專科助產士對全體助產士進行產程中飲食指導、液體出入量管理、妊娠期泌尿系統、孕期排尿指導與宣教內容的相關培訓， 并定期采用紙質和問卷星的方式考核培訓內容， 提高助產士重視度和關注度，提高產婦第一產程管理質量，并將此項內容納入常規的業務學習內容。 紙質答卷和問卷星答卷考核合格分數為90 分，助產士總人數為25 名，品管圈實施前（2019 年2 月），考核合格人數為18 名，助產士膀胱管理知識考核合格率為（18/25）72.0%，品管圈實施后(2019 年11 月)，考核合格人數為23 名，助產士膀胱管理知識考核合格率為（23/25）92.0%。 助產士膀胱管理知識考核合格率由72.0%提高至92.0%。經效果確認是有效對策。

1.9 效果確認 對策實施后對此次品管圈活動進行了效果評價， 本次評價指標為實施品管圈活動前后助產士第一產程排尿管理的規范率的差異、 目標達成率和進步率。 目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%，進步率=（改善前-改善后）×100%。

1.10 統計學方法 采用SPSS 19.0 方法對其進行數據分析，P<0.01 為差異有統計學意義。

2 結果

品管圈實施后有210 例產婦入組， 其中第一產程排尿管理不規范事件為41 例，規范率由改善前的51.4%（108/210）提高至80.5%（169/210），規范率顯著高于實施前（P<0.001）。 目標達成率是114.9%，目標進步率是56.5%，效果十分滿意。 見表3。

表3 品管圈實施前后第一產程產婦排尿管理不規范率的比較（例）

3 討論

3.1 第一產程尿潴留對產程的影響 產婦在產程中由于長時間臥床、個人排尿習慣、體位的改變、分娩鎮痛藥物的使用、 子宮較長時間壓迫膀胱以及陰道多次檢查等侵入性操作， 易造成膀胱逼尿肌發生麻痹，從而影響了膀胱正常的收縮與舒張能力，造成逼尿肌的運動遲緩， 同時由于初產婦第一產程時間較長， 產程中分娩疼痛易造成產婦過度精神緊張和恐懼，容易發生尿潴留[5-7]。 產程中尿潴留，不僅會造成產婦子宮收縮乏力、 胎頭下降、 整個產程進展延長、胎兒易發生宮內窘迫，甚至會導致產婦產后大出血、新生兒窒息等嚴重并發癥[8]，威脅了母嬰身心健康，大大地降低了產科的質量。在第一產程中嚴格加強對產婦的排尿管理，積極和產婦進行溝通，有利于縮短產程，有效地降低剖宮產率，減少產婦的體力消耗，更好地維護母嬰健康，對于產科質量的提升具有十分重要的臨床意義。

3.2 品管圈活動意義 本次品管圈活動對第一產程中210 例產婦的排尿管理進行“三現”原則調查，發現排尿管理規范率為51.4%， 通過品管圈活動對這一現況進行查找并分析原因，合理運用“三現”法則和查檢表有效地進行真因驗證， 針對真因擬定活動對策并進行實施。 對制度、流程、質控和培訓4 大對策進行改善實施， 從而提高了助產士對膀胱容量評估的準確率、排尿管理流程執行的規范率、質控完成率以及膀胱管理知識考核的合格率，并且建立了相關的標準化制度和流程，納入常規考核內容。品管圈活動實施后，第一產程排尿管理規范率提高至80.5%。本次品管圈活動建立的標準化制度及流程， 應用于臨床實際工作，細化了第一產程排尿管理的內容，能有效提高第一產程排尿管理的規范率， 提升產科的質量，保障母嬰安全。

3.3 品管圈活動成果 品管圈活動實施后，有形成果為： 第一產程排尿管理規范率由51.4%提高至80.5%，規范率顯著高于實施前 （P<0.05）； 目標達成率為114.9%，目標進步率為56.5%；第一產程尿潴留發生率從9.1%下降至4.9%，這一結果明顯降低了產時尿潴留發生率。無形成果為：積極培養助產士的責任感和歸屬感，充分調動工作能動性和發揮協調性，激發全體圈員主動參與學習相關護理知識， 培養積極的工作態度并且要求其對護理行為進行全方位自我評價， 使得自身素質和護理專業技能水平較大程度的提升[9]。 形成的標準化為：制定了第一產程產婦排尿管理評估流程、第一產程產婦排尿管理流程、產婦病情評估表以及產程管理護理質量督查表。此外，通過本次活動， 全體圈員可以全面系統性學習新的品管圈知識和技能并更好地接受相關專項培訓， 使圈員的自身專業技能在很大程度上得到提高， 進一步提升了全體圈員的責任感、歸屬感、解決工作問題的能力、創新能力，充分調動了工作積極性，以及增強了整個團隊的凝聚力[10]。