降低神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率的PDCA 實踐

張曼曼，段紅香，周曉陽，鄒振亞，茅金寶

[山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院） 麻醉手術(shù)科一部，山東 濟(jì)南 250021]

核心溫度低于36.0℃即定義為低體溫， 是最常見的手術(shù)綜合并發(fā)癥之一，可在肺動脈、鼻咽部、膀胱等處測得[1]。 核心體溫在手術(shù)中的任何時間點低于36.0℃即視為出現(xiàn)術(shù)中低體溫[2]。 研究報道，圍術(shù)期低體溫發(fā)生率39.9%～44.5%[3-4]， 患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫的概率為50.0%～70.0%[2]。低體溫會增加手術(shù)部位感染風(fēng)險、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等，嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量和患者術(shù)后的康復(fù)[5]。 目前，國內(nèi)對于手術(shù)患者低體溫防護(hù)的相關(guān)指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)等研究愈加成熟[1，6-10]，但低體溫防護(hù)相關(guān)證據(jù)的臨床應(yīng)用相對缺乏[11]。 神經(jīng)外科手術(shù)患者手術(shù)時間長、風(fēng)險大，是低體溫等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的高危人群[4]。 本研究以此為基礎(chǔ)，以神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者為研究對象，以指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識為依托制定低體溫防護(hù)策略，通過PDCA 循環(huán)管理方法，探索低體溫防護(hù)策略應(yīng)用后對患者的影響。

1 一般資料

回顧2020 年4—9 月我院麻醉手術(shù)科一部神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者的體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)， 患者麻醉開始且麻醉機體溫描繪開始后至體溫描繪結(jié)束的時間段內(nèi)， 任一時間點患者核心體溫低于36.0℃即視為出現(xiàn)術(shù)中低體溫[2]。2020 年4—6 月的手術(shù)患者作為對照組，沿用常規(guī)的體溫管理方式；2020 年7—9 月的手術(shù)患者作為試驗組，實行PDCA 循環(huán)管理策略。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉手術(shù)科一部神經(jīng)外科手術(shù)患者；（2）麻醉方式為全麻；（3）手術(shù)時間≥3 h；（4）擇期手術(shù)患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急癥或日間等非擇期手術(shù)患者；（2）進(jìn)行計劃性降溫的手術(shù)患者。 研究期間對照組共查檢手術(shù)患者422 例，試驗組共查檢手術(shù)患者456 例。2 組患者年齡20～70 歲，年齡、麻醉方式、手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2 方法

2.1 對照組體溫管理方法 患者入手術(shù)房間即時蓋被，術(shù)中維持手術(shù)間環(huán)境在21～25℃，使用加溫液體進(jìn)行術(shù)中沖洗。

2.2 試驗組體溫管理方法 試驗組實行PDCA 循環(huán)管理策略。（1）優(yōu)化常規(guī)管理：關(guān)注撤蓋被時機，改變過去麻醉完即撤蓋被的現(xiàn)象， 避免患者長時間裸露；對于加溫液體的使用進(jìn)行強化管理；（2）引入新式管理：充氣式暖風(fēng)機、輸血輸液加溫儀等輔助升溫設(shè)備投入使用；測溫導(dǎo)尿包、麻醉機測溫模塊投入使用等。

2.2.1 計劃階段（plan）

2.2.1.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組 手術(shù)患者低體溫的防護(hù)、監(jiān)測問題涉及到多部門、多學(xué)科的合作，如術(shù)中體溫的管理需要麻醉科的支持， 體溫防護(hù)設(shè)備（變溫毯、輸血輸液加溫儀等）的采辦需要醫(yī)工部的支持等， 在醫(yī)院的大力支持下， 本項目納入了護(hù)理部、感染辦公室、麻醉科、醫(yī)工部、總務(wù)部、網(wǎng)信辦、手術(shù)室等11 個科室部門共15 名成員， 其組成的跨部門、跨學(xué)科的工作小組，推動了項目的順利進(jìn)展。

2.2.1.2 確定項目衡量指標(biāo) 本PDCA 項目的衡量指標(biāo)為手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率（%），計算公式為手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率 （%）=同一時間內(nèi)查檢手術(shù)患者發(fā)生低體溫的例數(shù)/單位時間查檢手術(shù)患者總例數(shù)×100%。

2.2.1.3 回顧調(diào)查 調(diào)取麻醉手術(shù)科一部2020 年4—6 月神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者的體溫監(jiān)測記錄，進(jìn)行體溫監(jiān)測的手術(shù)患者共422 例， 其中210 例患者手術(shù)過程中發(fā)生低體溫， 患者術(shù)中低體溫發(fā)生率為49.8%。

2.2.1.4 確定改善目標(biāo) 2017 年全國部分地區(qū)橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)顯示患者術(shù)中低體溫發(fā)生率為44.5%[4]，此為項目的改善目標(biāo)，降幅5.3%。

2.2.1.5 根因分析 （1）小組成員結(jié)合實際，對可能導(dǎo)致術(shù)中低體溫的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴， 繪制魚骨圖，見圖1。 （2）運用80/20 法則[12-14]，確定導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫發(fā)生的原因有： ①手術(shù)室護(hù)理人員保暖措施執(zhí)行不規(guī)范；②輔助升溫、測溫設(shè)備不充足；③液體、血液加溫不規(guī)范；④手術(shù)患者焦慮、緊張；⑤手術(shù)患者禁飲、禁食時間長；⑥手術(shù)過程中手術(shù)敷料浸濕未及時更換； ⑦臨時更換手術(shù)導(dǎo)致對患者評估不到位；⑧醫(yī)護(hù)人員對術(shù)中低體溫認(rèn)知度不高、重視程度不強；⑨無科學(xué)監(jiān)管、督導(dǎo)機制等。 其中前4 條為主要原因，也是本次PDCA 擬解決的關(guān)鍵問題。患者發(fā)生術(shù)中低體溫原因分析頻數(shù)分布表，見表1。

表1 患者發(fā)生術(shù)中低體溫原因分析頻數(shù)分布表

圖1 患者發(fā)生術(shù)中低體溫原因分析魚骨圖

2.2.1.6 對策擬定 分析低體溫發(fā)生的主要原因，以指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識為依托[1，6-10]，根據(jù)“5W1H（問題what、原因why、人員who、時間/程序when、地點where、方法how）”的方法制定低體溫防護(hù)策略[12，15]，見表2；結(jié)合臨床環(huán)境，制定手術(shù)患者術(shù)中保溫實施細(xì)則，見表3。

表2 手術(shù)患者低體溫防護(hù)策略

表3 手術(shù)患者保溫實施細(xì)則

2.2.2 實施階段（do）

2.2.2.1 對保暖措施進(jìn)行規(guī)范 對保暖蓋被的時機及要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化：術(shù)前接手術(shù)患者時、術(shù)前等候期間、 手術(shù)間內(nèi)麻醉及消毒前強調(diào)蓋被要注意對頸部及腳部的保護(hù)；手術(shù)消毒的前一刻方可撤除蓋被；消毒及手術(shù)期間，蓋被保護(hù)非消毒及手術(shù)區(qū)域；手術(shù)結(jié)束，撤除手術(shù)敷料同時為患者蓋被；根據(jù)天氣情況，轉(zhuǎn)運途中加蓋U 型被保護(hù)頭部及頸肩等。 術(shù)前將手術(shù)間環(huán)境預(yù)熱至>23℃，術(shù)中維持手術(shù)間環(huán)境在21～25℃，根據(jù)手術(shù)不同時段及時調(diào)節(jié)溫度。手術(shù)過程中使用充氣式暖風(fēng)機進(jìn)行術(shù)前預(yù)熱以及術(shù)中、 術(shù)后的保暖。

續(xù)表3

2.2.2.2 增加輔助升溫、 測溫設(shè)備 充氣式暖風(fēng)機、輸血輸液加溫儀作為有效升溫設(shè)備，在多篇指南、證據(jù)總結(jié)中均被推薦應(yīng)用[16-17]。科室申請補充的充氣式暖風(fēng)機、輸血輸液加溫儀在領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下已得到補充并合理投入使用。 體溫監(jiān)測方面，科室大部分麻醉機是具有體溫監(jiān)測功能的，探頭與測溫導(dǎo)尿包連接后可監(jiān)測膀胱溫，只是前期未重視低體溫的管理，此功能未加以利用。 請工程師進(jìn)行檢測，將測溫功能良好的麻醉機率先更換到神經(jīng)外科手術(shù)間使用，巡回護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)確評估患者及手術(shù)情況，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者使用測溫導(dǎo)尿包，利用麻醉機測溫模塊，進(jìn)行體溫監(jiān)測，體溫數(shù)據(jù)將會隨麻醉記錄一齊打出。另外，對于體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)的提取，期望與網(wǎng)信辦合作，通過手麻系統(tǒng)直接提取網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)。

2.2.2.3 對液體、血液的加溫進(jìn)行規(guī)范 （1）對于輸液＞2 000 mL、術(shù)中輸血的患者應(yīng)使用輸血輸液加溫儀，輸血輸液加溫儀相對固定專業(yè)使用，固定專業(yè)護(hù)士管理。 （2）修訂恒溫箱使用管理規(guī)定，對外用液體的加溫進(jìn)行規(guī)范： ①恒溫箱用于20%甘露醇和手術(shù)中外用沖洗液體加熱；②恒溫箱內(nèi)液體專崗管理，房間巡回護(hù)士每日檢查并補充， 液體標(biāo)注入箱日期和時間， 按入箱時間先后使用； ③恒溫箱內(nèi)液體定品種、 定數(shù)量、 分層放置； ④恒溫箱溫度設(shè)定為37～41℃，避免沖洗用液體過熱；⑤恒溫箱內(nèi)不可放置與醫(yī)療護(hù)理無關(guān)的雜物；⑥恒溫箱門及時關(guān)閉，避免熱量散發(fā)，影響加溫效果。 恒溫箱相對固定專業(yè)使用，固定專業(yè)護(hù)士管理。制定恒溫箱溫度監(jiān)測記錄表，手術(shù)間液體管理質(zhì)控查檢表， 專崗護(hù)士負(fù)責(zé)每月完成質(zhì)控檢查及督導(dǎo)。

2.2.2.4 緩解患者焦慮緊張 音樂療法作為一種新型治療手段， 已經(jīng)成為一種公認(rèn)有效的物理治療方法，能有效改善個體身心健康，緩解患者焦慮[18]。 科室在醫(yī)院護(hù)理心理學(xué)術(shù)組的支持下， 在術(shù)前等候廳為手術(shù)患者播放輕音樂，有效緩解患者焦慮。與高校合作實行“術(shù)前星空放松”策略，術(shù)前等候廳利用燈光營造星空景象， 由心理學(xué)系的志愿者術(shù)前為患者進(jìn)行語音疏導(dǎo)，幫助患者放松。

2.2.3 檢查階段（check） 根據(jù)手術(shù)室護(hù)理實踐指南、 預(yù)防圍術(shù)期患者低體溫的最佳證據(jù)總結(jié)等文獻(xiàn)[1，6-10]，結(jié)合臨床環(huán)境，制定手術(shù)患者術(shù)中保溫措施質(zhì)控查檢表。 查檢表共納入24 項審查指標(biāo)：手術(shù)前5 項，主要包括對室內(nèi)環(huán)境、手術(shù)床等的預(yù)熱處理；手術(shù)中12 項，主要包括棉被織物的保暖、設(shè)備的保暖、液體輸血加溫、體溫監(jiān)測記錄等方面；手術(shù)后7項， 主要包括棉被織物的保暖以及麻醉復(fù)蘇室的保暖規(guī)范等。 每周安排質(zhì)控護(hù)士檢查保暖措施的執(zhí)行規(guī)范及體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)的提取落實， 每月質(zhì)控組長及護(hù)士長采取轉(zhuǎn)盤形式專項抽查。

2.2.4 持續(xù)改進(jìn)階段（action） 每月進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)，對問題進(jìn)行匯總分析， 未解決的問題納入下一輪PDCA 循環(huán)管理方案中。

2.3 評價方法 將手術(shù)患者低體溫發(fā)生率納入護(hù)理敏感指標(biāo)， 以手術(shù)室巡回護(hù)士保暖措施規(guī)范落實率作為過程指標(biāo)， 手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率作為結(jié)果指標(biāo)， 進(jìn)行PDCA 循環(huán)管理方法降低神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率的效果評價, 具體評價內(nèi)容及方法見表4。

表4 評價方法

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。 呈正態(tài)分布的計量資料以±S 表示，采用兩樣本t 檢驗進(jìn)行組間比較； 計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較。

3 結(jié)果

2020 年7—9 月患者術(shù)中保暖措施規(guī)范落實率依次為88.2%、81.8%、88.8%，較實施前（55.6%）明顯提高。 2020 年4—9 月患者術(shù)中低體溫發(fā)生率依次為57.7%、44.9%、47.6%、32.7%、33.8%、31.6%，呈穩(wěn)步下降趨勢；經(jīng)過6 個月的數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計，4—6 月份PDCA循環(huán)管理干預(yù)模式前患者（對照組）術(shù)中低體溫發(fā)生率為49.8%，7—9 月份手術(shù)患者（試驗組）術(shù)中低體溫發(fā)生率為32.7%，降幅17.1%。 PDCA 循環(huán)管理干預(yù)模式前后患者術(shù)中低體溫發(fā)生率見表5。

表5 神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率

4 討論

4.1 手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率可被納入護(hù)理敏感指標(biāo) 護(hù)理敏感指標(biāo)能夠代替且僅能代替由護(hù)理人員的活動而產(chǎn)生的護(hù)理過程和結(jié)果， 在近幾年已發(fā)表的幾篇高質(zhì)量的護(hù)理敏感指標(biāo)文獻(xiàn)中， 隨著時間的推移，逐漸出現(xiàn)了“手術(shù)患者低體溫發(fā)生率”，可見其越來越受重視[19-20]。 本研究結(jié)果同樣顯示，護(hù)理人員對于手術(shù)患者體溫的防護(hù)活動影響著手術(shù)患者低體溫的結(jié)局。 圍術(shù)期心血管不良事件在體溫正常患者的發(fā)生率約為1.4%， 而在低體溫患者卻高達(dá)6.3%；外科傷口感染率在低體溫患者中可高達(dá)

19.0%，而在體溫正常患者中僅為6.0%。 除此之外，凝血功能障礙、麻醉恢復(fù)期延遲、寒戰(zhàn)不適增加等并發(fā)癥均是圍術(shù)期低體溫導(dǎo)致的不良結(jié)局[9]。 但是，手術(shù)室護(hù)理人員對低體溫的重視程度卻未與低體溫帶來的危害在同一高度上。 多數(shù)護(hù)理人員更關(guān)注壓力性皮膚損傷、電灼傷等可見的危害，忽視了低體溫帶來的隱性傷害。管理者可將其納入護(hù)理敏感指標(biāo)，引起護(hù)理人員對手術(shù)患者低體溫防護(hù)的重視。

4.2 低體溫防護(hù)策略的規(guī)范落實能有效降低患者術(shù)中低體溫發(fā)生率 本研究通過PDCA 循環(huán)管理方法，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀，運用魚骨圖、80/20 法則分析我院手術(shù)室神經(jīng)外科低體溫發(fā)生率高的原因， 并參考指南、證據(jù)總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)制定防護(hù)策略。在PDCA 循環(huán)管理模式下， 科室護(hù)理人員認(rèn)識到體溫防護(hù)的重要性，手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生等各科室人員積極響應(yīng)，共同參與。物業(yè)人員接手術(shù)患者時即開始重視保溫問題；患者術(shù)前等候期間為其實行音樂治療及星空放松，有效緩解焦慮；手術(shù)間內(nèi)患者避免不必要的裸露；充氣式加溫儀、 輸血輸液加溫儀及恒溫箱的合理使用有效減少了患者的熱量流失等。 在各項舉措的規(guī)范落實下， 手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率持續(xù)下降。 可見， 積極的體溫防護(hù)措施能有效的避免低體溫的發(fā)生[21-22]。項目執(zhí)行過程中，數(shù)據(jù)亦顯示，低體溫發(fā)生率與保暖措施規(guī)范落實率呈負(fù)相關(guān)， 預(yù)示管理者應(yīng)建立長期質(zhì)控與監(jiān)督體系， 落實查檢表的有效利用及低體溫防護(hù)策略的規(guī)范落實。當(dāng)然，低體溫發(fā)生率與保暖措施規(guī)范落實率二者之間的關(guān)系還需要后期更長時間監(jiān)測數(shù)據(jù)的支撐。

本改善活動納入了多學(xué)科多部門的利益相關(guān)人群，涉及了多個環(huán)節(jié)的改進(jìn)，參與人員積極性、責(zé)任感高，干預(yù)措施落實率高，有效降低了術(shù)中低體溫發(fā)生率，這也正體現(xiàn)了PDCA 循環(huán)管理方法的優(yōu)勢。

4.3 本輪PDCA 循環(huán)管理方案落實中的不足之處與展望 在本研究中， 通過PDCA 循環(huán)有效降低了神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率， 但體溫防護(hù)措施仍有需要改進(jìn)之處。 一是充氣式暖風(fēng)機的應(yīng)用沒有落實到位， 主要原因在于神經(jīng)外科手術(shù)體位復(fù)雜多變，側(cè)/俯臥位手術(shù)患者變溫毯的放置位置有待進(jìn)一步探討。 二是目前體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)的提取仍然依靠質(zhì)控護(hù)士對麻醉記錄的手動提取， 網(wǎng)絡(luò)提取有待進(jìn)一步落實。對于本輪PDCA 循環(huán)中的不足之處，質(zhì)量改進(jìn)小組將進(jìn)行總結(jié)分析， 解決方案將納入下一輪PDCA 循環(huán)管理方案中。 PDCA 循環(huán)的意義在于其活動過程中產(chǎn)出的改善方案的延展性。 本輪PDCA 循環(huán)由于數(shù)據(jù)收集的局限性只在神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者中進(jìn)行了應(yīng)用， 下一步可將低體溫防護(hù)策略普及于其他手術(shù)科室，檢驗其效果。