脊柱側凸融合術手術部位感染的危險因素及血清PCT、CRP檢測的預測價值

馮利君，張允帥，王宸，趙金廷，梁改紅

脊柱側凸后路矯形融合術等手術方式對脊柱側凸等脊柱畸形治療已經成為改善脊柱側凸的主要方法，但該手術方式手術時間相對較長，而且還需根據術中實際情況留置內置物，因此病人術后容易發生手術相關部位感染，并已經成為最常見的脊柱手術術后并發癥之一，不僅會影響手術恢復，還會增加術后其他并發癥的風險，使病死率升高。臨床報道顯示，如病人術后發生手術部位感染，死亡率可增加2倍，醫療費用可增加4倍，而且大部分病人還需入ICU進一步治療。因此，如何早期預測脊柱側凸后路矯形融合術后感染發生的可能，并采取有針對性的預防措施，是醫務人員必須面對的問題。現結合我院行脊柱側凸后路矯形融合術病人的臨床資料，對術后手術部位感染的危險因素及術后不同時間點血清炎癥標記物降鈣素原（PCT）和C-反應蛋白（CRP）聯合檢測的預測價值進行分析，旨在為病人術后手術部位感染的防治提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院2013年1月-2019年12月因脊柱側凸行后路矯形融合術治療的395例病人臨床資料，納入標準：（1）病人臨床及檢驗指標相關資料完整。（2）術前明確診斷為脊柱側凸，手術方式為后路矯形融合術。排除標準：（1）其他脊柱疾病行后路矯形融合術或其他術式手術。（2）在術前已經確診存在脊柱的原發性感染性疾病。（3）此次手術術前有脊柱手術史。

1.2 術后手術部位感染診斷

參考文獻，結合臨床、實驗室診斷、微生物學和影像學等檢查結果對近1個月內是否發生術后手術部位感染進行判斷，診斷標準：發生在術后30 d內，切口紅腫熱痛或出現膿性分泌物，細菌培養呈陽性，臨床醫生診斷的切口感染。

1.3 方法

由專人對病人臨床資料進行整理，包括病人的性別、年齡、術前診斷、手術節段、術中出血量及手術方式、術后引流、有無發生術后手術部位感染，術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d血清PCT、CRP水平等。采用化學發光法檢測PCT水平，檢測儀器為美國Bio-Bad全自動酶標儀，配套試劑盒購自羅氏檢測公司；采用全自動生化法檢測CRP，配套試劑盒購自南京碧云天生物檢測公司。

2 結果

2.1 病人臨床資料

納入病人臨床資料分布情況詳見表1。

表1 脊柱側凸行后路矯形融合術治療的395例臨床資料分布及構成比/

2.2 病人術后手術部位感染的發生情況

22例病人發生術后手術部位感染，感染率為5.57%，其中15例（3.80%）為淺表感染，7例（1.77%）為深部感染。

2.3 病人術后發生手術部位感染的單因素分析

單因素分析顯示，年齡≥60歲、肥胖、營養不良、糖尿病、手術時間≥2 h、術中出血量≥300 mL、融合節段數≥3節、引流管數目≥3個時感染率高于不存在以上因素時的感染率（均

P＜

0.05），見表2。

表2 脊柱側凸行后路矯形融合術治療的395例術后發生手術部位感染的單因素分析

2.4 病人術后發生手術部位感染危險因素的logistic回歸分析

以脊柱側凸病人術后手術部位是否發生感染為因變量，單因素分析中

P＜

0.1的因素為自變量進行二元logistic逐步回歸分析，結果顯示，年齡≥60歲、肥胖、營養不良、糖尿病、手術時間≥2 h、術中出血量≥300 mL、融合節段數≥3節、引流管數目≥3個，術后3 d、7 d血清PCT以及CRP是脊柱側凸病人術后手術部位感染的獨立危險因素（

P＜

0.05），詳見表3，4。

表3 logistic回歸分析定性變量賦值表

表4 術后發生手術部位感染危險因素的logistic回歸分析

2.5 術后早期血清PCT、CRP對手術部位感染的預測價值

以術后3 d、7 d血清PCT、CRP水平繪制手術部位感染預測的ROC曲線，結果顯示，術后7 d血清PCT、CRP預測感染的AUC值明顯高于術后3d血清PCT、CRP，差異有統計學意義（與術后7 d PCT比較：

Z

=3.622，

P＜

0.001；

Z

=1.393，

P

=0.007。與術后7 d CRP比 較：

Z

=3.052，

P＜

0.001；

Z

=1.134，

P

=0.016），而術后7 d血清PCT、CRP間AUC值差異無統計學意義（

Z

=0.153，

P

=0.193）。術后7 d血清PCT預測感染的特異度明顯高于術后3 d血清CRP，差異有統計學意義（

χ

=14.265，

P＜

0.001）。ROC曲線見圖1，相關效能參數見表5。

表5 術后早期血清PCT、CRP變化預測術后感染的效能參數

圖1 術后不同時間點血清PCT、CRP水平預測手術部位感染的ROC曲線

3 討論

3.1 脊柱側凸后路矯形融合術后手術部位感染情況

手術部位感染是外科手術術后最常見的并發癥之一，感染發生率高低不一，脊柱手術為絕對無菌手術，臨床報道顯示，相對于其他疾病，脊柱手術術后手術部位感染率相對較低，但是一旦發生感染，增加二次手術的風險性。本研究回顧性的調查結果顯示術后手術部位感染率為2.77%，與臨床相關報道感染率較為接近，其中15例為淺表感染，7例為深部感染，感染率分別為1.89%、0.88%，說明脊柱側凸矯形融合術后手術部位感染主要為淺表感染，但是深部感染也不容忽視，需要加以預防。

3.2 引起脊柱側凸后路矯形融合術后手術部位感染的危險因素分析

目前認為，術后發生感染，不僅與病人自身的健康狀態有關，還與手術的創傷性等有關，脊柱手術術后手術部位感染，則與術前有無糖尿病、病人自身免疫功能等密切相關。本研究結果顯示年齡≥60歲、肥胖、營養不良、糖尿病、手術時間≥2 h、術中出血量≥300 mL、融合節段數≥3節、引流管數目≥3個，術后3 d、7 d血清PCT以及CRP均是引起脊柱側凸病人術后手術部位感染的獨立危險因素。高齡病人，自身容易合并多數內科疾病，如冠心病等，術后恢復較慢，而且自身免疫功能相對有所下降，加之手術創傷性，極易在術后發生感染。肥胖對于術后感染的影響，臨床報道也有不同，有研究認為是保護性的因素，但是大多數研究認為肥胖病人更容易出現術后切口脂肪液化，導致感染風險性增加，而本研究支持肥胖與術后手術部位感染有關。有研究顯示，若病人術前有低蛋白血癥等營養不良情況存在，則可能進一步降低機體免疫原性潛力而導致手術切口部位愈合環境變差，而更容易導致術后感染等并發癥的發生，而本研究結果也認為營養不良是導致術后感染發生的獨立危險因素。糖尿病可明顯增加術后感染的風險性，本研究結果支持這一結論，分析原因可能與糖尿病病人自身免疫功能紊亂，傷口愈合能力減弱，同時常合并有毛細血管病變致使局部組織血供不足而不利于抗生素吸收等因素有關。另外，隨著術中出血量增多，手術時間延長，可能導致機體免疫功能紊亂進一步加劇，而且出血量較多的情況下使用電刀止血的次數也會增多，過度的灼燒也容易引起術后組織液化，白細胞滲出增多，增加了感染的風險性。融合節段數≥3節，引流管數目≥3個會導致外界刺激加重，而此時可能需要使用植骨或者內固定，增加了術后排斥反應，同時增加了護理工作難度，可能會進一步加大術后深部感染的風險。PCT主要由細菌及炎癥因子刺激誘導產生，當機體創傷或感染時，在內毒素和炎癥介質的介導下，PCT水平則明顯升高，且與創傷及感染程度密切相關，對細菌感染具有較高的診斷價值。CRP是一種急性時相蛋白，對炎癥、感染、組織損傷等均具有較高的敏感度和特異度，手術創傷病人常在術后2～3 d迅速上升至峰值，并逐漸降低。而有研究認為，術后病人血清CRP偏離這種先升高后降低的趨勢，往往提示感染的可能。但由于脊柱手術后早期疼痛、腫脹等癥狀及影像學檢查等在感染及未感染病人中常無顯著差異，對手術部位感染的診斷往往會推遲至術后2～4周，不利于對感染的早期控制，并可能影響病人的預后。本研究監測發現，術后3 d、7 d血清PCT以及CRP是脊柱側凸術后手術部位感染的獨立危險因素，進一步，ROC曲線結果顯示，術后7 d血清PCT、CRP預測感染的AUC值明顯高于術后3 d血清PCT、CRP（

P＜

0.05），術后7 d血清PCT、CRP對術后感染預測效果更佳。而根據各指標不同時間點預測手術部位感染的效能特點，對術后3 d血清CRP高于臨界值（≥89.720 mg/L）的病人，于術后7 d進行血清PCT檢測可能更有利于對手術部位感染的預測。

3.3 脊柱側凸后路矯形融合術后手術部位感染的防治對策

可從以下一些途徑去進行干預：（1）完善術前檢查，糾正術前存在的可能影響術后感染發生的危險因素。如糖尿病病人要控制血糖在正常范圍內后在進行手術，如營養狀況不良，可先就診營養在后行手術，同時在術后也要注意血糖和營養狀況的糾正。（2）規范手術及術中操作。醫生提高手術技巧，可減少術中出血量及縮短手術時間，出血量較多的病人要考慮進行輸血，使用電刀要規范，減少不必要的組織損傷。（3）加強護理。對肥胖、營養不良、糖尿病、手術時間≥2 h、術中出血量≥300 mL、融合節段數≥3節、引流管數目≥3個等危險因素存在的病人，要加強術后感染的預防，尤其在護理方面要更為注意，比如規范性的引流管的護理、皮膚護理、手術切口護理等。（4）注意術后感染的監測。對存在危險因素的病人，在術后注意監測有無發熱、皮膚發紅、PCT、CRP等變化，如發現有感染跡象，要及時進行處理。

綜上所述，引起脊柱側凸后路矯形融合術后手術部位感染發生的危險因素較多，注意對術后3 d、7 d血清PCT、CRP水平的監測，以對感染進行早期判斷及干預，從而改善預后。另外，本研究也存在一定不足之處，作為回顧性分析，由于部分病人在感染后未能進行病原菌檢測，因此對感染病原菌等無法取得相關分析資料進行分析，同時，由于感染病人相對較少，也無法進行相對淺表感染和深部感染特點的進一步對照分析，后期，尚需更多樣本進行進一步的深入研究。