晚期妊娠糖尿病血清總蛋白、視黃醇結合蛋白4水平與胎兒生長受限的相關性分析

符梅沙，吳小妹

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是臨床常見的一種女性妊娠前/妊娠期出現糖耐量減退、糖代謝異常及妊娠期首次發生并確診的特殊糖尿病，其發病率在中國呈顯著升高趨勢，可影響胎兒生長發育，對母體安全構成嚴重威脅。目前，GDM的發病機制尚未完全闡明，多數學者認為，遺傳、糖代謝異常、蛋白水平異常、激素分泌異常、胰島素抵抗等與GDM發生進程關系密切。既往研究資料顯示，總蛋白（total protein，TP）是白蛋白及球蛋白的總稱，其在氣陰兩虛型2型糖尿病中呈低水平，其可能參與并影響2型糖尿病發生發展。另外，視黃醇結合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）主要是由肝臟、脂肪組織分泌的細胞因子，可影響胰島素抵抗，其在GDM中表達失調，其水平升高可能會增加GDM患病風險。但TP、RBP4在晚期GDM病人血清中的水平與胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）的關系研究鮮少。基于此，本研究通過初步觀察TP、RBP4在晚期GDM病人血清中的表達情況，分析二者與新生兒體質量的相關性，并探討兩者對晚期GDM的診斷價值，以期為臨床早期診治晚期GDM提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年10月海南醫學院第一附屬醫院確診的晚期GDM病人142例為研究對象。GDM診斷標準：參考《妊娠合并糖尿病診治指南》GDM相關判定標準，FGR診斷標準：參考樂杰主編的《婦產科學》有關FGR判定標準。其中新生兒體質量符合FGR診斷標準40例為FGR組，孕婦年齡范圍21～39歲，年齡（30.97±6.71）歲；分娩孕周范圍35～39周，分娩孕周（37.04±1.38）周。新生兒體質量正常102例為正常體質量組，孕婦年齡范圍22～40歲，年齡（30.26±6.64）歲；分娩孕周范圍35～39周，分娩孕周（37.22±1.29）周。兩組孕婦年齡、分娩孕周比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。另外，收集兩組空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、空腹胰島素（fasting insulin，FINS）水平，并計算穩定型評價胰島素抵抗（homeostatic model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）指數（HOMA-IR=FBG×FINS/22.5）。

納入標準：（1）孕婦均符合GDM診斷標準，FGR組新生兒均符合FGR診斷標準；（2）單胎妊娠；（3）孕婦均在本院定期體檢，且為孕晚期；（4）孕婦孕期唐氏篩查顯示低風險者；（5）自愿配合研究者。排除標準：（1）妊娠期合并高血壓、甲狀腺疾病、心、肝、腎等臟器功能障礙者；（2）合并多囊卵巢綜合征、1、2型糖尿病；（4）多胎妊娠者；（5）臨床資料不全者、中途退出研究者。產婦均簽署知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 主要試劑與儀器

人RBP4酶聯免疫吸附劑測定（貨號PK-EL-K6110）試劑盒購買于江蘇普諾生生物科技有限公司；酶標儀（型號SpectraMax i3x）購買于美谷分子儀器（上海）有限公司，嬰兒磅秤（型號SG-20）購買于上海恒剛儀器儀表有限公司。

1.3 方法

1.3.1 樣本收集

收集兩組受試者預產日期空腹肘靜脈血4～5 mL，自然凝集30 min，3 600 r/min離心8 min，保留上清液，分裝于凍存管中，于-80℃低溫冰箱中儲存，待檢。

1.3.2 血清TP水平檢測

取出適量冷凍血清樣本，解凍，采用全自動生化分析儀檢測所有受試者血清TP水平。

1.3.3 ELISA法檢測血清RBP4水平

按照人RBP4 ELISA試劑盒說明書配制一系列濃度的標準樣品，利用酶標儀檢測不同濃度標準品在450 nm處的吸光度，繪制標準品回歸曲線。取適量凍存血清樣本，解凍，測定樣本在450 nm處的吸光度值，根據標準回歸曲線計算血清RBP4濃度。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

與正常體質量組比，FGR組孕婦血清FBG、FINS、HOMA-IR水平均明顯升高（均

P

＜0.05），年齡、平均分娩孕周差異無統計學意義（

P

＞0.05）。見表1。

表1 晚期妊娠糖尿病142例一般資料比較（±s）/±s

2.2 兩組血清TP、RBP4水平比較

與正常體質量組比，FGR組孕婦血清TP水平明顯降低（

P

＜0.05），血清RBP4水平明顯升高（

P

＜0.05）。詳見表2。

表2 晚期妊娠糖尿病142例血清TP、RBP4水平比較/±s

2.3 ROC評價血清TP、RBP4水平對FGR的診斷價值

ROC曲線顯示，血清TP水平對FGR診斷的曲 線 下 面 積（area under curve，AUC）為0.872（95%

CI

：0.824～0.920），截斷值為63.99 g/L，其靈敏度、特異度分別為86.7%、75.5%；血清RBP4水平對FGR診斷的AUC為0.823（95%

CI

：0.767～0.880），截斷值為30.44 mg/L，其靈敏度、特異度分別為72.4%、77.5%；血清TP、RBP4聯合診斷FGR的AUC為0.921（95%

CI

：0.885～0.957），其靈敏度、特異度分別為75.5%、94.1%。見圖1。

圖1 血清TP（總蛋白），RBP4（視黃醇結合蛋白4）診斷胎兒生長受限的ROC曲線

2.4 logistic回歸分析晚期GDM病人發生FGR的影響因素

依據FBG（均值5.35 mmol/L）、FINS（均值81.52 pmol/L）、HOMA-IR（均值18.16）、TP（均值52.56 g/L）、RBP4（均值40.47 mg/L）均值分為高（≥均值定義為1）、低水平（＜均值定義為0）。以FBG、FINS、HOMA-IR、TP、RBP4為自變量，以是否發生FGR為因變量（發生=1，否=0），行logistic回歸分析，結果顯示，FBG、HOMA-IR、RBP4是影響晚期GDM發生FGR的危險因素（

P

＜0.05），TP是影響晚期GDM發生FGR的保護因素（

P

＜0.05）。見表3。

表3 影響晚期妊娠糖尿病142例發生FGR的logistic回歸分析

3 討論

GDM是一種妊娠期出現的內科合并癥，以多食、多飲、多尿為主要臨床癥狀，其可引發女性生殖道感染、妊娠高血壓、早產，引起胎兒窘迫、FGR等不良結局。FGR是由胎盤、胎兒、孕婦等因素引起胎兒大小異常，使其無法達到遺傳應有生長潛力的一種疾病，可引發圍產兒死亡，或可造成代謝綜合征、智力障礙、身材矮小等癥狀，嚴重威脅嬰兒健康。因此，尋找可有效診治FGR的靶標，對改善母嬰生存質量具有重要意義。

血清蛋白具有營養、免疫、運輸代謝物、維持血液正常pH及膠體滲透壓等作用。血清TP包含球蛋白及白蛋白兩類，在機體代謝、信號傳導、免疫調節中發揮重要調節功能，有利于評估機體營養狀況及心血管疾病、糖尿病等疾病的診斷。有關研究顯示，TP在GDM疾病中水平下調，經硝苯地平治療后，其水平顯著升高，硝苯地平對GDM有良好療效，TP可能通過影響血液膠體滲透壓，進而影響疾病進展，對胎兒生長產生不利影響。另有研究顯示，TP在肥胖個體血清中水平明顯升高，其可能通過能力代謝途徑參與肥胖發展過程。以上研究表明，異常水平的TP與糖尿病相關疾病密切相關。本研究中FGR組孕婦血清TP水平明顯低于正常體質量組，提示TP可能與FGR病理發展關系密切，推測TP水平降低可能促進GDM發展，進而影響新生兒發育。

RBP4是一種單一肽鏈蛋白質，其可結合、轉運維生素A視黃醇類代謝物，協助維生素A吸收、貯存、代謝，進而影響骨組織及上皮組織的生長、分化、胚胎發育等生物學過程。有關文獻報道顯示，RBP4在糖尿病視網膜病變中水平明顯異常，其可能在糖尿病并發癥中發揮重要作用，RBP4有望成為診治糖尿病類疾病的生物學靶點。另有報道顯示，RBP4在GDM孕婦中血清和臍血中呈高表達，與新生兒體質量呈正相關，RBP4可能通過影響GDM疾病進展，進而可能影響胎兒體質量。以上研究證實，RBP4水平異常可能與糖尿病類有關疾病發展過程有關。此外，Sun等發現RBP4在GDM病人血清中呈高表達，經西他列汀治療后，RBP4水平明顯下降，且其水平與胰島素抵抗有關，RBP4可能通過影響胰島素抵抗，進而影響GDM發生與發展過程。本研究FGR組孕婦血清RBP4水平明顯高于正常體質量組，提示RBP4可能在FGR發生發展中發揮重要作用。究其可能原因，孕婦發生GDM時，母體血糖升高，通過胎盤屏障進而引發胎兒血糖異常，影響胰島素分泌，從而影響胎兒發育，此外，RBP4與GDM發生發展有關，因此推測RBP4可能通過影響GDM發展進而促進FGR發生發展。

研究發現，血清TP、RBP4水平診斷FGR的AUC分別為0.872、0.823，當血清TP水平低于63.99 g/L或RBP4水平高于30.44 mg/L時，晚期GDM孕婦發生FGR幾率較高，提示TP、RBP4對FGR具有一定診斷價值；血清TP、RBP4聯合診斷FGR的AUC為0.921，靈敏度為75.5%，特異度為94.1%，提示TP、RBP4聯合可有效提高診斷FGR的特異度，增加FGR診斷效能，有利于及早判定晚期GDM孕婦是否發生FGR。進一步研究發現FBG、HOMA-IR、RBP4是影響晚期GDM病人FGR發生的危險因素，TP是影響晚期GDM病人FGR發生的保護因素，提示血清FBG、HOMA-IR、RBP4水平升高、血清TP水平降低均可能增加FGR發生幾率，及時監控TP、RBP4水平，有助于及早診斷并控制FGR病情進展。

綜上所述，晚期GDM病人發生FGR與血清TP、RBP4水平有關，TP水平越低、RBP4水平越高，晚期GDM孕婦發生FGR概率較大，兩者可作為早期預測FGR的指標。但本研究樣本較少，可能造成實驗結果偏差，后續將擴大樣本量進行深入研究。