喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)病人下呼吸道感染的影響因素分析

張帆，鄭世信，彭一純

喉癌是來(lái)源于喉上皮的惡性腫瘤，是臨床上較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，射頻消融術(shù)同樣適用于耳鼻咽喉頭頸外科等，而應(yīng)用于喉癌的早期治療，能夠有效地保留喉癌病人的喉功能和最大限度的抑制腫瘤的復(fù)發(fā)。但部分喉癌病人術(shù)后仍需行氣管切開(kāi)。術(shù)后呼吸道感染、再發(fā)出血、窒息等是喉癌射頻消融術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其中氣管切開(kāi)病人以下呼吸道感染最為常見(jiàn)，并且病情危重，住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，痛苦多，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量等。有研究表明喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)引起下呼吸道感染的影響因素很多，而如何有效預(yù)防和控制感染是目前臨床上需要解決的首要問(wèn)題。本研究選用了北京大學(xué)深圳醫(yī)院喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)導(dǎo)致的下呼吸道感染病人，分析感染的主要因素，采取有效預(yù)防措施，以期減少下呼吸道感染的發(fā)生，縮短康復(fù)時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2012年6月至2016年6月北京大學(xué)深圳醫(yī)院收治的喉癌病人，行射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)后出現(xiàn)下呼吸道感染的病人為研究對(duì)象，所有病人術(shù)前病理確診為喉癌。下呼吸道感染診斷均根據(jù)《醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)診斷》診斷：（1）氣管切開(kāi)48 h后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部有炎性浸潤(rùn)或增大；（2）發(fā)熱；（3）呼吸道出現(xiàn)膿痰或分泌物較前增加；（4）氣道分泌物微生物培養(yǎng)陽(yáng)性；（5）白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高；（6）肺部出現(xiàn)實(shí)變或聞及濕羅音。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，同時(shí)病人或其近親屬已簽署知情同意書(shū)。所用臨床資料均充分保密處理，保護(hù)病人隱私。

1.2 研究方法

所有喉癌病人術(shù)前3 d用甲硝唑注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）與康復(fù)新液漱口（內(nèi)蒙古金新藥業(yè)有限公司）；術(shù)前半小時(shí)前予以抗生素預(yù)防性抗感染治療。根據(jù)病人病情術(shù)前暫不予以留置胃管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有病人均采用支氣管鏡取痰，并培養(yǎng)分離，使用VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（法國(guó)生物梅里埃公司）對(duì)菌株進(jìn)行鑒定。根據(jù)支氣管鏡取樣培養(yǎng)結(jié)果檢測(cè)喉癌射頻消融術(shù)后下呼吸道感染病原菌類型。對(duì)喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)下呼吸道感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析，包括單因素與多因素分析。術(shù)后隨訪3年（至2019年6月），評(píng)估感染與腫瘤復(fù)發(fā)情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用百分比及例數(shù)表示計(jì)數(shù)資料；樣本率運(yùn)用

χ

檢驗(yàn)；采用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，單因素分析有意義納入多因素分析，所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用雙側(cè)檢驗(yàn)分析。

P

＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)下呼吸道感染病原菌特點(diǎn)

80例病人中發(fā)生感染者11例，感染率為13.75%。其中細(xì)菌分離23株，包括革蘭陰性菌15株（65.21%），革蘭陽(yáng)性菌6株（26.09%），真菌2株（8.7%）；其他病原菌與鮑曼不動(dòng)桿菌相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＜

0.05）。如表1。

表1 喉癌射頻消融術(shù)后下呼吸道感染11例病原菌構(gòu)成比

2.2 喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)下呼吸道感染相關(guān)因素分析

單因素分析及多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后少量出血、高血糖、伴有肺部疾病、抗菌藥物的使用及呼吸機(jī)的使用是引起射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)下呼吸道感染的相關(guān)因素（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2，3。

表2 喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)下呼吸道感染11例相關(guān)因素分析

80例病人中，發(fā)生過(guò)下呼吸道感染病人腫瘤復(fù)發(fā)者為1例，占9.09%；未發(fā)生下呼吸道感染病人腫瘤復(fù)發(fā)10例，占14.49%。隨訪其余無(wú)下呼吸道感染69例病人中腫瘤復(fù)發(fā)者為7例占10.15%，未復(fù)發(fā)者為62例占89.85%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.619）。

表3 喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)下呼吸道感染11例多因素logistic分析

3 討論

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)發(fā)生下呼吸道感染11例病人，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)23株病原菌，主要為革蘭陰性菌（15株），包括鮑曼不動(dòng)桿菌（7株）、銅綠假單胞菌（4株）、肺炎克雷伯菌（2株）等。

通過(guò)單因素及l(fā)ogistics回歸分析發(fā)現(xiàn)引起喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開(kāi)下呼吸道感染的主要因素為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后少量出血、使用呼吸機(jī)、高血糖（空腹≥8.0 mmol/L）、使用抗菌藥物及伴有肺部疾病（

P

＜0.05）。（1）手術(shù)時(shí)間：喉癌射頻消融術(shù)術(shù)中切除腫瘤組織時(shí)需要隨著刀頭轉(zhuǎn)換路徑，操作不方便，凝血功能差，血液及氣管內(nèi)的腺體分泌刺激氣管引感染，時(shí)間越長(zhǎng)感染的概率越大。（2）術(shù)中出血量：術(shù)后由于射頻消融術(shù)止血效果欠佳，有時(shí)術(shù)中小動(dòng)、靜脈出血需要縫扎止血，所以若術(shù)中出血較多時(shí)，血液部分分布在氣管間隙容易引起感染。（3）術(shù)后少量出血：術(shù)后24 h內(nèi)病人氣道可分泌少量血性液體，經(jīng)藥物治療后可好轉(zhuǎn)。故少量出血后部分血凝塊阻塞在氣管容易發(fā)生誤吸，導(dǎo)致感染。（4）高血糖：空腹血糖≥8.0 mmol/L時(shí)，可能進(jìn)一步加重并促進(jìn)感染發(fā)生。（5）伴有肺部疾病；既往病人有肺部疾患，在支氣管纖毛清除功能較差的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療后，由于免疫功能低下可能更容易誘發(fā)下呼吸道感染。（6）使用抗菌藥物：術(shù)前及術(shù)后長(zhǎng)期使用抗菌藥物，易引起致病菌的變異及耐藥性增加，甚至導(dǎo)致超級(jí)致病菌發(fā)生。（7）呼吸機(jī)的使用：術(shù)后呼吸機(jī)的使用更會(huì)增加支氣管肺泡上皮發(fā)生損傷的概率，導(dǎo)致下呼吸道感染。

預(yù)防措施：（1）手術(shù)時(shí)間的管理；嚴(yán)格管理手術(shù)時(shí)間，時(shí)間控制在3 h以內(nèi)，減少病人因手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激損傷。（2）根據(jù)病人血氧隨時(shí)調(diào)整吸氧流量，吸痰前先予以濕潤(rùn)霧化。（3）氣管切開(kāi)及時(shí)有效護(hù)理，隨時(shí)更換污染敷料，定期消毒氣管內(nèi)套管等，避免導(dǎo)管相關(guān)感染。（4）對(duì)病人進(jìn)行健康教育，多做深呼吸等。（5）腸道恢復(fù)早期進(jìn)食，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，補(bǔ)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)。