腦癱病人星座鏈球菌感染肺膿腫1例

劉克琴，張瀟月，劉海霞，蔣晨露，卞慧敏

肺膿腫為多種病原體所引起的肺組織壞死性病變，早期為化膿性肺炎，繼而壞死、液化，膿腫形成。早期研究顯示肺膿腫最常見的病因是吸入性肺炎，常與意識障礙、醉酒等有關，口咽部厭氧菌和嗜微氧鏈球菌是引起肺膿腫的主要病原菌，后來，肺膿腫的病原菌發生了變化，肺炎克雷白桿菌成為肺膿腫更常見的原因，而其他需氧型革蘭陰性菌感染非常少見。星座鏈球菌引起的肺膿腫鮮有報道，現報告1例。

1 病例摘要

女，51歲，因“咳嗽1周，發熱3 d”入住江蘇省第二中醫院。病程中咳嗽、咳膿痰，量中等，腥臭味，伴氣喘，入院前3 d出現發熱，最高體溫為39.5℃。胸部CT：右側胸腔巨大空腔，肺膿腫可能。血常規提示：白細胞（WBC）13.8×10/L，中性粒細胞比例（N）0.859；C反應蛋白（CRP）241.7 mg/L。予“頭孢曲松+奧硝唑”靜滴，病情無好轉，遂轉我院。既往有“腦癱、癲癇”病史，長期口服“苯妥英鈉、丙戊酸鈉”。查體：體溫36.9℃，心率：87次/分，呼吸：46次/分，血壓（BP）：109/74 mmHg，指脈氧（SPO）：90%（吸氧5 L/min），神志淡漠，面色蒼白，不能對答，口唇輕度紫紺；呼吸急促，兩肺呼吸運動對稱，右側語音震顫增強。右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；四肢肌力檢查不配合，末梢紫紺、厥冷；骶尾部可見壓瘡，范圍8 cm×5 cm，深達肌層。入院后立即在彩超引導下膿腫穿刺閉塞引流術，抽出灰褐色稠厚臭水溝樣液體170 mL，留取膿液送常規、生化、一般細菌涂片、并送病原學檢查。膿液外觀灰白色、渾濁、無凝塊，比重為1.030，李凡它試驗陽性，有核細胞計數為12 625×10/L，多核細胞比例0.84。膿液細菌涂片：G球菌。SOFA評分為5分，乳酸（Lac）為2.4 mmol/L，診斷肺膿腫。經驗性給予利奈唑胺聯合哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，3 d后引流量減少后加用奧硝唑膿腔沖洗，膿腫閉式引流導管保留3周，每日沖洗1次，直至沖洗的液體澄清，停膿腔沖洗。1周后血培養陰性；膿腫穿刺液培養提示星座鏈球菌（為需氧血培養瓶結果），藥敏提示對青霉素、氨芐青霉素、萬古霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、喹努普汀敏感（見表1）；痰培養提示綠膿桿菌，藥敏提示對頭孢他啶、慶大霉素、阿米卡星、頭孢比肟、左氧氟沙星、環丙沙星、哌拉西拉他唑巴坦敏感（見表1），繼續原方案治療；病人癥狀逐漸好轉，復查白細胞、C反應蛋白逐漸下降，3周后停止抗生素治療，復查胸部CT逐漸好轉（見圖1）。

圖1 星座鏈球菌引起的肺膿腫病人影像學變化：A為治療前胸部CT；B為治療1周后胸部CT；C為治療3周后CT；D為治療后6周CT

表1 星座鏈球菌引起的肺膿腫病人痰培養及膿腫穿刺液培養和藥敏試驗結果

2 討論

星座鏈球菌屬于米勒鏈球菌株，廣泛分布于外部環境，以及人和動物的體表、口鼻腔和腸道，是化膿性鏈球菌之一，通常為條件致病菌，機體免疫力低下時通常可隱形化膿性感染。文獻［6］對339例成人胸腔感染病原菌特征分析，總結出胸腔感染病原菌主要是以革蘭陰性菌為主，由星座鏈球菌等革蘭陽性菌導致的僅占12.4%（17/137）.

該菌培養需放置5%二氧化碳，或厭氧環境才能生長，且該菌對多種抗生素敏感，臨床上常常病人在培養之前有抗生素使用史，易出現培養陰性情況，故此菌所致感染易被漏診。本病例病人膿腫穿刺液培養結果為星座鏈球菌，診斷明確。

國內1999年首次報道在血液中分離出星座鏈球菌，隨后國內外有不同部位星座鏈球菌感染的報道，突尼斯兒童醫院報道1例免疫正常的7歲兒童由星座鏈球菌和黏放線菌引起的硬膜下膿腫病例，葡萄牙里斯本醫院報道1位55歲男性病人，前臂遠端疼痛及功能喪失1周，同時有牙源性感染的病史，無外傷史，超聲發現前臂膿腫，膿液培養出星座鏈球菌；美國報道1位13歲的女孩疑似闌尾穿孔，剖腹探查發現慢性闌尾炎伴微穿孔和雙側卵巢膿腫，膿腫液培養出星座鏈球菌。Gogineni報道2例米勒菌株感染的肺膿腫，其中1例為星座鏈球菌。文獻［18-19］報告呼吸系統感染咽峽炎鏈球菌屬的病人臨床特征，分析得出的結論是星座鏈球菌呼吸系統感染常見于男性，有基礎疾病，典型表現是胸腔積液，半數的胸腔積液經進一步檢查是膿胸。

有研究結果證實星座鏈球菌對青霉素、萬古霉素、左旋氧氟沙星、四環素、慶大霉素等均敏感，但也有個別耐藥案例的報道。該病例入院時合并呼吸衰竭，且形成巨大膿腫，外院頭孢曲松聯合奧硝唑治療無效，為防止病情加重，聯合運用了組織濃度較高的利奈唑胺。

星座鏈球菌是咽喉部的正常菌群，可能因為腦癱存在吞咽功能障礙，導致吸入性肺炎，未及時治療發展為肺膿腫。曾有卒中后合并星座鏈球菌肺炎報道，但星座鏈球菌引起肺膿腫報道不多。該病例雖然給予了頭孢曲松聯合奧硝唑抗感染，但無充分的引流，可能是治療無效的原因。本病例的治愈得益于初始抗生素的正確選擇、膿腫的引流、病原體的及時送檢。