加速康復外科對剖宮產產婦術后康復和并發癥的影響

程桂芝，倪倩倩，辛友地，陳亮，羅文紅

剖宮產術是產科最常見的手術，全球的平均剖宮產率為15.9%，二孩開放后，中國的剖宮產率2018年為36.7%，仍然高于全球水平。中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）產科作為安徽省危重癥孕產婦救治中心，剖宮產率高達近60%。剖宮產對降低產婦和新生兒死亡率起著至關重要的作用。國家全面二孩政策放開后，醫院產科床位和醫護人員等軟硬件設施并未同步配備，導致產科目前面臨醫護人員嚴重緊缺，床位不足，護患比、醫患比過低，對母嬰護理安全和護理質量存在較大威脅。加速康復外科（ERAS）、減少產后并發癥、縮短平均住院日、加快床位周轉、提高床位使用率勢在必行。

術后加速康復，是一種新的圍術期管理策略和理念，顛覆了傳統的外科理念及圍術期處理原則。1997年，丹麥腹部外科醫生Kehlet和Wilmore率先提出ERAS理念，旨在通過一系列有循證醫學證據的圍術期優化處理措施，降低機體因手術及創傷而產生的應激反應，實現加速康復。ERAS團隊由多學科人員組成，包括手術醫師、麻醉醫師、護士等，密切分工相互協作。ERAS在臨床上做了大量實驗研究，包括胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科、婦科及骨科等外科領域，研究方向總體與國外研究類似。但較少涉及產科領域。2018年，美國婦產科協會發布了《剖宮產圍術期快速康復指南》，為剖宮產圍術期的快速康復工作提供了新的指引方向，但臨床應用效果仍處于探索階段。本研究以指南為引領，評價快速康復外科的在產科圍術期的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以安徽省立醫院產科2019年3、5月份收治的154例剖宮產產婦作為研究對象，采用盲法、前瞻性、對照研究。病人知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。本研究為便利抽樣，為避免ERAS組與常規組的相互影響，以時間段分組，分為3月份和5月份兩個時間段，中間間隔1個月，防止產生偏移。3月收治的產婦作為常規組，5月份收治的產婦為ERAS組。納入標準：（1）行擇期或急診剖宮產手術；（2）剖宮產術后無長期保留導尿醫囑。排除標準：（1）術前存在尿路感染（尿檢）；（2）存在嚴重的合并癥或并發癥的病人；（3）剖宮產術后立即轉離產科的病人；（4）存在嚴重心腦血管疾病或精神異常的病人。

1.2 樣本量

采用干預性研究中率的樣本量計算公式N=（

U

+

U

）2

P

（1-

P

）/（

P

-

P

），計算常規組和ERAS組的樣本量，選取雙側檢驗水準

α

=0.05，第二類錯誤的概率

β

=0.1，對應的

U

=1.96，

U

=1.28。

P

、

P

分別為剖宮產術后ERAS組和常規組的尿路相關并發癥的發生率，根據參考文獻可得，分別為57%，28%，

P

=（

P

＋

P

）/2=42.5%，帶入公式經計算為61例，兩組共需122例。考慮20%的樣本量流失率，因此增加24例，總數為146例，兩組各73例，本研究實際納入154例，ERAS組和常規組各77例。

1.3 干預方法

1.3.1 ERAS團隊的建立

研究團隊以產科護士為主導，構建了以產科主任，醫師，麻醉師，手術室護士，助產士，新生兒科醫生為核心的團隊共同實施ERAS，產科護士長主要負責全程ERAS實施的質量控制，1名碩士學歷的護師進行指南的解讀及ERAS方案的設計。

1.3.2 兩組圍術期的管理措施

兩組均由同一醫護團隊實施選擇性剖宮產術，手術切口為橫切口。ERAS組參照2018版本美國婦產科雜志發布《剖宮產圍術期的快速康復指南》，并與實際臨床情況結合，采用快速康復外科理念對剖宮產產婦進行圍手術期管理，對照組則按照常規方法管理。見表1。

表1 剖宮產154例產婦圍術期的管理措施

1.4 觀察指標

采用自行設計一般資料調查表調查產婦的年齡、胎次、孕周、BMI、術前白細胞計數（WBC），麻醉的種類等。

術后恢復情況的指標：術后首次排尿的時間、術后首次下床活動時間、術后首次肛門排氣的時間，術后切口疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）：術后當天、1 d、2 d、3 d，術后24 h出血量、術后平均住院日、出院再入院率。

術后并發癥：①尿潴留，尿潴留的定義是指拔除導尿管后6 h仍然沒有自主排尿或者腹部超聲顯示膀胱殘余尿的體積大于200 mL。②重新置管，因尿潴留，需要重新插入尿管。③排尿困難，排尿困難用于描述疼痛性排尿，疼痛評分大于4分。④尿急，尿急是指呈突然、強烈的急不可待的需要排尿。⑤尿頻，尿頻是指異常尿頻（至少每小時1次）。⑥WBC（×10），術后72 h的白細胞計數和大于10×10的人數。⑦產褥感染，排除其他疾病，剖宮產術后出現發熱、子宮壓痛或會陰部疼痛、惡露異常三大癥狀，被臨床醫師確診為產褥感染。

1.5 資料收集方法

本研究所需的資料均在產科電子病歷和自制調查表中填寫，結局指標的原始數據收集均由當班的責任護士完成，但是責任護士并未告知其屬于常規組或者實ERAS組，即采用研究者盲法，防止責任護士誘導病人，產生研究者偏移。病人出院當天由一名護理研究生對研究對象的各項資料進行匯總，逐項核對，對不完整不清晰的資料予以進一步核實，減少無效數據的產生。

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組在產婦年齡，產次，孕周，BMI值，WBC計數、麻醉方式等方面差異無統計學意義，基線具有可比性（

P

＞0.05）。見表2。

表2 剖宮產154例產婦的人口學特點

2.2 兩組術后恢復情況的比較

相較于常規組，ERAS組在首次排尿時間，首次下床活動時間、肛門排氣時間均提前，術后第1天和第3天切口疼痛減輕，術后住院天數和術后24 h出血量均減少，均差異有統計學意義（

P

＜0.05）。兩組均未發生出院再入院的案例。詳見表3。

表3 剖宮產154例產婦術后康復情況的比較/M（P25，P75）

2.3 兩組術后并發癥的比較

兩組術后的泌尿系統并發癥方面如尿潴留、重新置管、尿道刺激征等方面差異無統計學意義（

P

＞0.05），兩組術后WBC WBC偏高的發生率差異無統計學意義（

P

＞0.05）。兩組均未發生產褥期感染。詳見表4。

表4 剖宮產154例產婦術后泌尿系統并發癥的情況比較/例（%）

3 討論

3.1 ERAS加速剖宮產產婦的術后外科康復

根據《剖宮產圍術期的ERAS指南》，措施主要包括：術前病人心理和身體方面的準備，術中保溫和新生兒復蘇，術后早進食、早拔管、早下床，多模式的鎮痛模式等。

傳統理念，剖宮產術前禁食水8～12 h，實際臨床上除首臺手術之外，其他臺次禁食水的時間可能更長，本研究的產婦術前6 h禁食，2 h禁飲（證據推薦等級A級）。術前2 h給予高能糖水，術前長期饑餓會增加低血糖的風險，手術應激水平和術后補液量。高能糖水既能降低胃酸，稀釋胃內的pH，又能刺激胃排空，緩解長期饑餓帶來的手術風險。

術中保溫，保證產婦的體溫維持正常體溫，可以降低術中出血和術后感染，但因剖宮產手術時間較短，因此本研究并未采用指南推薦的術中補液加溫的推薦措施。若體溫低于36℃，采用保溫毯維持其正常體溫。與其他學科ERAS指南不同之處，《剖宮產的ERAS指南》術中推薦提高手術室護士新生兒復蘇水平（證據推薦等級A級），因此本研究邀請產房助產士和新生兒科醫生對手術室護士進行新生兒復蘇的技能培訓。

術后傳統觀念需通氣后才能進食，證據表明早期進食會不會增加腸梗阻的風險，且減少術后感染。因此本研究術后無嗆咳立即進流質，通氣后逐步過渡普通飲食，并推薦嚼口香糖，促進唾液吞咽，促進腸蠕動，早通氣（證據推薦等級A級）。傳統理念一般會保留尿管12～24 h，甚至更長時間，《剖宮產圍術期的ERAS指南》中推薦不保留導尿，術后立即拔尿管。但多項meta分析顯示，術后6 h拔尿管是剖宮產術后最佳拔管時機，過早可能會增加尿潴留的風險，過遲可能會增加導管相關性尿路感染的風險，帶管期間，產婦可能由于術后留置導尿管不愿下床活動，同時避免任何會引起疼痛的活動。因此本研究采用術后6h拔除導尿管（證據推薦等級A級）。術后早期下床活動對于降低下肢靜脈血栓的風險、促進胃腸功能恢復及切口愈合是非常重要的。王秋夢等的剖宮產圍術期的ERAS研究指導產婦術后6 h后床上翻身，術后12 h拔尿管后下床活動.付雪等的研究顯示，剖宮產術后2 h即可床上翻身，減輕病人長期平臥腰痛感且沒有增加出血量。因此本研究采用指南推薦的6h內清醒時行勾繃腳鍛煉踝泵運動，每2小時翻身1次，6 h后指導其下床。術后充分鎮痛是快速康復外科的重要組成部分，本研究采用多模式鎮痛的方式，有效緩解術后疼痛，取得良好的效果。

本研究結果顯示，與常規組相比，ERAS組可促進產婦早期自主排尿和肛門通氣，早期恢復正常飲食，術后第1天和第3天的VAS評分低于對照組，術后住院天數明顯縮短。值得注意的是，ERAS組的產后24 h出血量低于常規組，可能與早期下床活動，促進子宮收縮有關。

3.2 ERAS未增加剖宮產術后并發癥的風險

ERAS組產婦有1例（1.3%）發生尿潴留，常規組未發生尿潴留，但是兩組差異無統計學意義，與Alper B等的隨機對照研究結果一致。兩組術后尿道刺激征方面差異無統計學意義，說明早期拔尿管并未增加產婦自主排尿的不適感，但ERAS提前的膀胱功能恢復的時間。兩組術后WBC指標差異無統計學意義，均未發生產褥感染，證明加速康復未增加術后產褥感染的風險，但是ERAS組術后抗生素的使用時間僅為24 h，減少了抗生素的濫用。

3.3 優勢和局限性

本研究存在一定的局限性，一方面，沒有收集術后菌尿的指標，無法直接觀察兩組泌尿系統導管相關性感染的區別。另一方面，樣本量較小，可能會影響結果的可推廣性，另外下肢靜脈血栓的監測指標使用D-二聚體可能意義更為明顯。本研究的優勢主要包括：以剖宮產指南作為循證依據，采用隨機對照研究，盲法，且干預組和對照組的剖宮產圍術期的護理是相同的醫療團隊，減少了誤差和結果偏移。

4 結論

與常規組相比，ERAS組在首次排尿時間，首次下床活動時間、肛門排氣時間均提前、術后切口疼痛減輕、術后24 h出血量和術后住院天數均減少，差異均有統計學意義。兩組均未發生出院再入院的案例，且未增加尿潴留和產褥感染等并發癥的風險。ERAS組通氣時間提前，恢復正常飲食后病人的靜脈補液量相應減少，提高產婦的舒適度，也一定程度上減輕了護士的工作量。本研究為產科開展快速康復提供了有力依據。建議開展多中心的臨床對照試驗，擴大樣本量，延長觀察時間，增加客觀的觀察指標，在更多的剖宮產術病人中開展快速康復外科護理模式。