肺部超聲在新型冠狀病毒肺炎中的應用觀察

蘇政軍 周麗冰 俸小平 李學敏

1玉林市紅十字會醫院呼吸內科，廣西 537000；2玉林市紅十字會醫院超聲科，廣西 537000；3玉林市紅十字會醫院感染性疾病科，廣西 537000；4玉林市紅十字會醫院兒科，廣西 537000

新型冠狀病毒肺炎是一種由新型冠狀病毒病原體引起的急性呼吸道傳染性疾病，主要經呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，部分地區存在糞-口傳播途徑。各年齡段人群普遍易感該病，經歷局部暴發、社區傳播和大范圍傳播3個階段［1］。目前國內外新型冠狀病毒肺炎確診及疑似病例人數不斷攀升，對人類健康和公共安全構成了嚴重的威脅。截至2020年12月21日，我國累計報告新型冠狀病毒肺炎確診病例86 867例，累積死亡病例4 634例，同時，美國、印度、巴西、俄羅斯、法國、英國、意大利等全球范圍的確診病例高達75 705 134例，累計死亡病例1 690 088例。世界衛生組織（WHO）將該疾病正式命名為2019冠狀病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19），將COVID-19疫情列為“國際關注的突發公共衛生事件”，其對全球風險總結為非常高風險。據文獻報道，COVID-19確診病例中有18.5%為重型和危重型患者［2］，部分患者在治療期間突然病情加重，演變為重型和危重型。對于這一現象，臨床一線救治的臨床專家分析可能為“炎癥風暴”所致［3］，進而誘發急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。因此，COVID-19病情的密切監測顯得尤為重要，臨床常用動脈血氣分析、床旁胸部攝影或肺部CT作為評估病情的檢查項目。然而，對于重型或危重型的患者，轉運復查胸部CT存在醫療風險和隱患，床邊胸部攝影圖片質量不佳，均無法很好滿足臨床的需求。本文探討應用無創的肺部超聲對COVID-19患者進行病情評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至3月在本院經呼吸道分泌物病毒核酸檢測確診的COVID-19患者11例，男6例，女5例。有8例在發病前2周內有明確的武漢旅居史，有3例在入院前2周內有異國旅行史。患者及家屬知情同意；本研究經本院醫學倫理委員會批準。納入標準：要求符合國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局頒布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［4］對于COVID-19確診病例的診斷標準。排除標準：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎和上呼吸道感染、肺炎支原體感染、真菌性肺炎等感染性疾病，以及各種器質性病變引起的心力衰竭、間質性肺疾病、機化性肺炎、自身免疫性疾病、血管炎和皮肌炎等非感染性疾病。

1.2 方法 （1）收集11例COVID-19患者臨床資料，包括姓名、性別、年齡、流行病學史、發病日期、臨床癥狀和體征、輔助檢查、治療經過等。（2）氧合指數（PaO2/FiO2）和肺部高分辨CT同步評估病情。針對COVID-19開展臨床治療的前期和后期，記錄吸氧濃度、體溫，完善血常規、肝腎功能、血氣分析、自身免疫性抗體、腦利鈉肽前體（BNP-Pro）、肺炎支原體抗體、常規心電圖、心臟彩超和肺部高分辨CT等項目，計算并記錄患者的PaO2/FiO2。PaO2/FiO2和肺部高分辨CT為評估病情常用的客觀指標，研究中要求2項檢查同步，間隔時間不超過24 h，確保2項檢查結果在評估COVID-19病情方面的真實性和一致性，也減少血氣分析可能存在的干擾因素。（3）肺部超聲檢查。在臨床治療前期和治療后期為患者檢測血氣分析和肺部高分辨CT的同時，應用日立（HITACHI）阿洛卡（ALOKA）便攜式超聲儀對患者進行肺部超聲檢查。原則要求上述檢查項目同步進行，間隔時間控制在24 h內。肺部超聲檢查遵循盲法原則，由同一名有重癥超聲培訓合格證的專業人員進行操作，采用中國重癥超聲專家共識推薦的床旁肺部超聲（BLUE）方案［5］，分別在上藍點、下藍點、膈肌點、后側壁肺泡胸膜綜合征（PLAPS）點和后藍點記錄肺部超聲情況，主要涉及B線數目、胸膜線形態、肺實變或胸腔積液等方面。BLUE方案的具體定位如下。上藍點：左手第3、4掌指關節處；下藍點：右手掌中心；膈肌點：右手小指邊緣線與腋中線的交點；PLAPS點：下藍點垂直向后與同側腋后線相交的點；后藍點：肩胛下線和脊柱圍成的區域。（4）肺部超聲B線判定標準及B線評分。對肺部進行超聲探查時，見到垂直于胸膜線的“彗星尾”強回聲線，即為B線，具有不衰減、遮擋與胸膜線平行的A線、隨肺滑動而移動等特點。依次在BLUE方案的檢查點觀察并采集超聲聲像圖，分別記錄患者在吸氣相最多的B線數目，同時觀察胸膜線形態、有無肺實變或胸腔積液等。對于數量少且分離的B線，計數相對容易，1條B線計為1分；當B線數量多且融合時，精準計量B線數目往往比較困難，將按照融合B線（白色）所占全屏幕面積（黑色）的比例進行估算。一般而言，全屏為白色B線，計為10分；全屏為黑色，則認為沒有B線，計為0分［6］。假若白色B線約占全屏幕70%，則計為7分。對于肺部實變征象（即碎片征），每個檢查點計為5分。B線和肺實變所得的積分總和，即為肺部超聲B線評分（LUBS）。（5）PaO2/FiO2與LUBS的關聯性分析。臨床治療前期和后期的PaO2/FiO2與LUBS組成2個變量資料，運用SPSS21.0軟件對兩者進行正態性檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示；不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示。若PaO2/FiO2和LUBS的2個變量資料均符合正態分布，兩者的關聯性采用Pearson相關分析；若兩者不符合正態分布，其關聯性則采用Spearman秩相關分析。（6）臨床治療方案對LUBS的影響。運用SPSS21.0軟件對治療前期和后期LUBS的差值（d）進行正態性檢驗。若治療前后LUBS的差值（d）符合正態分布，治療前后LUBS的比較則采用配對t檢驗分析；若計量資料不符合正態分布，則采用配對資料的符號秩和檢驗分析。

2 結 果

2.1 一般情況 共入選11例患者，其中男6例，女5例，年齡范圍為28～71歲，年齡（43.6±14.5）歲。11例患者的BNP-Pro、心電圖及心臟彩超均未見異常，排除繼發或合并冠心病、心臟瓣膜病等器質性病變引起心力衰竭的可能性；且所有患者的自身免疫抗體檢測結果均為陰性，臨床排除結締組織性疾病可能。

2.2 肺部超聲檢查結果 11例患者在治療前期和后期均可探及數量不等的B線，其中，可見融合B線5例、肺實變5例、胸膜線中斷或不光滑3例、胸腔積液0例。肺部超聲聲像圖見圖1。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者肺部超聲的聲像圖。A為A線（白色粗箭頭）；B為B線（白色粗箭頭）；C為肺實變（白色粗箭頭）和融合B線（白色細箭頭）

2.3 PaO2/FiO2和LUBS變量資料的集中和離散趨勢 經過綜合治療后患者發熱、咳嗽等臨床癥狀改善，肺部CT的肺部病灶范圍縮小，密度降低，同步的PaO2/FiO2較前升高，肺部CT和PaO2/FiO2兩者的結果與臨床表現相符合，提示PaO2/FiO2數據的真實性和可靠性。隨后對由PaO2/FiO2構成的變量資料進行正態性檢驗符合正態分布（P＞0.05），水平為（397.27±96.15）；而由LUBS構成的變量資料不服從正態分布（P＜0.05），其集中和離散趨勢以中位數和四分位數間距表示，為10.0（7.8）分。

2.4 LUBS與PaO2/FiO2的關聯性分析 LUBS與PaO2/FiO2兩者的散點圖分布見圖2。因LUBS與PaO2/FiO2的變量資料不全服從正態分布，兩者的關聯性則采用Spearman秩相關分析，相關系數r=-0.59，P=0.004，見 表1，提 示LUBS與PaO2/FiO2呈顯著負相關的關系。

圖2 11例新型冠狀病毒肺炎患者治療前期與治療后期肺部超聲B線評分與氧合指數（PaO2/FiO2）的相關性分析

2.5 治療方案對LUBS的影響 LUBS屬于計量資料，但治療前后LUBS的差值（d）在總體上不服從正態分布（P＜0.05），因此，采用配對資料的符號秩和檢驗方法分析數據，差異有統計學意義（Z=-2.937，P=0.003），見表2。

3 討 論

早在1997年，Lichtenstein等［7］成功將超聲應用于肺臟這一檢查盲區，其研究發現了間質性肺水腫病理狀態下的彌漫性“彗星尾征”，并首次論證了“彗星尾征”與肺臟小葉間隔增厚的關系。隨著超聲技術的進步和迅速發展，肺部超聲得到眾多學者的認可和推廣應用。一般而言，超聲波在正常胸膜-肺表面產生反射，出現與胸膜線平行的混響偽像，稱為A線，也稱水平線；而垂直于胸膜線的“彗星尾征”強回聲線，即為B線。B線又分為局部B線和彌漫B線，局部B線通常見于肺炎、肺不張、肺挫傷、肺梗死等疾病，而彌漫B線常見于ARDS、心源性肺水腫、神經源性肺水腫等疾病。

隨著ARDS發病機制的深入研究，1895年Starling提出的血管外肺水（EVLW）概念逐漸引起醫學界的重視，認為血管外肺水，即分布在肺血管外的液體，與肺水腫的嚴重程度存在明顯的相關性［8-9］，可成為早期診斷肺水腫的重要定量指標。目前監測血管外肺水的方法頗多，如脈搏分析連續心排量監測法（PiCCO）、定量CT、電阻抗法、肺部超聲等。以PiCCO的應用范圍最廣，檢查準確率高，但其為有創性操作，易出現導管相關性感染等并發癥，經濟性價比不高，這也是它的局限性。然而，作為無創的肺部超聲，憑借便攜方便、快捷且可及度高的優勢，逐漸在EVLW的評估和監測方面得以推廣應用。王敏佳等［10］應用肺部超聲動態監測老年膿毒性休克患者的液體復蘇過程，結果表明B線數目與EVLW指數相關性良好，可早期發現和診斷肺水腫。Platz等［11］研究顯示，Ⅱ～Ⅳ級心力衰竭患者的B線數量與肺淤血嚴重程度密切相關，認為B線有助于心力衰竭病情的評估，更有研究直接將肺部超聲作為心力衰竭患者住院病情和預后的評估項目［12-13］。近些年來，肺部超聲已發展成為重癥超聲的重要組成部分，它可多角度、全方位探查肺部，使肺部病變床旁可視化，而且，心肺聯合的重癥超聲有助于快速判斷呼吸困難或低氧血癥的病因，在ARDS、肺水腫、間質性肺疾病等呼吸疾病的診斷、鑒別診斷和臨床評估方面發揮著重要作用［5］。張丹等［14］在ARDS病理狀態下發現彌漫性彗星尾征、實變區和胸腔積液超聲聲像圖，呈層狀重力分布特點，不僅可探查肺內病變，尚可通過彌漫性B線或實變區累及的范圍來評估肺損傷的程度及預后。劉瑩等［15］也肯定了肺部超聲在重癥肺炎并ARDS中的診斷價值，證實B線評分與PaO2/FiO2呈顯著負相關，可為ARDS患者的臨床診治提供重要參考依據。

表1 11例新型冠狀病毒肺炎患者肺部超聲B線評分與氧合指數（PaO2/FiO2）

表2 11例新型冠狀病毒肺炎患者治療前后肺部超聲B線評分的差異性

當前全球關注的COVID-19，是由β屬冠狀病毒感染引起的間質性肺炎，尸體組織學檢查發現，肺間質可見以淋巴細胞為主的炎性浸潤，雙側彌漫性肺泡損傷伴細胞纖維黏液樣滲出物，肺泡腔內有透明膜形成，顯示肺部處于早期ARDS病理狀態［16］。早期肺部CT多表現為間質改變的磨玻璃樣影或小斑片影，以肺外帶明顯，嚴重時可發展為肺實變［17］。部分患者在發病1周左右出現低氧血癥或呼吸困難，嚴重者可迅速進展為ARDS、膿毒性休克、多器官功能衰竭等。因此，對于病情進展迅速的傳染性疾病，實時評估病情的嚴重程度及預后是關鍵之舉。傳統常將床邊胸部攝影和肺部CT視為主要的輔助檢查，但床邊胸部攝影敏感性和特異性不高，肺部CT又存在放射性損傷、轉運風險、傳染病交叉感染、隔離防護等局限性。既然如此，那安全、無創而便捷的肺部超聲有望成為評估和監測COVID-19病情轉歸的技術嗎？將肺部超聲應用于重癥H7N9禽流感的相關研究表明，重癥禽流感患者的肺部超聲特點及肺通氣超聲評分與PaO2/FiO2、胸部CT等臨床指標的一致性良好，可實時動態反映肺部病變，在評估重癥患者病情嚴重程度方面具有重要的診斷價值［18-19］。

本研究按照COVID-19的治療指南實施有效的治療方案，將PaO2/FiO2和肺部高分辨率CT視為監測病情的常規檢查，同時，借鑒本院超聲科在重癥H7N9禽流感診治中積累的經驗［18］，在治療前期和后期引入肺部超聲作為評估疾病轉歸的新型輔助手段，目的在于探討肺部超聲在COVID-19病情轉歸和預后方面的評估價值。研究中參照BLUE方案對肺部進行超聲探查，同時重視心肺超聲聯合診斷的價值，重點鑒別和排除引起心力衰竭的器質性心臟病，結果顯示肺部超聲所見的B線、肺實變、胸膜線中斷或不光滑等特征性聲像圖，與肺部CT上病變的分布基本一致。在深入剖析數據時發現，肺部滲出性病變累及范圍越大，或合并肺實變、胸腔積液，B線評分也就越高，而相應的PaO2/FiO2則呈下降趨勢，兩者呈顯著的負相關關系。然而，在實施有效抗病毒等治療措施后，復查胸部CT示兩肺感染性病變范圍較前縮小，密度也會降低，血氣分析的PaO2/FiO2較前升高，而LUBS隨之下降，這說明診療指南推薦的方案可降低LUBS或減少B線數目，反而言之，LUBS在一定程度上可實時評價COVID-19治療方案的療效性。由此可知，肺部超聲既能降低臨床對肺部CT的依賴程度，減少放射性損傷，也能保證傳染病患者的生命安全，減少轉運交叉感染的風險，可作為實時監測COVID-19病情的新型輔助檢查項目。即便如此，本研究尚存在一些局限性：（1）玉林市轄區COVID-19的確診病例樣本量少，觀察結果尚待進一步確證；（2）缺少肺部超聲與肺部CT兩者嚴謹的對比性研究；（3）肺部超聲檢查結果易受操作者的專業知識等人為因素所影響，尤其是對于彌漫或融合B線數目的判定，存在一定主觀性；（4）肺部超聲在重度肥胖、皮下氣腫、胸廓畸形等特殊患者中的應用受到一定限制。

綜上所述，肺部超聲可實時、便捷掌握肺部病變的影像特點，相應LUBS有助于分析治療方案的療效性，為評估COVID-19病情提供一定的參考價值，臨床實踐可將肺部超聲作為評估COVID-19病情的先行輔助檢查。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。