老年女性首次髖部骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素

陳玉鳳 趙建林 郭獻(xiàn)山 孫超 張威 王云峰

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 1內(nèi)分泌科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2骨科)

髖部骨折多見(jiàn)于老年人，導(dǎo)致其死亡率增加、生活質(zhì)量下降，且其再次發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)性比常人增加2倍〔1〕。我國(guó)是世界老年人口規(guī)模最大的國(guó)家，髖部骨折的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高，75～84歲人群在10年內(nèi)髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)7%〔2〕。一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，髖部骨折的發(fā)生率在男性人群中增長(zhǎng)85%，在女性人群中增長(zhǎng)306%〔3〕。預(yù)計(jì)到2050年全球新發(fā)病例將高達(dá)630萬(wàn)例〔4〕。因此，對(duì)于如何預(yù)防首發(fā)髖部骨折、避免繼發(fā)再次骨折、改善髖部骨折的預(yù)后和改善生活質(zhì)量來(lái)說(shuō)，危險(xiǎn)因素的識(shí)別至關(guān)重要。然而，我國(guó)在這方面的研究較少，特別是針對(duì)老年女性的研究更少。本研究通過(guò)調(diào)查隨訪，探討老年女性首次發(fā)生髖部骨折的危險(xiǎn)因素及對(duì)生活治療的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016年7月至2018年6月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院78例未發(fā)生髖部骨折的老年女性患者為對(duì)照組；首次發(fā)生髖部骨折的78例老年女性患者為觀察組，排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重認(rèn)知功能受損；②病危；③拒絕參加，入組患者均簽署知情同意書。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2制定骨折危險(xiǎn)因素簡(jiǎn)易調(diào)查表 調(diào)查并詳細(xì)記錄參與者基本資料，包括一般情況、教育水平、身高、體重、絕經(jīng)年齡、飲酒及是否日照超過(guò)30 min/d、是否負(fù)重鍛煉3次/w等生活習(xí)慣及補(bǔ)鈣情況、過(guò)去1年內(nèi)使用雌激素治療、磷酸鹽治療(過(guò)去3年內(nèi)正規(guī)使用大于1年)，激素藥物應(yīng)用(要求使用時(shí)間大于3個(gè)月和劑量每天大于5 mg)、既往骨折史情況。檢查了參與者是否患有醫(yī)生診斷的骨折、甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)、糖尿病、慢性疾病(包括冠心病、腎臟疾病、癲癇、帕金森病和癌癥)、膝關(guān)節(jié)病變(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎)、腦卒中、視力損害(白內(nèi)障或青光眼及其他視力損害)或使用助行器。并采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(SF-36)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估基線、隨訪4個(gè)月時(shí)患者生活質(zhì)量。

1.3生活質(zhì)量評(píng)估 采用SF-36評(píng)估患者生活質(zhì)量，SF-36是基于健康的生活質(zhì)量普查〔5〕，包括生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目包括2～10個(gè)問(wèn)題，根據(jù)受試者的回答進(jìn)行分?jǐn)?shù)換算，基本公式：得分=〔(實(shí)際得分-該項(xiàng)目可能的最低得分)/該項(xiàng)目可能的最高得分與最低得分之差〕×100，各維度的初始得分經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換后，最終得分均在 0～100 分之間，得分越高，患者的生活質(zhì)量越好。

1.4骨密度(BMD)測(cè)定 采用雙能X線BMD測(cè)定儀(美國(guó)Norland Excell plus型)測(cè)量髖部(股骨頸、Wards三角、股骨粗隆)及腰椎(L2～L4)的BMD，正常BMD由骨密度儀儲(chǔ)存資料提供的中國(guó)人的數(shù)據(jù)確定。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以同性別同部位峰值BMD，正常值為骨峰值的±1s；骨量減少為低于骨峰值的1.0～2.5s，骨質(zhì)疏松為低于骨峰值的2.5s(T≤-2.5)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本資料比較 平均年齡(71.93±5.29)歲。兩組之間年齡、體重、體重指數(shù)(BMI)、絕經(jīng)年齡、吸煙、飲酒、補(bǔ)鈣、日曬時(shí)間、負(fù)重鍛煉，雌激素治療、甲亢、腦卒中、視力損害情況、慢性病史在兩組之間均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)；與對(duì)照組相比，骨折組身高、受教育水平、磷酸鹽治療、糖皮質(zhì)激素使用、骨折既往史、使用助行器、膝關(guān)節(jié)病史與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組腰椎BMD沒(méi)有顯著差異(P>0.05)，而骨折組全髖關(guān)節(jié)BMD減少明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2老年女性首次髖部骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素 變量賦值為身高：無(wú)賦值，用原數(shù)；受教育水平：未受教育=1，小學(xué)教育=2，高等教育=3；助行器：無(wú)=1，有=2；磷酸鹽治療：無(wú)=1，有=2；骨折既往史：無(wú)=1，有=2；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：無(wú)=1，有=2；糖皮質(zhì)激素使用：無(wú)=1，有=2；髖關(guān)節(jié)BMD:連續(xù)變量。調(diào)整后年齡、性別、病程及BMI后，Logistic回歸分析提示受教育水平、髖部BMD和身高是老年女性第一次發(fā)生髖部骨折高危因素，見(jiàn)表2。

表2 老年女性首次髖部骨折危險(xiǎn)因素的Logistic分析結(jié)果

3 討 論

老年女性發(fā)生髖部首發(fā)骨折有多種風(fēng)險(xiǎn)因素。首先，髖部骨折的發(fā)病率通常被認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)呈指數(shù)增長(zhǎng)，研究表明，跌倒是引起髖部骨折的重要原因〔6,7〕，一些伴隨因素和疾病正是導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高的原因，本研究中骨折組甲亢史、糖尿病史〔8〕、腦卒中及視力損害史及其他慢性病史均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些一般被認(rèn)為是跌倒的危險(xiǎn)因素，而本研究考慮對(duì)照組的平均受教育水平更高，鍛煉更頻繁，全髖關(guān)節(jié)BMD也更高，弱化了這些危險(xiǎn)因素對(duì)骨折的影響。較高的身高、膝關(guān)節(jié)疾病(類風(fēng)濕或嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎)的病史和助行器的使用在骨折組均較高，可能是因?yàn)樯砀吒?，重心上移容易跌倒，膝關(guān)節(jié)疾病及使用助行器證明患者行走困難，增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)， 既往骨折病人有更高的骨折風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。Logistic回歸分析提示身高更高可能是首發(fā)髖部骨折的重要決定因素。

預(yù)防骨質(zhì)疏松是預(yù)防髖部骨折最關(guān)鍵的問(wèn)題，薈萃分析提示〔10〕，髖部骨折的相對(duì)危險(xiǎn)性被假定為BMD每降低1s，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加2.6%，一項(xiàng)多中心隨訪也表明〔11〕，通過(guò)髖部BMD測(cè)量預(yù)測(cè)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)具有最高的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)值，是一種最有效的方法。本研究與該研究結(jié)果相似，而腰椎BMD在兩組之間無(wú)差異，考慮髖關(guān)節(jié)骨折和腰椎骨質(zhì)疏松關(guān)系較少。研究顯示〔12〕，負(fù)重運(yùn)動(dòng)和進(jìn)行性阻力訓(xùn)練相結(jié)合是保持BMD和預(yù)防臨床相關(guān)部位骨丟失的最有效方法，如髖部和脊柱。此項(xiàng)研究中進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練等人數(shù)過(guò)少，導(dǎo)致兩組之間差異較小。Logistic回歸分析提示髖部BMD可能是首發(fā)髖部骨折的顯著風(fēng)險(xiǎn)因素。

目前用于預(yù)防骨質(zhì)疏松的更年期激素治療(MHT)的益處尚有爭(zhēng)議，2017美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACP)提出不推薦絕經(jīng)后雌激素治療或絕經(jīng)后雌激素聯(lián)合孕激素或雷洛昔芬用于女性骨質(zhì)疏松的治療〔13〕。而北美更年期協(xié)會(huì)2017年激素治療立場(chǎng)聲明〔14〕：激素療法(HT)適用于60歲以下婦女或在絕經(jīng)期開(kāi)始后10年內(nèi)，激素替代療法(HRT)已被證明可預(yù)防骨質(zhì)流失和骨折?！吨袊?guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南(2018)》〔15〕對(duì)年齡小于60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的無(wú)MHT 禁忌證的婦女，針對(duì)血管舒縮癥狀(VMS)、骨量丟失和骨折，啟動(dòng)MHT 治療的收益風(fēng)險(xiǎn)比最高。在這項(xiàng)研究中，未發(fā)現(xiàn)MHT對(duì)髖部骨折的相似作用。可能與新鄉(xiāng)市研究對(duì)象中MHT的數(shù)量太少有關(guān)，基本沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)治療。

受教育水平與骨量或骨折風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議，一項(xiàng)研究〔16〕評(píng)估中國(guó)中老年人髖部骨折危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)教育水平低是髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而Chen等〔17〕在臺(tái)灣絕經(jīng)后女性中，觀察到教育程度與髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。本研究提示受教育水平可能是首發(fā)髖部骨折的重要決定因素。

綜上，老年女性首發(fā)髖部骨折的多種危險(xiǎn)因素，尤其是摔倒風(fēng)險(xiǎn)增加和髖部BMD降低。加強(qiáng)對(duì)老年女性相關(guān)知識(shí)教育，預(yù)防骨質(zhì)疏松、積極治療合并疾病，加強(qiáng)鍛煉，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，可減少首次髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。