益腎健骨榮筋方聯合關節清理術治療膝骨性關節炎的臨床效果

楊慧文 梁小娟 胡華平 田會軍 何敏 彭炳龍 賈芝和 潘偉

(萍鄉市人民醫院關節外科，江西 萍鄉 337000)

膝骨性關節炎是老年人常見疾病，我國范圍內60歲以上老年人中該病的發生率約為49%，隨著社會人口老齡化的加劇，其發病率越來越高〔1〕。膝骨性關節炎的病理變化涉及關節軟骨、關節囊、韌帶、滑膜等，所致癥狀如疼痛、腫脹及關節活動障礙等，致殘率高達53%，給患者的生活質量帶來了嚴重影響〔2〕。膝骨性關節炎的治療方法較多，如糖皮質激素類藥物、運動療法、電療法、玻璃酸鈉關節腔注射及關節鏡下手術等，在緩解疼痛、改善軟骨退變等方面有一定效果，但達不到治本效果，無法阻止病情發展〔3〕。中醫藥治療膝骨性關節炎優勢明顯，通過辨證與辨病結合達到標本兼治，且不良反應少等在該病臨床治療中得到廣泛應用〔4〕。膝骨性關節炎屬中醫學“膝痛”、“骨痹”等病范疇，人到老年后肝腎漸虛，筋骨以濡養，加之外邪侵入或跌仆、閃挫，致使氣血瘀滯、經脈痹阻而發本病，故肝腎虧虛、筋骨不榮為該病基本病機〔5〕。本研究根據膝骨關節炎肝腎虧虛的病機特點，在常規關節清理術治療給予益腎健骨榮筋方干預，收效明顯。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入的112例膝骨性關節炎患者均來自萍鄉市人民醫院2017年1月至2018年6月收治病例，使用隨機數字表分為對照組56例和治療組56例。對照組：男33例，女23例；年齡60～70歲，平均(65.03±7.12)歲；病程3.0～6.5年，平均(4.99±0.57)年；骨關節炎放射學Kellgren-Lawrance分級〔6〕：Ⅰ級12例，Ⅱ級32例，Ⅲ級12例；左膝30例，右膝26例。治療組：男35例，女21例；年齡60～69歲，平均(65.09±7.30)歲；病程3～7年，平均(5.11±0.59)年；骨關節炎放射學Kellgren-Lawrance分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級31例，Ⅲ級14例；左膝32例，右膝24例。兩組患者上述臨床資料比較無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2診斷標準

1.2.1膝骨關節炎診斷標準 以《骨關節炎診斷及治療指南》〔7〕為參考標準擬定。癥狀、體征：①近1個月大部分時間存在膝關節疼痛。②合并骨摩擦音。③年齡≥38歲。④晨低時間≤30 min。⑤合并骨性膨大。確診條件：同時符合①+②+③+④，或①+②+⑤，或①+③+⑤。

1.2.2肝腎虧虛證診斷標準 以《中醫內科常見病診療指南(中醫疾病部分)》〔8〕為參考標準擬定。證候：日久不愈，關節、肌肉疼痛，屈伸不利或變形，形體消瘦，腰膝酸軟，或懼寒肢冷，陽痿遺精，或骨蒸勞熱，心煩口渴，舌質淡紅，苔薄白或少津，沉細弱浮或細數。

1.3納入標準 ①符合膝骨性關節炎診斷標準。②滿足肝腎虧虛證診斷標準。③年齡60～70歲，性別不限。④Kellgren-Lawrance 分級標準中Ⅰ～Ⅳ級。⑤近1個月內未給予相關治療者。⑥取得患者對本研究方案的知情，并簽署知情協議。

1.4排除標準 ①伴主要臟器如心、肺、肝、腎等嚴重功能障礙。②伴血液系統、內分泌系統等嚴重功能不全。③精神病者。④合并代謝性骨病、類風濕關節炎、半月板撕裂等相關疾病。⑤膝關節局部皮膚破損或既往膝關節手術者。⑥依從性差，不按規定用藥者。

1.5治療方法

1.5.1對照組 采取關節清理術治療，具體操作：患者取仰臥位，常規連續硬膜外麻醉，全面檢查關節腔明確關節內病變，根據病情依次對前內、髕上、外側溝、外側脛股間隙、內側脛股間隙、內側溝、后內側和后外側腔室行相關處理，如清理炎性滑膜或有限穩定軟骨缺損區、修整半月板、清除增生滑膜皺襞和軟骨碎片、摘除游離體，松解髕骨外側支持帶和攣縮關節囊等，去除軟骨不平的邊緣、骨贅尤其碰撞髁間、脛前或髕骨下極的骨贅；采取生理鹽水沖洗關節腔，向關節腔內注入1 ml復方倍他米松注射液+2.5 ml玻璃酸鈉，從足至大腿中上段使用彈力繃帶包扎。術后處理：術后第2天拔除引流條，松解彈力繃帶，行膝關節功能鍛煉，術后4～7 d 始下床活動，術后2 w左右拆線。

1.5.2治療組 在對照組基礎上采用益腎健骨榮筋方內服治療，藥物組成：骨碎補15 g，補骨脂12 g，熟地黃15 g，肉蓯蓉12 g，鹿銜草12 g，杜仲15 g，續斷12 g，桑寄生15 g，川牛膝12 g，木瓜15 g，當歸12 g，白芍12 g，丹參12 g，三七12 g，炙甘草9 g；隨癥加減：畏寒肢冷者加干姜9 g，附子6 g；膝關節局部現顯著腫脹者加薏苡仁20 g，茯苓15 g；午后潮熱者加女貞子12 g，生地黃12 g；以上中藥飲片均購于本醫院中藥房，1劑/d，常規水煮分早晚飯后溫服，連續治療8 w。

1.6觀察指標 ①兩組膝關節運動功能評分。根據Lysholm量表(LKSS)〔9〕評定兩組患者有無疼痛、腫脹、關節不穩、跛行、絞鎖、下蹲困難、上下樓梯困難及是否需要支撐物，分別在治療前后評定，分數越低提示了膝關節功能越差。②兩組Lequesne指數評分〔10〕評價兩組患者的膝關節休息痛(0～3分)、運動痛(0～3分)、腫脹(0～3分)、晨僵(0～3分)、局部壓痛(0～3分)、行走能力(0～8分)，分別在治療前后評定，患者分數越低提示病情向好。③兩組主要癥狀體征評分。參照西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC 指數)〔11〕評分，評價兩組患者關節疼痛(5個項目)、關節僵硬(2個項目)、日常生活受限(17個項目)，每項按癥狀分5級評分：無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，嚴重為4分；分別在治療前后評定，分數越低提示患者膝關節功能向好。④兩組血清半胱氨酸蛋白酶(Caspase)-3和Caspase-9水平。血清收集：晨起空腹下經肘靜脈采血，3 000 r/min離心提取血清，保持在-20℃待統一測定，使用酶聯免疫吸附試驗在治療前后檢測。

1.7療效標準 以《中藥新藥臨床研究指導原則》〔12〕為參考標準擬定。治愈：疼痛等癥狀消失，膝關節功能積分減少≥95%。顯效：疼痛等癥狀基本消失，膝關節功能積分減少70%～94%。有效：疼痛等癥狀基本消失，膝關節功能積分減少30%～69%。無效：癥狀與關節活動無顯著改善，膝關節功能積分減少<30%。膝關節功能積分減少率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.8統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組LKSS評分和Lequesne指數比較 治療后，兩組LKSS評分顯著升高，Lequesne指數評分明顯降低(P<0.01)。治療組治療后LKSS評分明顯高于對照組，Lequesne指數評分顯著低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組LKSS和Lequesne指數評分比較分，n=56)

2.2兩組WOMAC積分比較 治療后，兩組WOMAC量表的關節疼痛、關節僵硬、日常活動受限評分明顯減少(P<0.01)。治療組治療后WOMAC量表的關節疼痛、關節僵硬、日?；顒邮芟拊u分顯著少于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組WOMAC積分比較分，n=56)

2.3兩組血清Caspase-3、Caspase-9水平比較 治療后，兩組血清Caspase-3、Caspase-9水平顯著減少(P<0.01)。血清中Caspase-3、Caspase-9水平治療組治療后明顯低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組血清Caspase-3和Caspase-9水平比較

2.4兩組療效比較 治療后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組療效比較〔n(%)，n=56〕

3 討 論

膝骨性關節炎的病位在骨，與肝、腎臟密切相關，肝腎虧虛是根本病機。腎藏精氣主骨，精能生髓，充養骨骼，腎臟之氣充盛，精足髓生，骨骼得養則骨骼堅固強壯；肝藏血主筋，肝健則血盈，血盈則筋強〔13〕?！夺t經精義》指出：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也。髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強。” 《素問·脈要精微論》亦云：“膝者筋之府，屈伸不能，行則樓俯，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”老年人腎精、肝血漸衰，骨髓化源不足致骨髓空虛，不能營養骨骼，同時肝虛無以養筋，則發為退行性骨關節病〔14〕。因此，膝骨性關節炎以肝腎虧虛為本，臨床治療當以補益肝腎、健骨榮筋為主要治則。

本組益腎健骨榮筋方中骨碎補、補骨脂、續斷補腎壯筋骨；熟地黃填精補血，滋養肝腎；川牛膝可引諸藥、血下行，血行痛減，又可榮筋骨；白芍養血緩急舒筋；當歸補血活血，榮筋；肉蓯蓉、鹿銜草補腎、填髓、健骨；桑寄生、杜仲補肝腎，強筋骨；木瓜祛濕，舒筋活絡；丹參、三七活血通經，以化瘀生新，使血瘀能散，血閉能通，骨得髓養則壯，筋得血濡則舒，功能可復矣；炙甘草調和諸藥；全方合用，以達補肝腎、益精血、榮筋骨及活血化瘀之功。與膝骨性關節炎肝腎虧虛病機相吻合。

本組結果提示益腎健骨榮筋方聯合關節清理術治療膝骨性關節炎可促進患者膝關節功能改善；益腎健骨榮筋方聯合關節清理術治療膝骨性關節炎可進一步改善癥狀體征；益腎健骨榮筋方聯合關節清理術治療膝骨性關節炎可提高臨床療效。

膝關節軟骨退行性改變是膝骨性關節炎的主要病理特征之一，細胞凋亡是關節軟骨生物學反應的中心性特征，對關節軟骨的破壞發揮了重要調節作用〔15〕。Caspase家族是細胞凋亡重要執行者之一，以非活化酶原形式分布于細胞質，絲裂原活化蛋白激酶活化后啟動凋亡信號傳導通路，磷酸化的p38絲裂原活化蛋白激酶可激活Caspase-3而啟動凋亡通路，活化的Caspase-3通過切割不同底物致蛋白酶級聯切割放大，誘導細胞凋亡〔16〕。Caspase-9以非活性Caspase單體存在，可促進細胞凋亡，活化的Caspase-9通過切割激活執行者半胱氨酸蛋白酶Caspase-3、6、7致細胞發生凋亡，抑制Caspase-9激活可顯著降低條件下誘導的軟骨終板細胞凋亡〔17〕。文獻報道了膝骨性關節炎患者血漿和關節液中Caspase-3和Caspase-9水平顯著升高，且與病情嚴重程度呈正相關〔18，19〕。本研究結果提示益腎健骨榮筋方聯合關節清理術治療膝骨性關節炎，可能通過抑制Caspase-3和Caspase-9水平，以緩解關節軟骨細胞凋亡，達到治療作用。

綜上所述，益腎健骨榮筋方聯合關節清理術治療膝骨性關節炎可促進患者臨床癥狀、關節功能改善，提高臨床療效，抑制患者體內Caspase-3和Caspase-9水平可能與其療效有關。