中醫辨證治療小兒紫癜性腎炎的療效與分析

張莉

紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)是兒科最常見的繼發性腎小球疾病，也是過敏性紫癜最嚴重的并發癥[1]，其臨床表現主要為血尿、蛋白尿，伴或不伴皮膚紫斑、腹痛、關節痛、血便的一種疾病，臨床上30%～60%的過敏性紫癜患兒出現腎臟受損[2]。患兒預后與腎臟受累程度密切相關，多數患兒通過合理治療后，預后良好，但仍有少數患兒病情呈急進性腎炎綜合征或腎病綜合征，甚至發展為慢性腎炎或終末期腎病[3-4]，故采取適當的方法預防腎臟損傷尤為重要。本研究采用西醫聯合中醫辨證治療小兒紫癜性腎炎，取得了良好的療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年9月至2019年6月我院收治住院的HSPN患兒62例為研究對象，隨機抽簽法分為對照組和觀察組各31例。對照組中男20例，女 11例；年齡3～14歲，平均(6.31±2.13)歲；病程1～20周，平均(10.14±2.16)周。觀察組中男19例，女12例；年齡3～14歲，平均(6.53±2.05)歲；病程1～20周，平均(9.10±2.29)周。兩組患兒在年齡、性別、病程方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合2009年中華醫學會腎臟病組HSPN診治循證指南的診斷標準[5]。

1.2.2 中醫證候診斷標準 由于HSPN患兒臨床癥狀表現多樣，證候特征比較復雜，目前尚無統一的診斷標準。楊濛等[6]主張將本病辨證為“外感風熱、濕熱內蘊、熱毒侵襲、淤血阻絡、體虛為本”五型。許爽等[7]治療小兒HSPN以“疏風清熱、涼血通絡、益氣養陰、扶正祛邪”為基本原則，活血通絡貫穿始終。丁櫻教授將本病辨證為“風熱夾瘀、血熱夾瘀、陰虛夾瘀、氣陰兩虛夾瘀”四型[8]。本研究根據中醫望聞問切、四診合參將HSPN辨證分型如下：(1)風熱傷絡型：發熱，惡寒，紫癜色紅伴瘙癢，咽紅，口渴，面赤，或小便鮮紅，大便干燥，舌紅，苔黃，脈浮數。(2)血熱夾淤型：皮膚紫癜反復發作，色澤鮮明，分布稠密，腹痛，便血，血尿，蛋白尿，舌紅可有瘀斑，脈洪大。(3)濕熱夾淤型：皮膚紫癜反復出現，口苦口干但不思飲水，脘痞脹滿，頭身困，大便溏稀，血尿，蛋白尿，舌紅可有瘀斑，苔膩，脈滑數。(4)氣陰兩虛夾淤型：皮膚紫癜反復出現，色淡，腰酸乏力，口干，咽干，多汗，面白，手足心熱，血尿及蛋白尿纏綿不愈，舌淡可有瘀斑，苔薄白，脈細數。

1.3 納入標準 (1)符合上述中、西醫的診斷標準；(2)年齡3～14歲；(3)初次就診時未服用過中藥；(4)家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)IgA腎病、系統紅斑狼瘡疾病等其他腎臟病或其他系統疾病者；(2)嚴重心、肺、腦、肝、腎和造血系統損害者；(3)對本研究藥物過敏者。

1.5 治療方法 對照組采用常規西藥治療，即口服雙嘧達膜片(石藥集團中諾藥業有限公司)3 mg/(kg·d)，每日3次；維生素C片(廣東南國藥業有限公司)每次0.1 g，每日3次；醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司)1 mg/(kg·d)，每日3次。治療期間醋酸潑尼松片逐漸規律停藥或隨病情變化調整用量，余西藥根據患兒疾病的具體情況調整用量及停藥。觀察組患兒在對照組的基礎上采用中醫辨證治療，同時根據患兒病程中不同階段的中醫辨證調整方劑，風熱傷絡型治以祛風清熱、活血化瘀為主，方用銀翹散加減，常用藥：金銀花、連翹、生地黃、赤芍、地骨皮各10 g，牛蒡子9 g，當歸、防風各6 g，甘草3 g等；皮膚瘙癢者，加白鮮皮、地膚子等；腹痛者，加佛手、延胡索等。血熱夾淤型治以清熱解毒、活血化瘀為主，方用犀角地黃湯加減，常用藥：水牛角、生地黃、赤芍、茜草各10 g，牡丹皮6 g，紫草9 g，白茅根15 g，甘草3 g等；便血、嘔血者，加用地榆、槐花等。濕熱夾淤型治以清熱利濕、活血化瘀為主，方用小薊飲子加減，常用藥：大薊、茜草、炒蒲黃、仙鶴草各10 g，小薊、白茅根、薏苡仁各15 g，藕節9 g，當歸6 g，甘草3 g等；血尿明顯者，加用側柏葉、棕櫚炭等。氣陰兩虛夾淤型治以益氣養陰、活血化瘀為主，方用參芪地黃湯加減，常用藥：黨參、茯苓各15 g，黃芪20 g，生地黃9 g，山藥、山茱萸、澤瀉各10 g，牡丹皮6 g，甘草3 g等；口干明顯者，加玄參、麥冬、天花粉等；汗多者，加煅龍骨、浮小麥等。對于中藥藥方要根據患兒病程中不同階段中醫辨證選方及加減。中藥煎服法：每日1劑，頭煎加水400 mL，煎煮30 min左右，取汁100 mL，二煎加水200 mL，煎煮30 min左右，取汁100 mL，兩煎相混，分早晚兩次服。用藥4周為1個療程，一般治療2～5個療程。

1.6 觀察指標 兩組臨床總有效率及治療前后24 h尿蛋白定量及尿紅細胞計數，觀察兩組不良反應。

1.7 療效判定標準 治療20周后進行臨床效果評價。(1)臨床控制：指患兒尿蛋白轉陰，尿常規紅細胞數≤3個/HP，24 h尿蛋白定量恢復正常；(2)顯效：尿常規檢查尿蛋白減少2個“+”或尿常規檢查紅細胞減少2個“+”/HP，尿常規中紅細胞數減少>50%，24 h尿蛋白定量減少>50%；(3)有效：尿常規檢查尿蛋白減少1個“+”或尿常規檢查紅細胞減少1個“+”/HP，或其24 h尿蛋白定量降低范圍為30%～50%；(4)無效：指患兒尿蛋白增加或減少30%,或尿紅細胞數減少30%或增加[9]。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床總有效率比較 治療20周后觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒治療前后療效指標比較 見表2。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

表2 兩組患兒治療前后療效指標比較

表2結果表明，兩組治療前24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療20周后兩組24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒治療后不良反應發生情況比較 治療期間，對照組4例出現惡心嘔吐，2例出現口腔潰瘍，2例出現痤瘡，不良反應發生率為25.8%；觀察組只有1例出現惡心嘔吐，不良反應發生率為3.2%，觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.679，P<0.05)。

3 討論

HSPN主要發病機制是全身炎癥反應引起IgA在腎小球中的沉積而引起腎功能障礙[10]，在兒童中是最為常見的一種腎病，其發病率僅次于急性腎小球腎炎及原發性腎病綜合征，占兒童繼發性腎病發病率的首位[11-12]。本病常以典型的紫癜皮損為首發癥狀，腎臟受累多發生在皮損出現的1個月內[13]。目前該病發病機制尚不明確，常見的誘因有感染史、食物及藥物過敏史、粉塵刺激等。

歷代中醫文獻中尚無本病名的確切記載，根據HSPN患兒的證候表現，后世醫家一般將其納入“紫癜”“尿血”“水腫”范疇，多因感受風、熱、毒、濕、淤、虛之邪，擾動血絡，迫血妄行，以致血溢脈絡，外溢皮膚形成紫癜，熱毒灼傷腎絡腎失封藏，則表現血尿、蛋白尿。故熱毒之邪為本病的主要原因，血淤是主要病理因素。HSPN臨床以血尿為主要特點，且持續難消，治療上不能單純的依靠止血藥，而當化瘀止血為主[6]。

治療上，目前西醫治療本病多給予抗過敏、抗凝、糖皮質激素或免疫抑制劑，減輕全身彌漫性小血管炎癥，調節細胞免疫功能，但長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑副作用多且嚴重，治療后易復發。中醫藥在治療HSPN方面具有不良作用小，復發率低等優勢[14]。本研究觀察組采用西醫治療基礎上結合中醫辨證施治，HSPN患兒在不同階段辨證論治過程中，早期注重疏風清熱解毒，中期清利濕熱為主，后期益氣養陰，活血化淤療法貫穿始終。常用藥物有金銀花、連翹、生地黃、赤芍、牡丹皮、茜草、三七、川芎、丹參、白茅根、薏苡仁、黃芪、當歸等。其中金銀花、連翹可清熱解毒，生地黃、赤芍、牡丹皮具有滋陰清熱、涼血化瘀止血之功效，茜草、三七二藥具有化瘀止血之功，川芎、丹參可活血化瘀，白茅根和薏苡仁可清熱利濕，黃芪、當歸益氣補血。現代藥理學研究表明，川芎和丹參通過抗凝作用改善血液循環[15]，黃芪和當歸可參與調節脂質及蛋白質代謝[16]，諸藥合用可誘導血小板、纖維性蛋白原等下降，增強抗凝血和免疫調節作用，從而使小兒HSPN得到顯著改善[17]。

本研究結果顯示，治療20周后觀察組總有效率96.8%，明顯高于對照組的74.2%(P<0.05)；治療20周后觀察組24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數均優于對照組(P<0.05)；治療20周后觀察組不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。由此可見中醫辨證治療小兒紫癜性腎炎療效顯著，不良反應低，且可加快患兒疾病的康復，縮短療程。

綜上所述，單純西醫治療HSPN存在療程長，副作用大，且易反復，我們通過臨床觀察發現，配合中醫辨證治療不僅能減輕激素在治療過程中毒副作用、緩解病情，同時又可提高患兒的免疫功能、減少復發，值得臨床推廣。為進一步證實其臨床應用價值，筆者將繼續收集更多病例，以期開展大樣本量研究。