三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效及預后分析

章 波， 黃 俠

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院普外科，上海 202150）

膽總管結石合并膽囊結石的老年病人，主要采取內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)聯合腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)或LC聯合腹腔鏡膽總管探查術 (laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)。LC+LCBDE已在臨床開展應用。LCBDE的手術聯合應用膽管支架置入與膽總管一期縫合。LC聯合LCBDE并置入膽管支架的手術，涉及腹腔鏡、膽管鏡和十二指腸鏡，即三鏡聯合。本文回顧性研究老年病人LC+LCBDE一期縫合+膽管支架置入手術，同時比較其與EST+LC的臨床療效及預后。

資料與方法

一、臨床資料

回顧分析我院2018年3月至2019年6月收治的60例老年病人。病人包括如下：①≥65歲；②膽囊結石合并膽總管結石，無手術禁忌證；③膽總管結石數目≤10個；④膽總管直徑≥10 mm；⑤術后隨訪時間≥12個月。病人不包括如下：①合并急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道畸形等；②其他系統疾病引起的肝功能損害；③合并肝內膽管結石、膽道狹窄；④上腹部手術史；⑤碘造影劑過敏史。

35例采取LC+LCBDE并應用改良型膽總管支架置入一期縫合 (LCBDE+LC組)，25例采取EST+LC(EST+LC組)。兩組病人年齡、性別，膽總管直徑、結石直徑和單發或多發、黃疸以及高血壓、糖尿病等合并癥差異均無統計學意義(P＞0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 一般資料比較[n（%）]

二、方法

(一)LCBDE+LC組

病人取喉罩麻醉，采用常規4孔法置入腹腔鏡器械進腹，行膽囊切除術。然后在腹腔鏡下解剖顯露膽總管，定位十二指腸上段與膽囊管之間的膽總管后，應用電凝鉤切開膽總管約1 cm。采用沖、擠、鉗等操作結合OLYMPUS CHF-60膽道鏡、取石網籃取石。膽道鏡檢查確定無殘留結石后，應用ERCP斑馬導絲及推送管內鞘(長120 cm)在膽道鏡監視器觀察下置入十二指腸，將長約5 cm的Fr8.5膽總管內支架(見圖1)和推送管外鞘(長約60 cm)順著推送管內鞘推送至預定位置，拔出推送管內鞘釋放引流管。膽總管內支架一端留在膽總管,另一端十二指腸內，行內引流，最后膽道鏡確認位置(見圖2)，用4-0號薇喬線一期全層連續縫合膽總管切口。不放置T管引流膽汁。術后1個月行X線檢查，若膽總管支架未脫落，經十二指腸鏡拔除膽總管內支架。

圖1 膽總管內支架

圖2 膽總管內支架放置位置

(二)EST+LC組

病人麻醉后行LC，之后用十二指腸鏡找到乳頭。從乳頭插入切開刀及導絲到膽管。注射16%碘帕醇20 mL，膽管顯影后見充盈缺損影。切開刀小切開乳頭，取石網籃逐一取出結石。再次氣囊堵塞造影，肝內、外膽管未見充盈缺損影，乳頭口未見明顯活動性出血。留置鼻膽管于膽管，保持引流通暢。

三、隨訪觀察指標

結合既往研究的經驗[1-2]，所有病人隨訪12個月，記錄術后1個月和術后12個月的并發癥，本研究將其分別定義為近期并發癥和遠期并發癥。近期并發癥觀察內容包括膽漏、膽道出血、膽道感染、胰腺炎、高淀粉酶血癥、腹腔感染、十二指腸損傷、肺部感染情況。病人均有完善的影像學復查記錄。遠期并發癥觀察內容包括結石復發、膽道感染、膽管狹窄及膽管有無惡變情況。結石復發為病人術后12個月又出現膽總管結石。膽道感染為病人呈現較典型的上腹痛、發熱、黃疸等癥狀，且伴有白細胞計數升高，肝功能檢查顯示總膽紅素升高，B超或CT檢查提示肝內膽管擴張或積氣。膽道狹窄為B超或MRCP檢查顯示膽道狹窄。膽管惡變為病人有黃疸或(和)上腹痛癥狀,腫瘤標志物CA19-9明顯升高，增強CT、MRI、PTC1ERCP等影像學檢查顯示膽管占位性病變,或經活檢及術后病理檢查證實為膽管惡性腫瘤。

四、統計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、術后近期并發癥比較

本研究60例為美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)3級以下，手術順利，無中轉開腹，兩組均由同一手術團隊完成。LCBDE+LC組術后2例發生并發癥，分別為肺部感染和胰腺炎，均經保守治療后痊愈出院。1例胰腺炎術后分析可能是膽總管結石在取石過程中嵌頓誘發。EST+LC組術后并發癥較多，包括肺部感染、膽道出血和高淀粉酶血癥。兩組均未出現膽漏、膽道感染、腹腔感染、十二指腸損傷等并發癥(見表2)，術后無一例死亡。LCBDE+LC組手術時間、住院費用優于EST+LC組，而住院時間差異無統計學意義(見表3)。LCBDE+LC組中27例于1個月后經十二指腸鏡拔除膽管內支架，8例經X線檢查證實支架自行脫落。

表2 近期并發癥比較

表3 手術、住院時間和費用比較

二、遠期并發癥比較

本研究60例隨訪12個月無死亡病例。LCBDE+LC組出現并發癥2例(5.7%)，分別為結石復發1例(2.9%)，膽道感染1例(2.9%)。EST+LC組出現并發癥5例 (20.0%)，為結石復發2例(8.0%)，膽道感染3例(12.0%)。隨訪期間未發現膽管惡變。兩組結石復發以及膽道感染的表現相似，差異無統計學意義(見表4)。

表4 遠期并發癥

討 論

臨床應用的肝外膽管結石取石技術有很多[3-4]，但綜合技術成熟度和臨床治療表現，LCBDE與EST為主流方案[5-7]。治療膽囊結石合并膽總管結石，目前應用較廣的為LC+術中ERCP一期手術及LC+LCBDE的手術方式。從手術操作成功率看，兩種手術方式無明顯差異。從取石成功率看，ERCP取石受十二指腸乳頭條件及結石大小、堅硬程度等因素限制，LCBDE優于ERCP。老年病人身體弱，常伴隨各種基礎疾病，手術耐受性差，風險較高。鑒于ERCP+EST術中可能出血，術后出現高淀粉酶血癥、膽道感染、乳頭狹窄及Oddi括約肌結構功能破壞[8]，加上手術的復雜性，LCBDE聯合LC顯然更適合老年病人[9]。

LCBDE聯合LC有3種手術方式，即膽總管放置T管、一期縫合和放置支架。老年病人在完成LCBDE+一期縫合手術后，易引發膽漏以及腹腔感染。如較嚴重，還需進一步行膽總管T管引流術。這給機體恢復帶來更大的壓力，需更多的時間來恢復功能[10-11]。Parra-Membrives等[12]進一步分析154例腹腔鏡膽總管手術病例，處理方式包括放置T管、一期縫合和放置支架。從膽漏發生來看，放置T管組及放置支架組優于一期縫合組[12-13]。為避免老年病人長期帶T管的不適及護理困難，并提高療效，一些學者嘗試膽總管內置“J”管再行一期縫合，從而進一步有效地控制膽漏[11]。可用膽道支架引流膽道，使膽汁不易大量丟失，避免電解質紊亂[13-14]。膽道支架的選擇尚無明確的規范標準。有學者選擇膽總管內置“J”管再行一期縫合，膽漏發生率明顯降低，術后“J”管可自行脫落[11,15-16]。自 2018年起,我院根據以往學者總結的經驗，在LC+LCBDE及膽總管支架置入一期縫合的基礎上，仍采取膽管支架，但改良其長度及置入技術，取得較好的療效。術后1個月X線檢查證實，部分病人支架可自行脫落隨糞便排出體外。

關于LC+LCBDE聯合膽管支架置入一期縫合手術，國內大多采用長膽管支架，往往選擇斑馬導絲直接置入，使其進入十二指腸，并在此基礎上放入膽管支架。筆者認為采用長度適中的膽管支架，并對膽管支架置入技術進行改進，手術效果更佳。總結如下：①膽總管長度一般4～8 cm。為避免膽管支架過長或過短，膽管支架選擇5～6 cm長較合適。如膽管支架過長，置入過程易引起十二指腸損傷。膽管支架遠端需經十二指腸乳頭進入十二指腸。由于膽管支架材質相對較硬，且釋放膽道支架時力度難以掌控，易損傷十二指腸腸壁，甚至穿孔。另外，膽管支架過長時，近端放入左右肝管的難度增大，會引起術后不適。②置入過長的膽管支架后，胃腸道蠕動易引起支架移位，有損傷十二指腸的風險；置入過短的膽總管支架易滑脫，造成支架置入失敗。③筆者對膽管支架技術進行改良。斑馬導絲前端通過十二指腸乳頭進入十二指腸內時，導絲端材質較軟，加用材質較硬的推送管內鞘，可使導絲位置固定，在膽道鏡直視下順暢地進入十二指腸內。并縮短膽管支架推送管內鞘(長約120 cm)及外鞘(長約60 cm)，縮短膽管支架置入時間，縮減膽管支架置入的距離，降低醫源性膽道感染發生的可能。

EST+LC組較LC+LCBDE組并發癥發生多，但兩組并發癥發生后都可經過保守治療痊愈，安全可靠。LCBDE對膽管完整性的破壞，限制了膽管多次手術。術中采用一期縫合并留置膽道支架，可減少膽管局部的炎癥反應。腹腔鏡膽總管一期縫合有一定的優勢，但有其適應證[17-18]。老年病人在手術重要節點可能出現意外，因此對手術監護要求相對較高。手術醫師不僅需具備嫻熟的腹腔鏡和膽道鏡技術，術中還應加強相互配合，同時嚴格把握手術指征。有化膿性膽管炎、膽總管直徑＜10 mm、嚴重心肺功能不全的老年病人禁用該術式。結合國內外研究及我院的治療經驗，以下情況可考慮行膽總管一期縫合、膽總管內支架置入手術。①膽總管內徑≥10 mm。如膽總管直徑過小，一期縫合可能造成膽管狹窄。②術中需膽道鏡探查，確定膽總管內結石已徹底清除，否則易導致膽道壓力升高，從而增加膽漏風險[18]。③膽總管結石數目≤10個。如結石太多，取石時間長，會增加圍術期的風險。④膽總管下端通暢，無十二指腸乳頭狹窄或畸形，膽總管內支架能順利置入。

綜上所述，筆者認為在嚴格掌握手術指征的情況下，對于膽囊結石合并膽總管結石的老年病人，膽總管直徑≥10 mm者可行LC、膽總管切開而探查取石,并采用改良型膽總管支架置入，膽總管一期縫合，療效顯著，優于EST+LC。