腹主動脈球囊阻斷術與髂內動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產中效果比較

黃素靜，關紅瓊，韋秋圓，許琳，吳海芳

兇險性前置胎盤合并胎盤植入的孕婦出現各類并發癥的風險遠高于一般孕婦，而且所出現并發癥的嚴重程度較高，容易對母嬰的生命安全形成威脅[1-3]。臨床統計數據顯示，患該病的孕產婦主要并發癥為難以控制的大出血。有研究結果認為，此類患者在術中的失血量可以達到2.5～7.5 L，甚至可以超過10 L[4-5]。大量失血會導致器官功能障礙和衰竭、彌漫性血管內凝血等，孕產婦的病死率達6%左右[6-7]。如何才能最大限度地降低兇險性前置胎盤合并胎盤植入產婦的出血量，一直是醫學界研究的熱門。髂內動脈球囊阻斷技術是治療兇險性前置胎盤的重要方法，該方法是在對患者進行剖宮產之前利用介入手段，在雙側髂內動脈內預先放置球囊導管，在手術過程中，將髂內動脈血流暫時中斷，減少子宮的血供，確保手術中視野清晰，為前置胎盤處理贏得更多的時間[8-9]。腹主動脈球囊阻斷術也是治療兇險性前置胎盤產婦的有效方法，其原理是利用球囊對腹主動脈進行阻斷，達到減少子宮血供的效果[10]。2種治療方法的優劣一直是醫學界爭論的問題。鑒于此，本研究對腹主動脈球囊阻斷術與髂內動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產產婦中的應用效果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月—2019年2月在海南醫學院第二附屬醫院婦產科接受剖宮產治療的兇險性前置胎盤合并胎盤植入孕婦76例的資料進行回顧性分析。依據產婦所使用的治療方法分為對照組和觀察組，各38例。 2組一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，產婦及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組前置胎盤合并胎盤植入孕婦臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)所有患者均確診為兇險性前置胎盤合并胎盤植入[11]；(2)本次懷孕為單胎且母嬰安全；(3)依據醫院給出的方案進行全程治療且具有相應用藥指征；(4)臨床病例資料完整。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)對研究中使用藥物過敏；(3)患有精神疾病，不具備完全行為能力；(4)合并子宮肌瘤。

1.3 治療方法 對照組產婦在剖宮產之前使用髂內動脈球囊阻斷術[12]，具體如下：首先利用Seldinger技術完成孕婦雙側股動脈穿刺，放入6F導管鞘，5F Cobra導管超洗放入雙側髂內動脈，借助導絲導管的交換技術，在雙側髂內動脈中分別放入Armada35球囊導管(12 mm×40 mm×80 cm，美國Abbott Vascular公司)，在確認球囊位置后，利用壓力泵對球囊加壓，記錄有效阻斷髂內動脈的壓力值，然后將球囊抽空。固定球囊導管體外段，并且在體外段近端導管鞘作相應的標志，保證在剖宮產過程中，球囊導管位置固定。

觀察組產婦在剖宮產之前使用腹主動脈球囊阻斷術[13]，具體如下：首先利用Seldinger技術完成孕婦單側(左側或右側)股動脈的穿刺，放入8F導管鞘，經過導管鞘放入腹主動脈Atlas球囊導管(18 mm×40 mm×80 mm，美國Bard公司)，導管需至第2腰椎下緣，即雙側腎動脈開口之下。確定球囊導管位置后，利用壓力泵對球囊加壓，記錄有效阻斷腹主動脈的壓力值，然后將球囊抽空，固定球囊導管體外段，并且在體外段近端導管鞘作相應的標志，保證在剖宮產過程中，球囊導管位置固定。

為了降低操作過程中產婦和胎兒所接受的輻射劑量，盡量采用低劑量采集模式，減少圖像的采集及透視時間。2組在完成阻斷后均立即將產婦轉送到手術室進行全身麻醉下剖宮產術。在下腹正中做縱切口將腹腔打開，胎盤打洞后將胎兒取出，之后立即使用壓力泵向球囊內注入生理鹽水擴張雙側髂內動脈球囊或腹主動脈球囊，到達有效壓力值，使其能夠充分阻斷雙側髂內動脈或腹主動脈。每隔15 min應用含有肝素的生理鹽水對球囊導管和導管鞘進行沖洗，觀察組產婦每隔40 min需要松開一次球囊，恢復血流10 min。在手術中根據患者的胎盤植入情況、出血量等判定是否需要切除子宮，完成手術后利用局部縫扎、宮腔球囊填塞、縮宮素注射等方式止血。如果產婦沒有出現活動性出血則將球囊放空，縫合子宮，將球囊導管取出，將導管鞘拔除，股主動脈穿刺處加壓包扎6 h，雙側下肢制動24 h。

1.4 觀察指標與方法 (1)產婦圍手術相關指標，包括透視耗時、放射劑量、手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院時間等；(2)新生兒出生情況，包括出生1 min的Apgar評分、新生兒窒息、體質量、身高等；(3)嬰兒出生后發育情況，隨訪出生1、3、6個月的身高與體質量；(4)手術并發癥，包括穿刺部位出血、產后出血、產褥感染、DIC發生率等。

2 結 果

2.1 2組產婦圍手術期相關指標比較 觀察組透視耗時、放射劑量、術中出血量、術中輸血量均低于對照組(P<0.01)，2組手術時間、住院時間等手術相關指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組前置胎盤合并胎盤植入產婦圍手術期指標比較

2.2 2組新生兒出生情況比較 2組新生兒的出生1 min Apgar評分、新生兒窒息、體質量、身高比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組新生兒相關情況比較

2.3 2組嬰兒身高與體質量比較 2組嬰兒在出生1、3、6個月的身高與體質量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組嬰兒在出生1、3、6個月的身高及體質量比較

2.4 2組產婦的手術相關并發癥比較 2組產婦的穿刺部位出血、產后出血、產褥感染、DIC發生例數比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 2組前置胎盤合并胎盤植入產婦的手術相關并發癥比較 [例(%)]

3 討 論

兇險性前置胎盤可依據是否出現胎盤植入分為植入型和非植入型，其中植入型的手術過程失血量更大，出現子宮切除的風險也更高[14-15]。人體髂內動脈是子宮的供血動脈，如果將雙側髂內動脈進行結扎或者栓塞，在理論上可以有效阻斷子宮的血供。子宮血流量也會出現明顯的降低[16-18]。但是在妊娠期間，有胎兒存在，所以不能較早地將雙側髂內動脈進行栓塞或預防性結扎。但是如果在胎兒娩出后再進行結扎，則需要耗費更多的時間，而且子宮切口和裸露的植入胎盤也有可能導致無法控制的失血。大量失血也會干擾手術視野，導致動脈血管結扎困難。

以往認為出現胎盤植入的兇險性前置胎盤產婦，應以剖宮產方式即刻終止妊娠，并進行子宮切除，但會導致產婦徹底喪失生育能力，且該種手術的大出血風險依然很高。而傳統保留子宮的策略，如子宮收縮藥物、子宮填塞、血管結扎等，也均容易導致大出血及其他并發癥[19-21]。

近年來，通過供血動脈栓塞的方法治療子宮失血逐漸成熟。子宮的血供有90%都來自于髂內動脈的前支，利用髂內動脈球囊阻斷的方法可以暫時性阻斷該處血流，降低動脈遠端的血壓，減少剖宮產過程中的出血[22-24]。但是單純的髂內動脈球囊不能完全阻斷盆腔內臟器血供，因為人體的盆腔內還存在豐富的側支循環，如閉孔動脈、腰動脈、骶正中動脈、直腸動脈等。而腹主動脈球囊阻斷則對子宮血流的切斷更為徹底，本研究結果也顯示，接受腹主動脈球囊阻斷的產婦其出血量明顯低于接受髂內動脈球囊阻斷的產婦(P<0.05)，說明腹主動脈球囊阻斷可以更為廣泛地阻斷盆腔內臟器動脈血供，降低髂內動脈和其他動脈對于子宮供血所導致的剖宮產過程中失血量。但在腹主動脈阻斷過程中，需要定時進行松開恢復血流的操作。本研究中對于該種術式患者采用了較為積極的干預，即每隔40 min需要松開一次球囊，恢復血流10 min。這保證了腹腔內臟器的安全，即使出現損傷，程度也較為輕微。

2組的X線透視時間及放射劑量也存在明顯的差異(P<0.05)。為了保證產婦及胎兒的安全，應該在球囊阻斷過程中盡量減少X線輻射的影響。因此，本研究采用了多種措施，在球囊預置術中利用低劑量采集模式，使用防護用品遮擋產婦的非操作區域，讓產婦盡量遠離球管，靠近平板探測器等。但是對于髂內動脈球囊阻斷的操作時間及輻射劑量仍然較高，這主要是因為髂內動脈需要完成雙側的操作，而腹主動脈球囊阻斷只需在一側完成操作即可。需要指出的是，2種方法的輻射劑量均低于國際放射委員會所制定的胎兒疾病發生最低輻射劑量100 mGy[25]，因此可以認為均是安全的。而在其他指標的對比中，各項數據差異均無統計學意義(P>0.05)。說明除透視耗時、放射劑量外，2種不同部位的球囊阻斷方法對于產婦及嬰兒的干預效果是基本等效的。

但是由于本研究條件所限，納入研究的患者數量不夠多，觀察時間也需進一步延長，希望今后可以進行更大樣本量、更長觀察時間的對照研究，對本研究中的治療方案進行深入探討。

綜上所述， 腹主動脈球囊阻斷術與髂內動脈球囊阻斷術治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入的剖宮產產婦，均具有良好的效果，可以明顯降低操作中的失血量，減少并發癥出現，但腹主動脈球囊阻斷術的輻射劑量更小，操作也更加簡單，在條件允許的情況下，優先推薦使用腹主動脈球囊阻斷術。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

黃素靜：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；關紅瓊、韋秋圓：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；許琳：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；吳海芳：進行統計學分析