以Lambert-Eaton肌無力綜合征為首發癥狀的兒童神經母細胞瘤1例

鐘志娟，王靈，李嬌

患兒，男，2歲7個月，因反復眼瞼下垂4個月，腹脹伴面色蒼白1周入院。患兒4個月前出現咳嗽，雙眼瞼下垂，呼吸頻率7～8次/min，血常規、生化及腦脊液檢查正常；新斯的明試驗陽性，神經肌肉疾病4項抗體：抗AchR抗體0.737 nmol/L(<0.5 nmol/L)，抗MuSK抗體<0.001 nmol/L(≤0.05 nmol/L)，抗Titin抗體0.119(<1)，抗VGCC抗體1.733 pmol/L(≤30 pmol/L)；胸部CT示右下肺少許滲出性病變；顱腦CT未見異常。入院后經氣管插管呼吸機輔助通氣，溴吡斯的明、甲潑尼龍、丙種球蛋白、血漿置換及抗感染等治療好轉，出院后口服溴吡斯的明及潑尼松。后患兒再次出現眼瞼下垂伴下肢乏力、便秘，予中藥治療。1周前出現腹脹伴面色蒼白。查體：雙眼瞼遮蓋眼球的2/3，皮膚黏膜稍蒼白，腹脹，腹肌軟，按壓腹部患兒無哭鬧，肝脾肋下未觸及腫大，中腹部可捫及一包塊，腸鳴音正常，下肢肌力Ⅳ級，膝腱反射減弱。實驗室檢查：WBC 13.06×109/L，RBC 3.96 ×1012/L，Hb 78 g/L，PLT 506 ×109/L；LDH 844.2 U/L,尿香草扁桃酸(VMA)定量 40.50 μmol/24 h。神經元烯醇化酶 328.60 ng/ml。腹部+盆腔CT:腹膜后巨大占位，截面范圍8.8 cm×8.3 cm，左腎門受累伴左腎積水(圖1A)。腎顯象：左腎體積增大，腎功能輕度受損，排泄受阻。骨顯象：胸10、腰1、腰3椎體及右側骶髂關節骨質代謝異常。在彩色超聲引導下行腹膜后腫瘤穿刺活檢，病理診斷：神經母細胞瘤，未分化型；熒光原位雜交技術檢測：N-myc基因未擴增；骨髓穿刺：骨髓增生活躍，分類不明細胞占3.5%，鏡下見散在或成團分布(圖1B、C)；骨髓神經母細胞瘤微小殘留：CD45dim+CD56+細胞約占有核細胞的0.23%，同時表達CD19、CD81，結合病史診斷為：(1)腹膜后神經母細胞瘤并骨轉移，臨床分期Ⅳ期；(2)Lambert-Eaton肌無力綜合征。予三氧化二砷聯合CAV方案2療程、PVP方案1療程化療后，在全麻下行腹膜后惡性腫瘤切除、腎周圍粘連松解、腎固定、腸粘連松解術，患兒眼瞼下垂、四肢乏力及便秘癥狀緩解，目前定期返院化療。

討 論神經母細胞瘤(NB)占全部兒童腫瘤的8%～10%，其典型臨床表現為發熱、 凸眼、 眼周瘀斑、骨痛和腹部腫物等,少部分患兒以各系統副腫瘤綜合征為首發癥狀[1-2]。Lambert-Eaton肌無力綜合征(LEMS)是一種累及神經肌肉接頭的疾病，由于患者血液中產生了抗突觸前膜的電壓依賴性鈣通道抗體(VGCC-ab)導致突觸前膜乙酰膽堿釋放減少，從而引起特定的臨床與電生理表現[3]。LEMS有2種主要形式:副腫瘤和非副腫瘤,在兒童中，與LEMS相關的腫瘤最常見為NB，另有2例報道分別與白血病、淋巴瘤相關[4-5]。

LENS典型臨床表現包括肌肉、周圍感覺、自主神經癥狀、腱反射降低或消失，約80%的患者出現下肢近端無力，眼肌、延髓肌癥狀較少見或癥狀較輕，少數病例出現呼吸衰竭；自主神經癥狀包括口干、眼干、便秘、排尿困難等。電生理特點：運動易化試驗后復合動作電位(CMAP)波幅上升，重復電刺激(RNS)檢測中低頻刺激CMAP 波幅遞減及高頻刺激波幅遞增[3]。VGCC抗體對于LEMS診斷具有較高的敏感度及特異度，但有10%～15% LEMS的VGCC抗體陰性，另外有5%～13%的LEMS可檢出AChR抗體[6]。一些研究者認為，在罕見的LEMS患者中發現AChR抗體是一種無臨床意義的“非致病性偶發現象”[7]。臨床癥狀及電生理是診斷LEMS的主要依據，但年幼患兒無法配合，以致RNS檢測受限。 LEMS的治療可分為癥狀性、免疫性調節、免疫抑制及抗腫瘤治療。3,4-二氨嘧啶(DAP)廣泛用于癥狀性治療，潑尼松和氮唑嘌呤免疫抑制治療、血漿置換或免疫球蛋白有助于改善癥狀，對發現腫瘤患者切除原發腫瘤，去除病因可使LEMS改善[3]。

注：A.CT示腹膜后巨大占位；B、C.鏡下見分類不明細胞散在或成團分布(Giemsa染色，B×10,C×100)

本例患兒以眼瞼下垂、呼吸肌無力為首發癥狀，新斯的明試驗及抗AchR抗體陽性,經溴吡斯的明、甲潑尼龍、免疫球蛋白及血漿置換等治療癥狀好轉，初診為重癥肌無力，后因癥狀反復，并出現貧血，經影像學及病理檢查確診NB，經化療、切除腫瘤后癥狀消失，符合NB合并LEMS診斷。臨床工作中，對眼瞼下垂、下肢乏力等肌無力為首發癥狀的患兒，除考慮重癥肌無力外,應考慮LEMS，需行腫瘤篩查，以免延誤診斷及治療。