中老年高血壓合并2型糖尿病患者空腹血糖對(duì)血壓晝夜節(jié)律的影響

曲歌樂(lè)，張仲迎，李耘，魏占云，曹若瑾

原發(fā)性高血壓常伴有心、腦、腎等重要臟器的損害，與心腦血管事件的預(yù)后呈明顯相關(guān)性。血壓波動(dòng)也被稱作血壓變異性(blood pressure variability，BPV)，是高血壓的一個(gè)特征，研究顯示它可獨(dú)立于血壓絕對(duì)值和平均值作為靶器官損傷的危險(xiǎn)因素，并可確定為高血壓治療的療效指標(biāo)[1-2]。高血壓與糖尿病兩者經(jīng)常伴隨出現(xiàn)。相關(guān)研究表明，高血壓合并腦卒中或心肌梗死患者中，糖尿病的比例較單純高血壓患者高，這提示糖尿病可能是導(dǎo)致高血壓并發(fā)癥的重要因素[3]。 然而合并糖尿病的高血壓患者空腹血糖水平與血壓波動(dòng)之間是否存在相關(guān)性，目前關(guān)于這方面的研究仍較少見(jiàn)。中老年人群高血壓、糖尿病發(fā)病率高，而且更容易發(fā)生異常的血壓波動(dòng)。晝夜節(jié)律異常是異常血壓波動(dòng)的一種類(lèi)型，因此本研究在中老年高血壓人群中進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，分析空腹血糖水平與血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年10月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院綜合科原發(fā)性高血壓住院患者 311例， 其中合并2型糖尿病(T2DM)患者160例為觀察組，未合并T2DM患者151例為對(duì)照組。對(duì)照組男91例，女60例，年齡45～93(67.6±12.8)歲；觀察組男106例，女54例，年齡45～97(68.7±12.6)歲，2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010年中國(guó)高血壓防治指南和2019年中國(guó)老年高血壓管理指南，將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日連續(xù)3次以上坐位收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。T2DM的診斷參照中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除繼發(fā)性糖尿病。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥45歲；符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)律使用降壓藥物至少1個(gè)月。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、急性心腦血管疾病、嚴(yán)重心律失常、腫瘤、感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎功能不全、外周血管疾病及妊娠期或哺乳期婦女等。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料采集：包括患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史，高血壓病程、等級(jí)，合并冠心病比例，降壓、降糖藥物使用情況等，測(cè)量身高、體質(zhì)量并計(jì)算 BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.3.2 血壓監(jiān)測(cè)：采用袖帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM),于每日清晨8∶00—8∶30開(kāi)始記錄，連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h，其中白天(6∶00—22∶00)間隔20 min、夜間(22∶00—6∶00)間隔30 min自動(dòng)充氣測(cè)壓并記錄1次。以有效測(cè)量次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)>80%作為有效數(shù)據(jù)記錄，有效讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓70～260 mmHg，舒張壓40～150 mmHg。獲得3個(gè)時(shí)段(24 h、日間、夜間)的平均收縮壓(SBP)及平均舒張壓(DBP)，即24 h SBP、24 h DBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP，計(jì)算夜間血壓下降率。夜間收縮壓下降率=(DSBP-NSBP)/DSBP×100%；夜間舒張壓下降率=(DDBP-NDBP)/DDBP×100%。血壓晝夜節(jié)律以夜間收縮壓下降率為標(biāo)準(zhǔn)，>20%為超杓型，10%～20%為杓型血壓，0～<10%為非杓型血壓，<0為反杓型血壓，本組研究對(duì)象無(wú)超杓型血壓。

1.3.3 血糖、血脂指標(biāo)及Hb水平檢測(cè)：患者入院第2天清晨采集空腹肘靜脈血 4 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀(日本日立7600)檢測(cè)空腹血糖(FPG)及總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，采用糖化血紅蛋白分析儀(美國(guó)伯樂(lè)公司)檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用全自動(dòng)血球分析儀(日本希森美康公司，XE-2100)檢測(cè)血紅蛋白(Hb)。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病程、高血壓等級(jí)、應(yīng)用降壓藥物比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組合并冠心病比例及應(yīng)用降糖藥物比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組高血壓患者臨床資料比較

2.2 血壓比較

2.2.1 2組動(dòng)態(tài)血壓比較：觀察組日間、夜間及24 h平均收縮壓和舒張壓均高于對(duì)照組，其中24 h SBP、DSBP、NSBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);NSBP、NDBP下降率均低于對(duì)照組，其中NSBP下降率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組血壓晝夜節(jié)律構(gòu)成比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組杓型血壓比例低于對(duì)照組，反杓型血壓比例高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 2組高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓比較

2.2.2 不同晝夜節(jié)律血壓特征及血糖水平比較：根據(jù)夜間收縮壓下降率將所有研究對(duì)象分為杓型、非杓型及反杓型，3型患者24 hSBP、24 hDBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中NSBP、NDBP、FPG、合并糖尿病比例在杓型、非杓型及反杓型患者中逐漸升高(P<0.05或0.01)，見(jiàn)表3。

表3 不同杓型血壓水平及血糖水平比較

2.3 2組血糖、血脂及Hb水平比較 觀察組FPG、HbA1c、TG均高于對(duì)照組，HDL-C低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組TC、LDL-C、Hb比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組高血壓患者血糖、血脂及Hb水平比較

2.4 空腹血糖水平與血壓晝夜節(jié)律相關(guān)性分析 高血壓合并2型糖尿病患者FPG與夜間收縮壓下降率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.139，P<0.05)，但r值較小，不足以說(shuō)明兩者之間存在相關(guān)性；與24 hSBP、DSBP、NSBP、夜間舒張壓下降率、血壓晝夜節(jié)律無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)；FPG與杓型、非杓型及反杓型3種晝夜節(jié)律類(lèi)型的血壓水平均無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 空腹FPG水平與血壓晝夜節(jié)律相關(guān)性分析

2.5 空腹血糖對(duì)血壓晝夜節(jié)律影響的Logistic回歸分析 以晝夜節(jié)律為因變量(賦值：杓型=0，非杓型=1，反杓型=2)，以FPG為自變量，校正合并冠心病比例、合并糖尿病比例、HbA1c、BMI、24 hSBP、24 hDBP等混雜因素后結(jié)果顯示，F(xiàn)PG升高是血壓晝夜節(jié)律異常的危險(xiǎn)因素[β=0.146，SE=0.067，Wald=4.823，P=0.028，OR(95%CI)=1.157(1.016～1.318)]，F(xiàn)PG每升高1 mmol/L， 發(fā)生晝夜節(jié)律異常的風(fēng)險(xiǎn)升高1.157倍。

3 討 論

近年來(lái)，高血壓的發(fā)病率逐年上升，我國(guó)老年高血壓的患病率高達(dá)49%[4]。血壓控制達(dá)標(biāo)的重要性引起了越來(lái)越多的重視，盡管如此，高血壓帶來(lái)的靶器官損害仍居高不下，已經(jīng)成為老年人發(fā)病和致死的重要因素，是全球過(guò)早死亡的首位原因[5]。為減少高血壓帶來(lái)的巨大危害，除血壓控制水平外，BPV與高血壓靶器官損害也密切相關(guān)[6]。2015年英國(guó)NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)發(fā)布的高血壓指南中將BPV 作為預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。

BPV是指一定時(shí)間的血壓波動(dòng)情況，是機(jī)體內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)的一種體現(xiàn)，也是人體最基本的生理特征[8]。根據(jù)變異原因可分為生理性變異、病理性變異和藥物性變異，根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為瞬時(shí)變異、短時(shí)變異和長(zhǎng)時(shí)變異，其中短時(shí)變異可通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)獲得。相關(guān)指南已經(jīng)明確了ABPM的重要性，其對(duì)心腦血管事件及靶器官損害的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于診室血壓[9-12]。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)還能反映高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的變化。正常人24 h血壓節(jié)律呈現(xiàn)“雙峰雙谷”的杓型血壓[1]，即夜間血壓較白天血壓的下降率為10%～20%。如果夜間血壓下降率<10%為非杓型血壓，如果>20%為超杓型血壓，如果夜間血壓高于白天則為反杓型血壓，后三者為血壓的異常波動(dòng)，即病理性血壓變異。BPV異常與高血壓患者靶器官損害和預(yù)后密切相關(guān)[1-2]。

高血壓和糖尿病是現(xiàn)代常見(jiàn)的2種慢性疾病。這2種疾病在病因、相互影響及危害性等方面都存在共通性，因此被稱為同源性疾病，兩者經(jīng)常伴隨出現(xiàn)，尤其在老年患者中常見(jiàn)[13-15]。高血壓患者中有50%左右伴有糖尿病，糖尿病患者中有2/3患有高血壓[13]。高血壓合并糖尿病可增加心血管疾病的發(fā)生率，主要是因?yàn)樘谴x異常能加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[16]。高血壓及糖尿病患者普遍存在血壓調(diào)節(jié)機(jī)制異常，已有研究表明，有效的控制血糖水平能改善高血壓患者的血壓變異性，進(jìn)而減少高血壓靶器官損害[17]，說(shuō)明糖代謝異常參與了血壓調(diào)節(jié)的過(guò)程。

異常的晝夜節(jié)律主要是由于異常的自主神經(jīng)功能導(dǎo)致的。糖尿病會(huì)加重高血壓患者自主神經(jīng)功能受損程度，合并糖尿病的高血壓患者發(fā)生夜間高血壓或非杓型血壓的現(xiàn)象更為普遍。在本研究中，合并糖尿病的高血壓患者夜間血壓下降率低于未合并糖尿病的患者，發(fā)生反杓型晝夜節(jié)律的比例明顯高于未合并糖尿病的高血壓患者，而杓型血壓的比例則明顯低于未合并糖尿病的高血壓患者，與以往研究一致。自主神經(jīng)功能受損表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增加，迷走神經(jīng)活性降低，糖尿病患者普遍存在胰島素抵抗及高胰島素血癥，影響體內(nèi)的神經(jīng)體液調(diào)控，使交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)，夜間迷走神經(jīng)活性降低使夜間平均血壓升高，交感神經(jīng)持續(xù)興奮導(dǎo)致外周阻力增加，進(jìn)一步打亂正常的血壓變化規(guī)律，表現(xiàn)為夜間血壓下降不明顯或晝夜都出現(xiàn)血壓升高的現(xiàn)象[18]，加重血壓的晝夜節(jié)律異常。

除了上述自主神經(jīng)紊亂，糖尿病患者各種原因引起的內(nèi)皮功能受損也是導(dǎo)致BPV升高的原因[16]。血糖水平升高可糖化紅細(xì)胞膜和血紅蛋白，使紅細(xì)胞的變形能力和攜氧能力、釋氧能力降低，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血、缺氧及損傷，另外血糖水平升高引起糖基化終產(chǎn)物堆積，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，誘發(fā)炎性反應(yīng)，也可以影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，上述原因?qū)е碌难軆?nèi)皮功能受損可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生，降低血管順應(yīng)性，從而使BPV增大。本研究中與杓型血壓組比較，反杓型及非杓型血壓組空腹血糖水平均明顯升高，且反杓型血壓組血糖水平明顯高于非杓型血壓組，這說(shuō)明血糖水平越高，引起的血壓晝夜節(jié)律改變?cè)矫黠@，與高血糖導(dǎo)致BPV增加的機(jī)制相符合。進(jìn)一步行Logistic回歸分析表明，在合并糖尿病的高血壓人群中，空腹血糖水平升高是發(fā)生晝夜節(jié)律改變的危險(xiǎn)因素，血糖水平每升高1 mmol/L，晝夜節(jié)律發(fā)生異常的風(fēng)險(xiǎn)升高1.157倍。因此，合并糖尿病的高血壓患者血糖水平能在一定程度上反映血壓晝夜節(jié)律改變的程度，在控制血壓的同時(shí)，也要嚴(yán)格控制患者的血糖水平，才能更加利于減輕異常的BPV，從而減少BPV異常導(dǎo)致的心、腦、腎等靶器官損害。在高血壓合并糖尿病患者中，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑有利于控制糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，但對(duì)于改善BPV來(lái)說(shuō)，鈣拮抗劑更具優(yōu)勢(shì)[3,14,19]，在臨床用藥選擇中，應(yīng)加以考慮。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并2型糖尿病的中老年高血壓患者發(fā)生晝夜節(jié)律異常的風(fēng)險(xiǎn)高于未合并2型糖尿病患者，空腹血糖水平升高是合并2型糖尿病的中老年高血壓患者發(fā)生晝夜節(jié)律異常的危險(xiǎn)因素， 高血壓合并糖尿病的中老年群體需重視空腹血糖水平的控制，加強(qiáng)血糖水平的管理，并給予血壓波動(dòng)更多的關(guān)注。本研究樣本量小，且研究對(duì)象來(lái)源單一，可能會(huì)產(chǎn)生結(jié)果上的偏倚，未來(lái)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，以驗(yàn)證并繼續(xù)深入進(jìn)行病因、機(jī)制研究。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

曲歌樂(lè):設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫(xiě);張仲迎:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,課題設(shè)計(jì),論文修改;李耘:論文修改，論文審核；魏占云:實(shí)施研究過(guò)程,資料搜集整理,論文修改;曹若瑾:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核