個體化介入栓塞手術治療前交通動脈瘤破裂效果分析

李嚴，鄭明明，劉慶冉，韓永剛

顱內動脈瘤多為腦血管擴張、管壁變薄造成的瘤樣凸出[1]，其預后較差。據報道，該疾病首次動脈瘤破裂、出血的患者病死率高達40%，而再次發生時患者病死率超過60%，因此顱內動脈瘤是一種嚴重危害生命健康的腦血管疾病[2-4]。腦前交通動脈復合體解剖較為復雜，前交通動脈瘤破裂手術并發癥較重，患者預后較差，也是顱內動脈瘤中較為復雜的類型[5-6]。本研究回顧性分析了行個體化介入栓塞與開顱夾閉術治療前交通動脈瘤患者的臨床資料、術后并發癥、患者住院和恢復情況，從而探討個體化介入栓塞治療在腦前交通動脈瘤破裂中的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年1月滄州市中心醫院神經血管介入科收治前交通動脈瘤患者126例，均經頭部計算機體層攝影血管造影(CTA)及數字減影血管造影(DSA)確診。其中行介入栓塞術治療63例(栓塞組)，行開顱動脈瘤夾閉術治療63例(夾閉組)。栓塞組男33例，女30例，年齡39～78(53.61±7.52)歲；動脈瘤直徑0.3～1.8(1.20±0.41)cm；Hunt-Hess分級：Ⅰ 級17例(26.98%)，Ⅱ 級20例(31.75%)，Ⅲ級16例(25.40%)，Ⅳ級10例(15.87%)；發病至入院時間18～68(28.6±10.3)h。夾閉組男35例，女28例，年齡38～76(54.33±6.64)歲；動脈瘤直徑0.3～1.7(1.28±0.30)cm；Hunt-Hess分級：Ⅰ級18例(28.57%)，Ⅱ級22例(34.92%)，Ⅲ級14例(22.22%)，Ⅳ級9例(14.29%)；發病至入院時間17～70(27.3±11.2)h。2組在性別、年齡、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級、病程等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審查，患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 個體化選擇標準 多學科診療模式(multi disciplinary team，MDT)會診討論后給出個體化治療方案。若患者符合介入栓塞及開顱夾閉2種手術的指征，對其闡明兩者的步驟與相關風險，讓患者家屬自主選取合適的治療方案。如患者腦內血腫量≥30 ml，或腦中線移位≥5 mm，或存在載瘤血管異常迂曲等不適合介入栓塞的情況，在與家屬充分溝通后對其采取開顱夾閉術治療，對Hunt-Hess分級小于Ⅲ級、年齡<65 歲，以及Hunt-Hess Ⅳ級合并明顯血腫或發生腦疝的患者首選開顱夾閉術，年齡≥65歲且合并嚴重內科疾病可行開顱夾閉術。如患者腦內血腫量<30 ml，或腦中線移位<5 mm等可采用介入栓塞治療。若患者動脈瘤位置深，腦組織暴露較少等采用開顱夾閉術對周圍神經、血管損傷風險較大，則采取介入栓塞術治療。

1.3 治療方法 栓塞組：取仰臥位，麻醉后經右股動脈穿刺放進導管鞘，借助腦血管DSA了解動脈瘤的形狀和動脈瘤瘤頸開口的方位和直徑，用微導絲把微導管放入瘤腔中鎖定微導管，再通過微導管把彈簧圈依次緩慢放置于動脈瘤腔，形成致密填塞。對于寬頸動脈瘤患者，采取血管內支架輔助的方式幫助彈簧圈栓塞。夾閉組：取仰臥位，麻醉后固定好頭架，從翼點入路進行開顱，于高倍鏡下仔細分離，解剖側裂池和鞍區周邊腦池，放出腦脊液令腦組織松展。動脈瘤指向后方、上方者切除組織直回，細心分離暴露載瘤動脈兩端和瘤頸周圍蛛網膜，需要避免損傷前交通復合體周圍穿支血管，分離完成后選擇相應大小的動脈瘤夾，逐漸夾閉前交通動脈瘤，再以罌粟堿和生理鹽水浸泡載瘤動脈。

1.4 觀察指標與方法 (1)并發癥：記錄2組術中動脈瘤體破裂出血、術后水電解質紊亂、腦血管痙攣、腦積水、顱內感染等情況。(2)圍術期指標：記錄比較手術時長、住院時間、住院費用等。(3)昏迷狀況評價：分別于手術前和術后1周、3個月評估患者的認知功能，按照格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale，GCS)[7]進行評價。GCS量表包含睜眼反應、運動反應及語言反應評分。GCS得分在13～15分為輕型，9～12分為中型，3～8分為重型，小于4分提示預后不良。本研究選取≥4分者為恢復情況良好。(4)認知功能評價：按照蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評分，分別于手術前和術后1周、3個月評估患者的認知功能，MoCA量表總分30分，包括視空間、執行(5分)，命名(3分)，注意(6分)，語言(3分)，抽象(2分)，延遲回憶(5分)及定向(6分)等，得分≥26分者認知正常，<26分者存在認知障礙，數值越小反映認知障礙程度越嚴重。

1.5 療效判斷標準 出院后6個月復查CTA、DSA。按照格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)對療效進行評價[8]，基本恢復：GOS得分5分，且基本正常生活、工作；輕度殘疾：GOS得分4分，但生活能自理及從事輕度工作；重度殘疾：GOS得分3分，雖清醒但合并嚴重神經系統癥狀，難以獨立生活；植物生存：GOS得2分，僅有最小反應，睡眠/清醒周期可睜眼；死亡：GOS得分1分。恢復良好=基本恢復+輕度殘疾。并隨訪2組術后1年內的復發率。

2 結 果

2.1 2組患者治療效果比較 治療6個月后隨訪，2組患者在術后恢復良好、重度殘疾、植物生存、死亡和術后復發比例等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組前交通動脈瘤破裂患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 2組患者術中、術后主要并發癥比較 2組患者術中并發瘤體破裂出血、術后水電解質紊亂、腦血管痙攣、腦積水及顱內感染等相關并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組前交通動脈瘤破裂患者術中、術后主要并發癥發生情況比較 [例(%)]

2.3 2組患者圍手術指標比較 栓塞組患者手術時間、住院時間明顯短于夾閉組，差異有統計學意義(P<0.01)；而栓塞組患者住院費用高于夾閉組(P<0.01)，見表3。

表3 2組前交通動脈瘤破裂患者手術時間、住院時間及住院費用比較

2.4 2組患者手術前后昏迷情況比較 2組患者手術前GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，手術后1周、3個月評分均明顯升高(P<0.05)，且栓塞組患者明顯高于夾閉組(P<0.05)，見表4。

表4 2組前交通動脈瘤破裂患者手術前后GCS評分比較分)

2.5 2組患者手術前后認知功能比較 手術前，栓塞組患者30例(47.62%)MoCA評分<26分，夾閉組患者29例(46.03%)MoCA評分<26分，2組手術前認知障礙患者比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；手術后1周，2組MoCA評分均下降，且夾閉組明顯低于栓塞組(P<0.01)；手術后3個月時，2組患者MoCA評分逐漸升高，栓塞組患者MoCA評分明顯高于夾閉組(P<0.05)，見表5。

表5 2組前交通動脈瘤破裂患者手術前后MoCA評分比較分)

3 討 論

前交通動脈瘤發生率在所有類型腦動脈瘤所占比例約為1/3[9]，前交通動脈周圍解剖結構復雜，瘤體毗鄰穿支血管、下丘腦及視交叉等重要部位，且該區域血管變異較多，因而前交通動脈瘤開顱夾閉術操作要求高，在前循環動脈瘤手術中最為復雜[10-13]。與腦內其他動脈瘤相比，前交通動脈瘤距離較長，血管走形屈曲且管腔狹小，給微管進入帶來了較大困難，也使介入栓塞術的難度增大[14-16]。因此，本研究對前交通動脈瘤破裂患者采取個體化治療原則，于出血后72 h內開展手術，綜合患者病情選取開顱夾閉術或介入栓塞術。

從本研究結果中分析，發現上述2種手術方案在術后恢復及復發、手術并發癥等療效指標上比較差異無統計學意義，經隨訪神經功能恢復方面介入栓塞術優于開顱夾閉術。

3.1 手術療效分析 介入栓塞治療該疾病復發率在21%～34%，主要與術中動脈瘤填塞程度欠缺，血流持續不斷地作用于彈簧圈與動脈瘤壁，以及寬頸動脈瘤等原因有關[17]。隨著支架輔助應用等條件下的個體化介入栓塞治療動脈瘤破裂開展，其復發率也在不斷降低。本研究中，栓塞組復發2例，復發率為3.17%，夾閉組復發1例，復發率為1.59%，2組復發率接近。介入治療相對開顱手術創傷更小，因此患者術后恢復更快，與本研究相符。對于基礎較弱的患者應首選個體化介入栓塞。由于介入材料較貴，因此栓塞組平均住院費用高于夾閉組。認知功能障礙可表現出學習、記憶、思維判斷等大腦功能下降，嚴重影響患者日常生活[18]。研究認為MoCA評分能較好反映蛛網膜下腔出血引起的認知障礙[19]，本研究2組均有40%以上患者存在認知障礙，分析與瘤體破裂出血影響了前額聯合皮質的功能等有關。本研究中，開顱夾閉治療的患者術后1周MoCA評分明顯低于介入栓塞治療的患者，說明前者更易加重認知功能障礙，分析與術中牽拉、穿支血管痙攣及相應組織血供不足有關；而介入栓塞操作在血管內，對腦組織影響小，因此患者術后1周MoCA評分雖有下降，但治療3個月后已接近手術前。介入栓塞治療時，導管刺激與栓塞異物致血栓等會對穿支血供造成一定程度的影響。術后3個月時，2組認知功能均有不同程度恢復與自身代償后微循環建立等有關。

盡早開展手術把動脈瘤徹底夾閉或栓塞能避免其后續出血，也可選擇罌粟堿等預防或減輕腦血管痙攣以降低前交通動脈瘤破裂的病死率。本研究中，2組分別有3例和4例患者死亡，分析其臨床資料，患者術前評估Hunt-Hess分級均為Ⅳ級，死亡與血管痙攣后大面積腦梗死有關。2組術后恢復良好的比例分別為52.38%和53.97%，較為接近。

3.2 預防手術并發癥 瘤體破裂出血是比較嚴重的術中并發癥，如處理不及時，可造成患者休克及大面積腦梗死等不良后果[20]。本研究中，術前仔細分析實施開顱夾閉術的患者CTA或DSA結果，厘清患者優勢供血的大腦前動脈，再從優勢供血一端開顱，短暫地阻斷該側大腦前動脈A1近段，該操作避免了因分離時破裂大量出血的風險。瘤體破裂出血時，操作者通過吸引器將出血吸凈，注意盡量迅速分離瘤頸，再將其夾閉。本研究中，夾閉組有5例發生了術中動脈瘤體破裂出血，均在及時、積極的處理后得以有效控制。介入栓塞手術容易造成嚴重的術后并發癥，出血量大則可能引起腦神經損傷，需要緊急處理，如轉為開顱手術盡快清除血腫[21-23]。術前對動脈瘤大小、位置及血供等作出正確判斷，預先估計容易發生術中出血的位置。術中操作需保持輕柔，對比動脈瘤直徑、形狀等應用相應的彈簧圈。介入栓塞術中若出現造影劑外泄到腔外，則說明瘤體再次破裂，需要繼續填入彈簧圈牢固栓塞瘤體，再輸注魚精蛋白中和肝素[24]。本研究結果中，介入栓塞組患者有4例發生術中瘤體破裂出血，在采用以上積極措施后患者最終出血量較低，從而避免了嚴重不良事件的發生。

前交通動脈瘤離下丘腦較近、術中牽拉等刺激，以及出血、穿支動脈受損等均會引起患者術后下丘腦功能障礙，出現水電解質紊亂，多為鈉離子與鉀離子濃度改變[25-26]。若發生低鈉血癥，需綜合前交通動脈瘤破裂患者癥狀、體征和實驗室檢查情況正確區分腦性鹽耗綜合征與抗利尿激素異常分泌綜合征[27]；高鈉血癥者可通過胃管給予溫水；若患者出現低鉀血癥，通過靜脈、口服等途徑補鉀；高鉀血癥者通過胰島素聯合葡萄糖靜脈滴注，并靜脈注射葡萄糖酸鈣以減輕心臟毒性[28]。本研究中，發生了頑固性高鈉血癥2例和高鉀血癥1例，行血濾治療后緩解。夾閉組電解質紊亂發生率為50.79%，栓塞組為44.44%，經上述對癥處理后及時糾正了其電解質紊亂。

腦血管痙攣為瘤體破裂后發生的并發癥，通過早期足量全程應用尼莫地平，較早開始開顱夾閉或介入栓塞術，藥物擴張腦血管及釋放血性腦脊液等治療[29]。開顱夾閉手術患者需把顱內血腫清除，釋放蛛網膜下腔的出血再以罌粟堿浸泡血管等[30]；介入栓塞治療的患者發生血管痙攣則應用導管緩慢給予尼莫地平和罌粟堿[31]。本研究中，夾閉組患者腦血管痙攣發生率為23.81%，而栓塞組患者發生率為20.63%，說明上述術式對腦血管痙攣的影響較為接近。

前交通動脈瘤破裂出血位于蛛網膜下腔、腦室等結構中時，容易并發腦積水[32]。對于腦室內出血量較大者，本研究夾閉組術中行終板造瘺及側腦室外引流等處理，栓塞組在栓塞后通過側腦室穿刺向外引流。蛛網膜下腔出血量不大時，于手術結束后腰椎穿刺釋放血性腦脊液，出血量大時考慮腰大池置管。腦積水通常發生在動脈瘤破裂出血后3個月內，因此患者需在術后復查頭顱CT，對于術后存在腦室擴張的患者更需嚴密觀察。本研究中，栓塞組出現腦積水2例，夾閉組出現腦積水1例，以上3例在腦脊液腦室腹腔分流后得到緩解。

綜上所述，個體化介入栓塞治療前交通動脈瘤破裂效果較好，相比開顱夾閉術，對患者認知功能影響更小，縮短患者住院時間。但本研究觀察隨訪時間較短，樣本量較少，對于患者遠期預后的情況有待進一步研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

李嚴：提出研究思路，設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；鄭明明：設計研究方案，實施研究過程，分析試驗數據，論文撰寫，論文審核；劉慶冉：提出研究思路，資料搜集整理，論文修改；韓永剛：資料搜集整理，分析試驗數據，進行統計學分析，論文審核，論文修改