577 nm閾值下微脈沖激光治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的效果與黃斑結(jié)構(gòu)變化的臨床觀察

鄭建龍 林洪杰 張安琳 陳適蓉 劉昕宇

【摘要】 目的：探討577 nm閾值下微脈沖激光（SML）治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）的效果與黃斑結(jié)構(gòu)變化。方法：回顧性分析2017年5月-2020年5月在本院確診的80例CSC患者。按照治療方案的不同將患者分為微脈沖激光治療組（觀察組，n=40）和傳統(tǒng)黃色激光治療組（對照組，n=40）。觀察組采用577 nm SML治療，對照組采用傳統(tǒng)黃色激光治療。治療前后采用統(tǒng)一主觀視覺質(zhì)量問卷評價(jià)兩組患眼視物變暗情況，觀察最佳矯正視力（BCVA），SD-OCT檢測黃斑中心凹結(jié)構(gòu)參數(shù)：視網(wǎng)膜厚度（CRT）、上皮層厚度（CNT）、外核層厚度（ONT）、脈絡(luò)膜厚度（SFCT）、橢圓體帶（EZ）、嵌合體帶（IZ）;相關(guān)性分析視力情況與黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)變化關(guān)系。結(jié)果：治療后，兩組急性期患者視物變暗均消失，慢性期患者視物變暗有所改善，兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組BCVA較治療前均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組CRT、SFCT較治療前均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組急性期和慢性期的CRT均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組急性期和慢性期EZ與IZ與治療前結(jié)構(gòu)變化比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組急性期治療后EZ和IZ與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組慢性期治療后IZ與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示BCVA（logMAR）與CRT、SFCT參數(shù)均呈正相關(guān)（P<0.05）。Spearman相關(guān)性分析顯示，BCVA（logMAR）與EZ、IZ完整程度均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：對于急性期CSC患者，577 nm SML與傳統(tǒng)黃色激光均使患眼視物變暗消失，而對慢性期CSC患者視物變暗有所改善，577 nm SML可快速改善BCVA，改善黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和視覺癥狀，療效顯著且安全。

【關(guān)鍵詞】 閾值下微脈沖激光 黃色激光 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 黃斑結(jié)構(gòu)

Clinical Observation on the Effect and Macular Structure Changes of Central Serous Chorioretinopathy Treated with Subthreshold Micropulse Laser at 577 nm/ZHENG Jianlong， LIN Hongjie， ZHANG Anlin， CHEN Shirong， LIU Xinyu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： -167

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy and macular structure changes of central serous chorioretinopathy （CSC） treated with subthreshold micropulse laser （SML） at 577 nm. Method： Retrospective analysis was performed on 80 patients with CSC who were diagnosed in our hospital from May 2017 to May 2020. Patients were divided into two groups according to different treatment regimen： micropulsed laser treatment group （observation group， n=40） and traditional yellow laser treatment group （control group， n=40）. The observation group was treated with 577 nm SML， while the control group was treated with traditional yellow laser. Before and after treatment， the unified subjective visual quality questionnaire was used to evaluate the darkening situation of the two groups， and the best corrected visual acuity （BCVA） was observed. SD-OCT was used to detect the fovea structural parameters of macular area： central retinal thickness （CRT）， central neuroepithelial thickness （CNT）， outer nuclear thickness （ONT）， subfoveal choroidal thickness （SFCT）， ellipsoid zone （EZ）， interdigitation zone （IZ）. Correlation analysis was used to analyze the relationship between visual acuity and macular structure changes. Result： After treatment， the vision darkening disappeared in acute phase patients of both groups， while the vision darkening improved in chronic phase patients， there were no statistically significant differences between the two groups （P>0.05）. After treatment， BCVA in both groups were significantly improved compared with before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， CRT and SFCT in both groups were improved compared with those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the CRT of the observation group were significantly lower than those of the control group in both acute and chronic phases， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， there were statistically significant differences in the structural changes of EZ and IZ in the acute and chronic stages of the observation group compared with those before treatment （P<0.05）. EZ and IZ after treatment were compared with those before treatment in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The comparison of IZ after treatment and before treatment in the chronic phase of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that BCVA （logMAR） was positively correlated with CRT and SFCT parameters （P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that BCVA （logMAR） was negatively correlated with EZ and IZ integrity （P<0.05）. Conclusion： For patients with acute stage CSC， both 577 nm SML and traditional yellow laser can make the vision darkening disappear， while for patients with chronic stage CSC， the vision darkening can be improved. 577 nm SML can quickly improve BCVA， improve macular structure and visual symptoms， and the effect is significant and safe.

[Key words] Subthreshold micropulse laser Yellow laser Central serous chorioretinopathy Macular structure

First-authors address： Joint Shantou International Eye Center of Shantou University and the Chinese University of Hong Kong， Shantou 515041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.039

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy， CSC）是由于視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能受損導(dǎo)致液體進(jìn)入神經(jīng)上皮下引發(fā)神經(jīng)上皮層脫離為特征的眼底疾病，臨床表現(xiàn)為視力下降、視物變暗等，好發(fā)于青壯年男性，若遷延反復(fù)發(fā)作可能會造成視功能不可逆損害[1-2]。傳統(tǒng)激光光凝治療均采用超閾值激光，可能對正常組織產(chǎn)生一定損害，造成患者中心視覺敏感度下降、脈絡(luò)膜新生血管等[3]。而閾下微脈沖激光（subthreshold micropulse laser， SML）治療是一種低強(qiáng)度的光凝治療手段，其既可以達(dá)到有效治療的目的，又能在最大程度上保護(hù)組織[4-5]。故本研究通對分析SML治療前后CSC患者視覺質(zhì)量和黃斑區(qū)域結(jié)構(gòu)變化，探索SML的療效和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月-2020年5月在本院確診的80例CSC患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過SD-OCT和FFA檢查等確診為CSC;②均單眼患病;③否認(rèn)既往雙眼色覺差異和色覺異常病史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管性疾病、黃斑水腫、脈絡(luò)膜新生血管等疾病;②伴有色素上皮層病變和眼腫瘤等疾病者;③既往接受過光動(dòng)力治療、激光光凝治療者、放射性治療、玻璃體腔藥物注射或目前服用類固醇藥物治療全身性、系統(tǒng)性疾病等;④熒光素和卟啉類藥物過敏者。按照治療方案的不同將患者分為微脈沖激光治療組（觀察組，n=40）和傳統(tǒng)黃色激光治療組（對照組，n=40）。病程≤3個(gè)月為急性期，病程>3個(gè)月為慢性期。該項(xiàng)研究通過倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 納入滲漏點(diǎn)位于黃斑中心凹500 μm內(nèi)無血管區(qū)域的患者，采取577 nm SML治療。光凝前進(jìn)行散瞳和眼球表面充分麻醉，采用法國光太·SUPRA 577.Y光凝機(jī)行577 nm SML治療，參數(shù)設(shè)置為曝光時(shí)間0.2 s，波長577 nm，光斑直徑140～160 μm，光斑間距0，工作負(fù)載率5%，脈沖激光能量強(qiáng)度為閾值的一半。

1.2.2 對照組 納入滲漏點(diǎn)位于黃斑中心凹無血管區(qū)域500 μm外的患者，采用傳統(tǒng)黃激光治療。儀器選用半導(dǎo)體黃色激光單點(diǎn)激光模式（生產(chǎn)廠家：Quantel Medical，型號：Supra）。設(shè)置曝光時(shí)間為0.1 s，能量范圍100～160 mW，調(diào)整激光治療能量至可見一級光斑，光斑直徑大小為100 μm，根據(jù)FFA檢查定位視網(wǎng)膜滲漏點(diǎn)后對該區(qū)域進(jìn)行封閉。兩組患者均隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）視力及主觀視覺變化：治療前后均采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測量最佳矯正視力（BCVA），統(tǒng)計(jì)時(shí)換算為最小分辨角對數(shù)（logMAR）視力，數(shù)值越小代表視力越好;采取自制的主觀視覺質(zhì)量問卷評價(jià)患者視物變暗情況，測試前排除戴有色或變色眼鏡、角膜接觸鏡、眼瞼閉合異常、眼疲勞等影響，雙眼交替遮蓋檢查，將患眼視物較健眼變暗程度分為：正常、輕度異常、重度異常，正常為患眼視物和健眼明暗程度一致，輕度異常為雙眼明暗差異輕微，重度異常為雙眼視物明暗差異較大。（2）黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)：治療前后采用SD-OCT檢查，測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central retinal thickness， CRT）、中心凹神經(jīng)上皮層厚度（central neuroepithelial thickness， CNT）、外核層厚度（outer nuclear thickness， ONT）、中心凹下脈絡(luò)膜厚度（subfoveal choroidal thickness， SFCT）、橢圓體帶（ellipsoid zone， EZ）與嵌合體帶（interdigitation zone， IZ）圖像形態(tài)變化，其中EZ與IZ結(jié)構(gòu)分三級：缺失、中斷、連續(xù)。（3）視力情況與黃斑區(qū)層次結(jié)構(gòu)關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。連續(xù)變量采用Pearson相關(guān)性分析，等級變量采用Spearman相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組急性期10例，慢性期30例;男29例，女11例;年齡32～58歲，平均（45.10±6.58）歲;病程1～31個(gè)月，平均（14.63±5.27）個(gè)月。對照組急性期10例，慢性期30例;男28例，女12例;年齡30～56歲，平均（46.15±6.72）歲;病程1～28個(gè)月，平均（14.76±5.38）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組雙眼視物明暗程度與BCVA比較 兩組急性期和慢性期治療前BCVA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組BCVA較治療前均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組急性期患者視物變暗均消失，慢性期患者視物變暗有所改善，但仍不及健眼視覺質(zhì)量，兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

2.3 兩組黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)比較 治療前，兩組組內(nèi)各項(xiàng)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組CRT、SFCT較治療前均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組急性期和慢性期的CRT均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組CNT和ONT治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組EZ與IZ解剖形態(tài)比較 治療前，兩組EZ與IZ解剖形態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組急性期和慢性期EZ與IZ較治療前結(jié)構(gòu)變化比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組急性期治療后EZ和IZ與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組慢性期治療后IZ與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組慢性期EZ治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 視力情況與黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的關(guān)系 Pearson相關(guān)性分析顯示，BCVA（logMAR）與CRT、SFCT參數(shù)均呈正相關(guān)（r=0.399、0.307，P<0.05）。Spearman相關(guān)性分析顯示BCVA（logMAR）與EZ、IZ完整程度均呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.551、-0.506，P<0.05）。

3 討論

CSC多發(fā)于25～50歲男性中[6-7]。目前認(rèn)為CSC發(fā)病機(jī)制主要是由于黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲透壓改變，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管液體通過色素上皮細(xì)胞層滲漏，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層呈漿液性脫落，影響視功能[8-10]。盡管部分CSC患者可在2～3個(gè)月內(nèi)視力自然恢復(fù)，但仍存在較多患者無法自愈，遷延成慢性，造成視力永久性下降，傳統(tǒng)激光因其熱量傳導(dǎo)會造成過多組織損傷，激光斑可能擴(kuò)大，故不適用于滲漏點(diǎn)臨近或位于黃斑中心凹區(qū)域患者，目前由于國內(nèi)維替泊芬藥物的缺如，對于滲漏點(diǎn)位于黃斑區(qū)的CSC患者無法PDT治療，而SML的治療將成為較佳的選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于急性期CSC患者，577 nm SML與傳統(tǒng)黃色激光均使患眼視物變暗消失，而慢性期CSC患者視物變暗有所改善，但仍未及健眼，且577 nm SML可改善患者的BCVA，改善黃斑區(qū)CRT、SFCT參數(shù)，以及使得患者EZ與IZ在結(jié)構(gòu)變化上均由缺失或中斷逐漸向連續(xù)發(fā)展，表明577 nm SML的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)黃色激光。另外，Pearson相關(guān)性分析顯示，BCVA（logMAR）與CRT、SFCT參數(shù)均呈正相關(guān)（P<0.05）。Spearman相關(guān)性分析顯示，BCVA（logMAR）與EZ、IZ完整程度均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。針對上述結(jié)果進(jìn)行分析，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的改變可能受神經(jīng)上皮層脫離影響，導(dǎo)致神經(jīng)上皮層變薄和外核層變薄有關(guān)，經(jīng)577 nm SML治療后，患者視覺的改善可能間接促進(jìn)黃斑區(qū)相關(guān)參數(shù)的改善和EZ與IZ的完整性。由于傳統(tǒng)黃色激光光凝治療不適宜治療滲漏點(diǎn)位于黃斑中心凹區(qū)域，臨床逐漸選擇其他激光模式治療[11-13]。而SML可以通過在閾值下控制能量，達(dá)到較小范圍地傳播靶點(diǎn)熱能，減少激光對視網(wǎng)膜周圍組織的熱損傷，因此用于CSC治療具有一定的優(yōu)越性[14-15]。Maruko等[16]采用常規(guī)激光與577 nm SML治療29只CSC患眼，發(fā)現(xiàn)兩種方式效果相當(dāng)，但是SML損傷更小。Roca等[17]采用半劑量PDT與577 nm SML分別治療67只與92只CSC患眼，發(fā)現(xiàn)兩種治療辦法均能有效恢復(fù)黃斑區(qū)病變結(jié)構(gòu)，其中，半劑量PDT出現(xiàn)1例脈絡(luò)膜新生血管，而577 nm SML無不良反應(yīng)發(fā)生。Kim等[18]對慢性CSC患者27只眼隨訪3年的研究發(fā)現(xiàn)，短時(shí)間多療程的577 nm SML治療慢性CSC是有效的。上述研究均說明577 nm SML對于CSC的治療效果肯定，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，對于急性期的CSC患者，577 nm SML與傳統(tǒng)激光在有相同的療效，均能使患眼視物變暗消失，對于慢性期CSC治療后視物變暗有所改善，但仍未及健眼。577 nm SML治療CSC可快速提高視力，明顯改善黃斑區(qū)形態(tài)結(jié)構(gòu)，對滲漏點(diǎn)位于黃斑區(qū)CSC療效確切，在病情未見改善時(shí)可行多次治療。SML治療CSC對黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)變化和功能遠(yuǎn)期影響仍需大樣本和長期的隨訪觀察。

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（收稿日期：2021-04-06） （本文編輯：姬思雨）