胸腔鏡手術中可視雙腔支氣管導管插管學習曲線的建立

杜素貞 王茜 馬洪濤 張志剛

雙腔支氣管導管（Double-lumen tube，DLT）是胸腔鏡手術中實施肺隔離時常用的麻醉設備[1]，通過支氣管導管實現肺隔離，一方面可清楚暴露術野，另一方面術中便于吸引分泌物或血液。肺隔離技術是每個麻醉醫師必須掌握的技能，肺隔離的效果取決于支氣管導管定位是否準確，如定位不準確患者術中容易出現低氧血癥、氣道壓升高、CO2蓄積等并發癥。因此，快速而準確地定位是麻醉醫師關注的重點。傳統的支氣管導管需要纖維支氣管鏡（FOB）協助調整定位[2，3]，操作費時費力，且容易造成患者氣道損傷和感染。可視雙腔支氣管導管（Video double-lumen tube，VDLT）可以同步監測導管位置，縮短插管時間，提高插管成功率。本研究通過繪制胸腔鏡手術中VDLT插管的學習曲線，了解學習VDLT插管的難易程度，為相關教學培訓提供參考，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究受試對象為6位住院醫生，均能夠熟練進行氣管插管，但從未使用過VDLT。6位住院醫生均在主任示教下認真學習，學會VDLT安裝、進管、旋轉導管和定位。選擇在我院擇期行胸腔鏡手術的患者90例，入選標準：①年齡18～75歲；②ASAⅠ～Ⅲ級；③身高165～180cm；④術中需插入左側35或37號VDLT；⑤術前未行放化療；⑥行肺段、肺葉或肺楔形切除。排除標準：①行肺隔離術禁忌者；②Mallampati分級Ⅲ級以上者；③張口度＜3cm者；④合并嚴重器質性疾病者；⑤言語溝通困難者。每位住院醫師隨機選擇其中15例患者行VDLT插管。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前常規禁食禁飲，無術前用藥。患者入室后，開放靜脈通路，常規監測血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（ECG）。麻醉前將顯示器與VDLT的視頻器接口相連并確保顯示正常。麻醉誘導前吸氧去氮5min，靜脈滴注舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、咪達唑侖0.1mg/kg、丙泊酚血漿靶控濃度2.5～3.5μg/ml、瑞芬太尼血漿靶控濃度2～8μg/ml，患者腦電雙頻指數（BIS）值至40～60后給予羅庫溴銨 0.6～1.0mg/kg，90s后行氣管插管術。

1.2.2 插管方法 根據患者身高選擇35或37號導管。導管均用奧布卡因凝膠充分潤滑，潤滑時需注意切勿涂抹攝像頭，以免影響操作。且攝像頭需提前1min打開預熱，以免產生蒸汽，影響清晰度。喉鏡暴露聲門后，麻醉醫生右手持支氣管導管，待支氣管導管藍色套囊通過聲門后，觀察顯示屏，并在其引導下將導管插入左側支氣管內，待視野內僅見藍色套囊邊緣時，充氣，固定導管。標準位置應為：右側氣管導管開口處可見隆突、右側支氣管開口和左側支氣管導管的藍色套囊邊緣，其邊緣應與隆突齊平或低于隆突[4]，右側開口距隆突1cm左右。術中吸入七氟醚，靶控輸注瑞芬太尼，間斷靜注羅庫溴銨10mg/次，維持患者BIS值為45～60。

1.3 觀察指標術前訪視時，記錄患者一般情況，包括性別、年齡、身高、體重、ASA分級、張口度、甲頜距、Mallampati分級；VDLT插管時，記錄支氣管到達目標位置時間、插管次數、插管成功率。

1.4 統計學分析及學習曲線繪制采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。累積和（CUSUM）的計算：σ=Xi-Xσ，Xi為0（本次插管成功）或1（本次插管失?。琗σ為0.02。設定VDLT插管目標一次成功率為98%。學習曲線繪制：制作每位住院醫生VDLT插管的學習曲線，橫坐標為插管次數，縱坐標為σ，最后再制作所有麻醉醫生累積和的總和曲線。

2 結果

2.1 患者一般情況比較患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級等差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 每位醫生VDLT插管患者一般情況比較

2.2 學習曲線每位住院醫生及所有住院醫生VDLT插管的學習曲線見表2、圖1～7。

表2 每位住院醫生及所有住院醫生VDLT插管累積和

圖1 醫生1的學習曲線

圖2 醫生2的學習曲線

圖3 醫生3的學習曲線

圖4 醫生4的學習曲線

圖5 醫生5的學習曲線

圖6 醫生6的學習曲線

圖7 所有醫生的累積和

3 討論

3.1 學習曲線的意義VDLT插管同其他麻醉方法一樣，都需要反復的操作和實踐才能熟練掌握。經過一定數量的臨床實踐操作，VDLT插管成功率才能提高，并發癥發生率才能降低。建立學習曲線的意義是衡量初學者達到基本掌握該技能所需的例數。累積和控制圖是ISO9000標準中一種醫學領域普遍使用的統計方法[5]，在椎管內穿刺、頸內靜脈穿刺、橈動脈穿刺等操作的學習曲線制作中應用較多。假定受試者的經驗相同，通過相同的培訓學習，得到一個相對穩定的學習成功率值，然后經過累加，得到所有受試者的平均成功率，即學習曲線建立的途徑。依據統計學原理，學習曲線的斜率剛開始變小時對應的點即為受試者穩定掌握該項技能所需的操作次數。

3.2 VDLT插管學習曲線的判定醫生1學習曲線的斜率剛開始變小時對應的插管次數是9次，醫生2、3、4、5學習曲線的斜率剛開始變小時對應的插管次數是8次，醫生6學習曲線的斜率剛開始變小時對應的插管次數是6次，基本掌握了VDLT插管的操作過程。通過對6位醫生學習過程和累積和的分析，發現每位醫生的學習過程基本相似，由此得出VDLT插管大約9次后基本能夠掌握此項操作技能，而且VDLT插管方法比較易學且統一。學習曲線為臨床教學提供了培訓依據，從而更好地掌握肺隔離技術。

近年胸腔鏡手術越來越多，應加快培養麻醉醫師隊伍，熟練掌握肺隔離技術，為外科手術提供保障。