血府逐瘀湯治療心血瘀阻型胸痹臨床觀察

郭歡歡 張紅新

心絞痛是由于各種原因引起冠狀動脈狹窄，從而造成血液流動受阻，心臟出現缺氧缺血的病理狀態[1]。穩定型心絞痛作為冠心病心絞痛的常見類型之一[2]，可在寒冷、情志、飲食以及勞累等因素刺激下發生，上述誘因能夠增加心臟負荷，加重冠狀動脈的供血不足和心肌缺血缺氧狀況，患者以陣發性胸痛、胸悶等為主要癥狀。雖臨床上大部分患者可以帶病存活多年，但由于該病不易發現且難以恢復，所以該類患者仍有隨時因急性心肌梗死而導致猝死可能。近年發現，穩定型心絞痛的發病率逐年增加[3]，分析其原因可能由高脂高糖飲食、吸煙酗酒以及運動量減少等不良生活習慣與高血壓、糖尿病等危險因素的結合導致。調查表明，穩定型心絞痛在我國的發病率可達3%，其中男性患者相較于女性偏多，且年齡增長呈正相關，另外還與多種慢性基礎疾病(高血壓病、糖尿病、高脂血癥等)共同存在，影響患者生活質量甚至生命安全[4,5]。目前，臨床上主要采用抗血小板聚集、穩定斑塊以及擴張冠狀動脈等西藥治療為主[6]，但難以收獲理想效果，因此越來越多的人選擇中醫藥治療[7]。為提高治療效果，本研究在西醫對癥治療的基礎上輔以血府逐瘀湯加減，取得了良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年10月—2021年1月于天津市武清區人民醫院就診的120例心血瘀阻型胸痹(穩定型心絞痛)患者，采用隨機數字表法，均分為常規治療組和聯合中藥組，常規治療組根據患者病情予相應的常規西醫治療；聯合中藥組則在常規治療組基礎上予血府逐瘀湯加減治療，每組60例。2組病人在性別、年齡、病程方面的差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經倫理委員會批準。

1.2 診斷標準所有患者均參考《穩定性冠心病診斷與治療指南》[8]中關于穩定型心絞痛病史、癥狀以及心電圖等指標的診斷標準。

1.3 辨證標準符合2017版《冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識》(中華中醫藥學會心血管病分會制定)[9]中關于胸痹心血瘀阻證的診斷標準：心胸疼痛如刺，位置固定，夜間尤甚，伴胸脅脹悶，心悸氣短，神倦乏力，口唇紫暗，心煩不寐，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。

1.4 納入與排除標準納入標準：①符合上述診斷及辨證標準者；②40歲≤年齡≤75歲；③近3個月內未參加其他臨床試驗者；④無遺傳性心臟病史者；⑤對本研究所用藥物無過敏者；⑥患者或家屬知情并同意。排除標準：①存在急性心衰、心梗或心律失常等病史者；②由不穩定型心絞痛、心肌病、神經官能癥或非心源性疾病引起胸痛者；③合并重要臟器功能不全者；④合并感染、自身免疫病或惡性腫瘤者；⑤伴有心理及精神疾病者；⑥不接受中藥治療者或不能按規定服藥而影響療效判定者。

1.5 治療方法常規治療組予常規西醫治療，用單硝酸異山梨酯緩釋片以擴張冠狀動脈，用阿司匹林腸溶片以抗血小板聚集，用阿托伐他汀鈣片以穩定斑塊，根據患者自身情況分別予以利尿、降壓、降糖、強心治療以及飲食指導。心絞痛發作時用硝酸甘油片含服以緩解癥狀。連續用藥4周。聯合中藥組在常規治療組的基礎上予以血府逐瘀湯加減治療，具體方藥如下：桃仁、紅花各15 g，當歸、生地黃、牛膝各12 g，赤芍、枳殼各9 g，川芎、桔梗、甘草各6 g，柴胡3 g。其中伴心陽不振者，在上方基礎上加桂枝；痰多、胸悶痛者，加法半夏、瓜蔞；面白短氣者，加黃芪、太子參；血瘀較重者，加延胡索、郁金；心悸者，加麥冬、五味子。水煎服，300 ml，日1劑，每日2次，每次150 ml早晚溫服,用藥4周。

1.6 觀察指標①臨床治療效果評價。依據《中藥新藥臨床指導原則》[10]中的療效標準，總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。其中臨床癥狀消失，心電圖恢復正常或大致恢復正常，記為顯效；臨床癥狀緩解，心電圖有所改善，記為有效；癥狀無緩解甚至惡化，心電圖與用藥前相比無變化，記為無效。②血液流變學指標。分別于用藥前、后抽取2組患者空腹靜脈血5 ml，采用全自動血液流變儀測定血漿黏度、D-二聚體、纖維蛋白原。③心功能評價指標。由同一醫師于用藥前后行超聲心動圖，檢測時囑患者側臥位，平靜呼吸。心功能指標包括左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)。

1.7 統計學方法應用SPSS 20.0 軟件進行統計學處理，采用t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者用藥后臨床療效比較常規治療組和聯合中藥組的總有效率分別為85.00%、93.33%，與常規治療組比較，聯合中藥組的總有效率有明顯上調趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者用藥后臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者用藥前后血液流變學相關指標水平比較用藥前2組患者的血漿黏度、D-二聚體和纖維蛋白原水平差異不顯著，無統計學意義(P>0.05)。用藥后，2組患者的上述指標均有所降低，聯合中藥組患者的上述血液流變學相關指標水平均顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者用藥前后血液流變學相關指標水平比較 (例，

2.3 2組患者用藥前后心功能評價指標水平比較用藥前2組患者的LVEDD、LVESD以及LVEF水平差異不顯著，無統計學意義(P>0.05)。與常規治療組比較，用藥后聯合中藥組患者的LVEDD和LVESD水平均顯著下調(P<0.01，P<0.05)，而LVEF水平顯著上調(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者用藥前后心功能評價指標水平比較 (例，

3 討論

穩定型心絞痛是由心肌的需血需氧與冠狀動脈供血供氧的平衡失調導致，引發冠脈血供不能滿足心肌代謝的需要，造成心肌細胞急劇、暫時的缺血缺氧。正常情況下，冠狀循環的血流量能夠隨人體的生理情況發生明顯變化，其具有很大的儲備力量。劇烈活動時心臟耗氧量增加，冠狀動脈通過適當擴張使血流量增加，缺氧時冠狀動脈也可做一定程度地擴張。當冠狀動脈發生粥樣硬化時，由于休息狀態下心肌耗氧量較低，冠脈血流尚可供應心肌的代謝需要時，則可無臨床癥狀；當勞累、激動等因素造成心臟負荷突然增加或者寒冷刺激下，導致心肌張力與收縮力增加、心率增快，心肌耗氧量及對血流的需求隨之增加，而冠狀動脈的供血則無法相應增加，或者血管收縮，管腔進一步狹窄使血流受限；此外，在缺血缺氧狀態下，心肌會產生并積聚過多的乳酸、磷酸以及丙酮酸等酸性代謝產物或類似激肽的多肽類物質，上述代謝物通過刺激心臟的自主神經將痛覺傳至大腦，臨床上發生胸痛感覺。

目前臨床上治療穩定型心絞痛僅能依靠藥物干預，通過增加冠狀動脈血流量，減少心肌細胞耗氧量，起到緩解臨床癥狀的作用。西藥在治療過程中存在毒副作用多而作用機制單一的缺點，因此往往需要幾種藥物聯合使用。相對于西藥而言，中藥治療心絞痛的效果明確，具有改善心肌缺血、調節舒縮血管的作用，并且靶點也多而毒副作用少。但也存在起效緩慢、用藥時間長等弊端。因此中西醫結合治療冠心病穩定型心絞痛可取長補短，充分發揮各自的優勢。

冠心病穩定型心絞痛可歸屬于傳統醫學的“胸痹”范疇，其病位在心，為標實本虛之證，本虛為五臟功能失調，標實則為寒凝、痰阻、氣滯、血瘀，該病主要發病機制為各種原因導致脈絡不通，而病機關鍵則在血瘀，因此應以活血化瘀、行氣止痛為治療原則。血府逐瘀湯作為理血劑，具有促進血液循環、疏通血絡作用[11]，可用于治療頭痛、胸痛見血瘀證者。方中桃仁、紅花活血祛瘀止痛，為君藥，現代藥理學研究發現[12]，桃仁、紅花的有效成分可改善微循環，降低血液黏度，并且對心肌具有保護作用。赤芍、川芎具有行氣活血化瘀的作用；生地黃養陰清熱，且具有止血、抗凝血作用；當歸活血補血，牛膝活血通經、引血下行，輔以少量桔梗、柴胡，起到寬胸行氣、疏肝解郁的作用。諸藥相合共奏活血化瘀，行氣止痛之功效。

本研究結果顯示，聯合中藥組的總有效率可達93.33%，與常規治療組比較，聯合中藥組的總有效率有明顯上調趨勢。用藥前2組患者的血漿黏度、D-二聚體和纖維蛋白原水平差異不顯著。用藥后，2組患者的上述指標均有所降低，聯合中藥組患者的血液流變學相關指標水平均顯著降低。此外，用藥前2組患者的LVEDD、LVESD以及LVEF水平差異不顯著。與常規治療組比較，用藥后聯合中藥組患者的LVEDD和LVESD水平均顯著下調，而LVEF水平顯著上調。上述結果提示，血府逐瘀湯加減聯合穩定型心絞痛的常規西藥治療對心血瘀阻型胸痹患者具有良好的臨床療效，能夠顯著改善患者的血液流變學相關指標和心功能，故該方可作為輔助治療，值得臨床推廣。