超聲造影對腎臟實性腫瘤的診斷價值

劉陽，陳雙喜，朱麗，李建春，葉瑞忠，王立剛，范小明

浙江省人民醫院 杭州醫學院附屬人民醫院超聲醫學科，杭州 310014

隨著超聲造影技術(CEUS)的廣泛開展，其在實性臟器如肝腫瘤的鑒別中的診斷價值已得到認可[1]，CEUS對腎實性占位性病變的評估仍在進一步深入研究中。由于良惡性實性腫瘤的生物學行為不同，術前明確病變性質，有助于臨床制定診療計劃[2]。本文回顧性分析經手術病理證實的86例患者的腎臟腫瘤超聲造影表現，探討超聲造影對腎臟實性腫瘤的診斷價值，旨在深化對腎臟實性腫瘤的認識，提高診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年1月至2020年8月經常規超聲發現并行CEUS檢查的腎臟實性腫瘤共86例,所有病例均經手術后病理證實。其中男性53例,女性33例；年齡范圍28～83歲,年齡(50.90±12.98)歲。其中透明細胞型腎癌(CCRCC)43例，乳頭狀腎細胞癌(PRCC)9例，嫌色細胞型腎癌(CHRCC)11例；腎血管平滑肌脂肪瘤(AML)10例及腎嗜酸細胞腺瘤(RO)13例；其中52例無任何癥狀于體檢時發現，13例出現腰部隱痛不適，10例上腹部隱痛，11例表現為肉眼血尿。

1.2 檢查方法 常規超聲和超聲造影均采用GE logiq E9(GE醫療，美國)，3.0～5.0 MHz探頭，造影劑采用聲諾維(SonoVue，意大利Bracco)，在六氟化硫凍干粉末中加入5 mL的0.9%氯化鈉注射溶液，充分震蕩。先行常規超聲及彩色多普勒超聲行常規掃查以記錄病灶的大小、回聲、數目、血液供應，并選擇合適的觀察切面，再轉換至超聲造影模式。所有病例均經肘靜脈快速團注1.2 mL造影劑，隨后推注5 mL的0.9%氯化鈉注射溶液，連續實時觀察病灶的增強過程4～5 min。所有患者的超聲造影動態資料存盤，并由2名高年資超聲科醫師采用雙盲法分析圖像。

2 結果

2.1 腎良惡性腫瘤一般資料及常規超聲表現比較 本組研究病例共86例，23例腎良性腫瘤和63例惡性腫瘤在性別和年齡上差異無統計學意義(P> 0.05)，腫瘤的大小在兩組病例中差異無統計學意義(P> 0.05)。腫塊內部常規超聲回聲強度在良惡性腫塊中的分布差異有統計學意義(P< 0.05)，對組間行兩兩比較：良惡性腫瘤在高回聲與低回聲中的分布差異有統計學意義，兩組腫瘤內部回聲的均勻程度差異無統計學意義。見表1。

表1 腎良惡性腫瘤患者一般資料及常規超聲表現

2.2 腎良惡性腫瘤在超聲造影中灌注特征、消退特征及增強模式中分布情況的比較 良性組腎腫瘤和惡性組腎腫瘤在灌注相、消退相及強化模式中兩組差異均無統計學意義。22例腎惡性腫瘤在CEUS中周圍出現環狀增強，病灶周圍出現環狀增強在良惡性病變的表現差異有統計學意義。見表2。

2.3 不同病理類型腎腫瘤的超聲造影特征比較 本組研究中惡性腎腫瘤病理類型：43例CCRCC、9例PRCC、11例CHRCC，良性腎腫瘤病理類型：10例AML、13例RO。不同病理類型的腎腫瘤超聲造影特征的比較均采用Fisher精確概率法進行分析，各組病例CEUS灌注相中差異有統計學意義(P< 0.05)，消退相及增強模式中各組差異無統計學意義(見表3)。灌注相中進一步對不同病理類型的腎腫瘤的CEUS中分布情況行兩兩比較：腫塊內部高增強在CCRCC與PRCC、CHRCC及AML中差異有統計學意義；等增強中CCRCC與PRCC差異有統計學意義；CEUS中出現環狀增強的病例均為CCRCC(見表2)。

表2 腎良惡性腫瘤超聲造影特征的比較(例)

表3 不同病理類型腎腫瘤的超聲造影特征比較(例)

3 討論

腎臟實性占位性病變中惡性腫瘤主要為:CCRCC、PRCC及CHRCC等，以CCRCC最常見，PRCC次之；良性腫瘤中最常見的為AML、其次為RO[3]。對于腎惡性腫瘤，外科手術為主要治療手段[4]，雖然小腎癌預后良好，但較大腎癌和晚期腎癌患者預后并不樂觀，而良性腫瘤一般無須手術治療。因此，能否在早期對腎實性腫瘤的性質進行準確判斷是決定患者預后的關鍵。CEUS因操作方便、快捷，且被認為與增強CT有較高的一致性，在臨床診斷中的應用越來越多，特別是對于部分因碘過敏無法行增強CT檢查的患者以及腎功能不全的患者更具優勢[5]。

本研究結果顯示腎良惡性腫瘤在常規超聲檢查中，不同灰階超聲強度的病變在腎良惡性的鑒別中差異有統計學意義(P< 0.05)，但是腎良惡性腫塊各類型回聲表現存在較多交叉重疊，僅僅依據灰階超聲強度對腫瘤性質的判斷仍存在較大困難。彩色多普勒血流成像技術對低速血流不敏感，無法顯示病灶內真實血流分布情況，CEUS能夠顯示腫瘤內部的低速血流，反映病灶內近真實的血流灌注情況，有助于腎實性腫瘤的鑒別診斷。目前的研究認為[6]，超聲造影后典型的腎惡性病變灌注期以快速高增強為主，消退期表現為以慢退或快退為主，而腎良性腫瘤的CEUS主要以低增強、慢進慢退為主。在本組研究中，良、惡性兩組病例灌注期及消退期造影表現差異無統計學意義(P> 0.05)。分析原因可能為本組研究中行CEUS檢查的病例樣本分布存在偏倚有關，其次目前健康管理項目中影像設備的大范圍篩查，較多病例在早期及病灶體積較小時即被檢出，此時腫塊內部新生血管密度并無明顯差異有關。研究中有22例(25.58%)腎腫瘤在注入造影劑后病灶周圍出現環狀高增強，該部分患者行手術治療后，病理均提示為惡性病變。環狀高增強區目前認為是腫瘤在生長過程中不斷擠壓周圍腎組織,使該部分組織變性不斷纖維化，形成包繞在腫塊周圍的假性包膜,腫塊周圍假包膜的有無及完整性是判斷手術能否進行部分腎切除術的重要指標[7]，本研究顯示CEUS能很好地識別這一征象，為臨床提供幫助。

CEUS能夠對腎腫瘤病理類型的鑒別提供幫助。本研究顯示不同病理類型的腎腫瘤在灌注期及增強模式上差異有統計學意義。RCC中以CCRCC最為常見，占所有RCC的70%～80%。由于有大量的新生血管及豐富的血竇存在于CCRCC的間質內，注入造影劑后腫塊內部多表現為高增強。本組研究中對不同亞型RCC灌注期的增強情況進行兩兩比較，顯示CCRCC較PRCC及CHRCC增強強度高，兩者差異有統計學意義，灌注期病灶內部高增強可作為CCRCC與其他亞型及良性腫瘤的重要鑒別依據。當腫塊周邊出現環狀高增強時高度提示該腫塊的病理類型為CCRCC，該結果與文獻報道[8]一致。既往研究顯示[9]由于CCRCC為富血液供應腫瘤，較其他亞型的RCC生長速度快，病灶內部常伴有出血、壞死、囊性變及瘢痕灶，注入超聲造影劑后該區域表現為不同程度的低灌注或無灌注區，使腫塊內部增強呈現為不均勻增強，可以作為診斷CCRCC的重要參考依據，本研究中各組病灶內部不均勻強化差異無統計學意義，分析原因可能為本研究樣本量偏少所致，此外，隨著影像檢查的廣泛應用，腎腫瘤的檢出率也不斷提高，大部分病灶在腫瘤早期即被發現，該時期腫瘤體積相對較小，尚無明顯缺血壞死及囊性變，超聲造影病灶內部增強相對均勻，因此本組病例中非均勻強化在CCRCC及其他RCC亞型中無明顯差異。

PRCC占RCC的5%～15%，病理上PRCC為乏血液供應腫瘤，邊界多較清晰。有研究[10]顯示PRCC可有假包膜，病灶較大時內部可出現出血壞死及囊性變。本組研究中PRCC行CEUS檢查未見明顯環狀高增強。與CCRCC行兩兩比較，CEUS灌注期兩者超聲表現有統計學差異，PRCC在灌注期多數病例表現為低增強或等增強，分析其原因與其生長緩慢，腫瘤間質內部新生血管少有關，這與PRCC病理組織學特征相符合。

CHRCC在腎細胞癌中約占5%，為低度惡性腫瘤，邊界清楚，CHRCC內部間質較少，為乏血液供應腫瘤。有研究[11]顯示病灶周邊可有完整的假包膜，腫塊周邊可見環狀增強，本組研究中該病理類型病例數較少，病灶周圍無此征象。超聲造影灌注期與PRCC相似，多表現為低或等增強，由于腫塊內部出血壞死灶少見，多以均勻強化為主。與文獻報道[12-13]相似，CHRCC、PRCC與CCRCC較易鑒別，但CHRCC與PRCC兩者超聲造影表現類似，診斷較為困難。

AML是腎良性占位性病變中最為常見的腫瘤，為非上皮性腫瘤，邊界清，無包膜。CEUS檢查中造影劑進出時間及分布情況取決于腫塊內部血管、平滑肌及脂肪組織三種成分的比例及病灶內分布范圍。大部分腫塊內部間質成分多、血管及血竇成分少，血管多發育不良、走行較紊亂，造影劑進入及排出均較困難。CEUS檢查時，灌注期大部分表現為不均勻低或等增強，而在消退期高增強、低及等增強均可出現。本組研究中另有2例AML灌注期出現高增強，考慮與該腫瘤內血管成分較多，脂肪成分少有關，此類型AML超聲造影與CCRCC難以區別。

RO為腎第二常見的良性腫瘤，腫塊邊界較為清楚，無明顯包膜。RO通常由形態較為一致的細胞構成，質地相對均勻，無明顯出血壞死及囊性變。有部分研究[13]顯示，部分病灶中央部可有特征性星狀瘢痕，CEUS可出現不均勻強化。本組研究該類型腫塊較少，造影后增強模式以均勻強化為主。

CEUS在腎腫瘤的鑒別診斷中具有重要的診斷價值，但是對PRCC、CHRCC及RO的鑒別診斷仍較困難，診斷中需結合多種影像學檢查綜合判斷，組織學活檢仍是明確診斷的可靠方法。