山東省縣級醫療機構醫療廢物無害化處置模式構建

薛源贈暉 董守慶 馬瑩瑩 董 巖

（中國石油大學〔華東〕,山東 青島 266580）

2019年以來，我國醫療廢物產生量激增，給相應的城市管理和環境保護工作帶來了新的挑戰。這里的醫療廢物除了指醫療機構產生的藥物性、損傷性、化學性、病理性和感染性五大類醫療耗材外，還包括居民日常生活中的個人防護及消毒用品，主要是一次性防護口罩、酒精消毒棉和止血棉簽等。井噴式增長的醫療廢物給部分城市原有的醫療廢物處置系統帶來了沉重的壓力，如果醫療廢物得不到快速妥善的處理，有可能引發二次污染以及病毒擴散，并且會給生態安全帶來潛在的風險，對人類居住環境及健康產生不利影響。

縣鄉地區原有醫療廢物處置設施建設普遍滯后，疫情防控轉入常態化之后，如何根據地區實際情況構建一套縣鄉地區現實有效的醫療廢物無害化處置模式成為各地都在積極探討的問題。在此大背景下，通過對醫療廢物無害化處置的理論基礎進行研究分析，針對山東省X縣醫療廢棄物無害化處置展開實踐調研，依托國內現有典型模式結合調研反饋信息提出了縣鄉地區醫療廢棄物無害化處置綜合模式的新構想。

1 疫情下醫療廢物無害化處置之法律適用與現狀

1.1 醫療廢物無害化處置法律適用梳理

如表1所示，醫療廢物無害化處置法律法規體系包括國家制定的有關環境保護、固體廢物污染防治以及相關危險廢物處置工作的法律、法規和規范性文件、規章和規范性文件、相關司法解釋、行業規范等。其中，行業規范多由醫療廢物處置相關行業協會主持制定，用以專門規范尚未形成國家標準但又需要在特定行業領域內統一技術要求的事項。行業標準屬于弱效力規范，不得與現行相關國家標準相抵觸。行業標準制定后應報備歸口管理部門統一管理，在國家標準缺位時用以規范相關行業從業行為，國家標準出臺后即行廢止。

表1 醫療廢物處置相關法律法規

1.2 疫情下醫療廢物無害化處置的國內模式現狀

1.2.1 河北省石家莊市模式

根據定點醫院、核酸檢測點和各縣鄉隔離點所在地區不同，規劃醫療廢物收集轉運的具體線路、專門人員及車輛配置。通過各縣鄉之間醫療廢物的收集及轉運至醫療廢物處置中心和充分利用醫療廢物處置機構的信息化平臺進行管理，從源頭到最終處理對醫療廢物進行全閉環管理，使醫療廢物處理水平得到進一步的提升。河北石家莊模式的核心制度包括三個方面。一是雙層打包，條形碼信息覆蓋。對專門存放醫療廢物的垃圾桶實行雙層“鵝頸式”打包，每個垃圾袋外粘貼條形碼并在記錄本上進行登記。二是專車專人，保障運輸環節。特種醫廢轉運車每天會配備負責各縣鄉的專門人員，在規劃的線路上進行運輸，避開人群，減少感染概率。三是兩級焚燒，助力環境無害。一燃室集中處理有機物質，把有機物質燃燒成可燃煙氣；之后二燃室，爐內溫度1 200 ℃，醫廢固體分解，形成煙氣和煙渣，剩余的對環境無害的底渣可以進行填埋處理，對環境無害。

1.2.2 上海市金山區模式

上海市金山區公共衛生臨床中心自新冠肺炎疫情暴發以來便展開探索，逐步確立了效果顯著、特色鮮明的“全流程監管、定點專人專車、閉環式管理”醫療廢棄物“自產自清、即產即清”模式。所謂“全流程監管”，就是指在醫療廢物的產生、分類、收集、轉運、處理和排放過程中采取不同的措施實現全覆蓋的監督和管理。所謂“專人專車定點”，包括：醫療廢棄物處置的工作人員按照職責分為保潔人員、收集人員、處置人員、管理人員；醫療廢棄物采用專人、專車、定時、定線的方法對其封存容器進行收集、運送，中途不應無故停留和離開醫療廢棄物。所謂“閉環式管理”，重在突出提升各縣區定點醫院醫療廢棄物處理能力，在各定點醫院配置氣化式回轉窯無害化焚燒系統，將產生的感染性醫療廢棄物留在污染源頭，實現真正意義上的“零”外運，真正做到醫療廢棄物“自產自清”和“即產即清”。這在避免感染性醫療廢棄物外運造成二次污染的同時，也降低了定點醫院患者及醫護人員的感染風險，有效遏制新冠病毒的傳播。

1.2.3 海南省三亞市模式

三亞市常住人口不足100萬，醫療廢物日常產生量平均不足3 噸/天，作為濱海旅游城市，三亞市醫療廢物產生量亦隨旅游人口變化有所波動。在這種情況下，縣鄉地區單建醫療廢物處置設施面臨成本高、負荷低、運行不穩定、設施建設無用地等難題，而且重復建設嚴重浪費資源，不符合經濟協調原則。為解決上述問題，三亞市全面提升醫療廢物全過程精細化管理，實行市、縣、鄉三級網格一體化統籌治理模式，對所轄縣鄉的醫療廢物進行集中收集和處置。

1.2.4 已有模式的深入剖析

基于對國內先進模式的調研，比較上述3種典型模式可發現，上述模式存在以下共同點以及缺陷。

（1）共同點

①專人專車專路線，實行全過程閉環化管理

醫療廢棄物的收集和運輸采用專人專車專路線的方法，特種醫廢轉運車每天定時去往各大醫療機構、隔離點、核酸檢測點，配備專人進行醫廢收集，并且采取固定線路，遠離人群，遠離密集路段，同時中途不可無故停留和離開醫療廢棄物，直至將其運輸至處置中心，實行全過程閉環化管理。

②革新處置技術手段，實現更高水準無害化

采取二級焚燒技術和氣化式回轉窯無害化焚燒技術，對醫廢進行高溫二次燃燒，同時在檢測室隨時查看燃燒室的各種參數，保證溫度和氧氣量等參數正常，保證醫廢充分燃燒。燃燒后剩余物對環境無害，可直接與生活垃圾共同進行填埋處理，使醫廢在末端徹底實現無害化。

③條形碼信息化全覆蓋，醫療廢物全程可溯源

各個科室和隔離病房配備專有黃色醫廢垃圾箱，每個垃圾箱在收集時先進行消毒，再采用雙層“鵝頸式”打結方法，防止在收集過程中造成感染。同時，在每個醫廢垃圾袋外粘貼專有條形碼，并在登記本上進行詳細登記，保證醫廢來龍去脈可掌握，從末端可直接溯源，全過程信息監管和共享，保證每一袋固廢垃圾都能被有效處置。

④鄉、縣、市監管部門聯動，形成網格化治理

建立分工明確、部門聯動、區域協調的監管體制，市級主管部門責任層層傳遞落實，從上到下職責明確，各區縣建立部門聯動監管，同一層級分工明確。同時，組建跨區執法委員會，在各個鄉鎮或者街道社區中選取專人擔任網格員，在監管過程，若發現問題，及時進行整改，構建網格式的監管體系。

（2）缺陷

①醫療廢物無害化處置法律法規適用缺乏現實可操作性

醫療廢物的無害化處置包括回收、暫存、運輸、預處理和最終處置等諸多環節，且不同環節的流程安排、操作技術和處置標準等都存在較大差異，這些都需要法律制度作出具體回應。但現行法律法規為追求法律的統一性和完整性，對醫療廢物的無害化處置操作和執法程序只是簡單地進行了抽象化的原則性規定[1]，而地方在適用相關法律法規時也未針對醫療廢物的特殊性和地方實際情況做出具體的規范說明，只是發布了一些工作通知和政策性指示文件，導致在醫療廢物的實際處置過程中醫療機構和相關單位難以根據具體法律法規進行規范化操作。

②法律法規之間的協調性不夠，職責分工不清晰，相關部門存在職責缺位現象

醫療廢物的無害化處置涉及衛生健康、生態環境、城市管理和綜合執法等多個相關部門的協調配合，但現有的法律法規和各地出臺的規范性文件多將醫療廢物處置過程中的疾病防治、污染防治和社會管理人為地分割開來，分別由各專屬職能部門負責監管執行，對具體的工作方式、工作手段、工作機制未作出針對性規范，有各自系統內的監管體系，但缺乏聯合監管體系，且未建立獨立的系統外第三方監管模式，在實際工作中易出現執法重疊或執法空白，甚至在問題出現時各部門之間相互推諉，嚴重減損行政效率，不利于醫療廢物的及時安全處置。

③醫療廢物處置監管缺乏公眾參與，處置設施建設社會資本引入不足

公眾參與醫療廢物處置過程主要體現為遵守相關法律制度，監督相關部門切實履行法律法規賦予的權力、義務和職責，為地區醫療廢物無害化處置建言獻策。有序擴大公眾參與，可以提高政府決策的民主性、科學性、合理性[2]。但現階段各地醫療廢物處置工作大多強調民眾充分配合政府施政、積極履行相應義務，屬于末端參與，忽視了公眾參與對醫療廢物無害化處置前端治理的作用。

2 山東省X縣醫療廢棄物無害化處置實踐調研

2.1 調研過程

2.1.1 調研焦點

調研團隊在認真閱讀、深刻分析相關專家座談講話、演示文稿、論文、新聞等材料后，結合新冠肺炎疫情下我國醫療廢物無害化處置的現有模式以及醫療廢物處置相關法律制度體系，討論并決定將調研焦點集中于山東省X縣醫療廢棄物處置現狀及無害化治理模式研究方面，具體包括山東省X縣醫療廢棄物處置的現狀及其困難和原因分析，并在此基礎上構建縣鄉地區醫療廢棄物無害化處置新模式。

2.1.2 調研對象

本次調研注重線上與線下相結合，采取了線下走訪座談、發放調研問卷與線上文獻梳理同步進行的方式。由于本次調研的主題是新時期山東省X縣醫療廢棄物處置現狀及無害化法律問題研究，針對的主要是醫療廢棄物處置的從業人員以及相關研究人員，因此與研究醫療廢棄物處置的專家以及調研地區負責醫療廢物處置的部門領導進行了線上座談，同時，還制作了調研問卷。為了確保反饋數據的真實性、有效性和代表性，問卷的發放對象主要是山東省X縣醫療機構和相關政府部門的工作人員、高校和科研院所的醫療廢物處置研究人員以及X縣的當地居民。

2.2 調研進展及現狀

2.2.1 山東省X縣醫療機構情況匯總

山東省X縣現有醫療機構367家，其中有2家二級醫院，其余均為一級以下醫療衛生機構，包括鄉鎮衛生院7家、疾控中心1家、民營醫院8家、社區衛生服務中心1家、社區衛生服務站3家、村衛生室26家、診所醫務室衛生所79家，此外還有暫存處57處。除3家中醫診所外，其他醫療機構和暫存處均與衛康醫療廢物處置公司簽署了協議，一級以上醫療機構相關轉聯單記錄詳細，暫存處與村衛生室交接時均有轉聯明細，縣區內除3家中醫診所采用純中醫療法不產生醫療廢物，其他醫療機構的醫療廢物處置均能實現全覆蓋。

2.2.2 山東省X縣醫療廢物產生情況

2020年山東省X縣共計產生醫療廢物343 242.841 kg，其中感染性醫療廢物301 152.634 kg、損傷性醫療廢物39 223.952 kg、病理性醫療廢物1 179.655 kg、化學性醫療廢物592.48 kg、藥物性醫療廢物1 094.12 kg。因該縣所在市無處置能力，絕大部分醫療廢物被跨區轉移至相鄰市醫療廢物集中處理中心處置。

2.2.3 專家座談結果及簡要分析

為了準確地了解我國在醫療廢棄物處置中存在的問題，本次調研聯系了市衛生計生委的專家進行了線上座談，座談內容涵蓋醫療廢棄物處置中的傳統問題以及新時期縣、鄉政府以及民營醫療機構對醫療廢棄物的無害化處置問題，主要包括以下幾個方面。

圖1 調研進程記錄

（1）醫療廢棄物處置工作中的傳統問題：①醫療廢物處置過程監督缺位；②缺乏醫療廢物處置規定細則；③醫療廢物處置效益低，機構設置不健全；④醫療廢物處置不當，嚴重威脅環境安全。

（2）新時期隨著醫療廢物產生量的不斷增加，環境容納量日趨飽和，原有醫療廢物無害化處理的措施會面臨日益復雜的問題：①我國法律缺乏針對醫療廢物無害化處理的專門制度規范和技術指導；②醫療衛生機構對于醫療廢物的自行處置能力十分有限，收集、暫存、轉運環節有待進一步規范化[3]；③針對醫療廢物處置能力不足而通過非醫療廢物專業處置設施開展醫療廢物處置活動，需關注相應設施的污染物排放監管、經營主體適格情況及經營許可豁免等問題；④國家及地方各職能部門間的聯合執法機制需進一步規范和完善。

（3）當前我國醫療廢物無害化處置工作主要由生態環境部對口職責部門統一指導和監督，組織頒行醫療廢物處置技術標準、行業政策和應急專項預案。地方各級環境保護行政主管部門在本級政府的統一領導下，根據中央指導意見和指示精神負責協調和監督醫療廢物管理和應急處置工作。

（4）在新時期，醫療廢物無害化處置的責任主體包括政府，醫療廢物產生、收集、運輸、貯存和處置單位以及社會公眾等。其中政府的監管職能是領導性質的，具體表現在制定政策、督促檢查和追究責任方面。醫療廢物產生、收集、運輸、貯存和處置單位作為管理和處置醫療廢物的主體，負有防止疫情傳播的本質安全主體責任。其他企事業單位、群眾和社會團體對醫療廢物無害化處置均有監督義務。目前各主體的溝通和配合工作還有待進一步加強。

2.2.4 調查問卷結果及簡要分析

本次調查共收回問卷487份，其中醫務人員和廢物管理人員反饋問卷295份，普通群眾反饋問卷192份，問卷反饋數據整理如表2。根據調查數據進行分析，醫務人員和廢物管理人員對醫療廢物知識的知曉情況相對較好，尤其是對醫療廢物危害的認識比較充分，但在醫療廢物分類、有關法律法規和回收利用知識方面仍有欠缺；而在普通群眾方面，其對醫療廢物知識的知曉情況十分有限，尤其對醫療廢物概念、醫療廢物分類和自我防護知識方面的了解更為不足。

表2 山東省X縣公眾對醫療廢物管理知識知曉情況調查統計表

由此來看，X縣醫療廢物處置隊伍建設專業化水平較高，但是對醫療廢物相關知識的宣傳力度不足，公眾醫療廢物處置意識薄弱，尤其是普通民眾日常生活中未能普遍做到對醫療廢物的區別化分類，這樣會給后續醫療廢物的收集、轉運和處理增添諸多負擔和隱患。

2.3 調研問題及分析

2.3.1 對小診所醫療廢物處置的監督能力不足

縣區一級環境保護局是當地醫療廢棄物處置監督工作的直接責任單位，環保局的積極履責對轄區環境安全和居民健康生活具有不可替代的作用。環保局是環境保護部門的主要職能部門，隨著社會的發展，人類對環境的作用越來越頻繁，加之生態環境部門面臨職能整合關鍵期，環保執法工作新情況、新問題不斷涌現，不免對醫療廢物處置監管有所乏力，對數量眾多、設立分散的街道小診所產生的醫療廢物數量及規范化轉移情況更是難以動態掌握，存在極大的二次污染風險。

2.3.2 相關職能部門間配動機制不健全

監督管理部門職責的界定較為模糊，大多存在職責范圍“畫地為牢”的條塊分割現象。醫療廢物的執法主體涉及衛生健康、城管執法、環境保護等部門，現有法律法規對各部門職責的界定較為模糊，操作性不夠強，導致醫療廢物監管執法上的各自為政；同時，在實際工作中各執法部門之間缺乏有效溝通和協調，聯合執法較少。由于監管執法頻率較低，對可能出現的違法行為難以做到件件查出，法律威懾力有限，違法行為屢禁不止，導致醫療廢物管理制度無法有效實行。

2.3.3 當地醫療廢物處置能力不足

調查顯示，2019年，雖然該縣92.7%的醫療衛生機構與醫療廢物集中處置中心簽訂了收集轉運處置協議，但這些醫療廢物集中處置中心全部屬于相鄰市。該縣在2020年剛剛申報相關支持醫廢危廢協同處置項目，還未投產使用，且仍然不具備支持即產即清的醫療廢物轉運和處置設施建設項目，醫療廢物由無害化處理到資源化利用更是十分有限。甚至該縣所在市尚且不具備處理病理性、藥物性、化學性醫療廢物處置能力的機構，需要外運至外市處置，可見當地醫療廢物處置能力之低。

2.3.4 醫療廢棄物跨區轉移管理不規范

該縣所在市對醫療機構產生的病理性、藥物性、化學性醫療廢物無法處置，需要外運至外市進行處置。此過程涉及貯存、運輸、處理和處置等諸多環節，且不同環節的操作流程、管理標準均存在較大差異，但現行法律法規為追求法律的完整性，僅用法律原則作為相關制度的具體回應。縣鄉地區缺少配套統一的處置技術規范、標準，且醫務人員和各環節工作人員對醫療廢物管理知識的知曉度有待提高，缺乏配套的崗前培訓。這一切都容易在醫療廢物的轉移、運輸過程中造成一定感染風險。

3 山東省X縣醫療廢棄物無害化處置新模式的構建

3.1 構建“臺賬申報、信息共享、閉環式轉運、社會參與”的醫療廢棄物無害化處置新模式

山東省X縣常住人口僅有50萬左右，醫療廢物日常產生量平均不足1噸/天。作為一個從開發歷史來講十分“年輕”的城市，其本地常住人口較少，工業發達，外來輸入人口極多，更是一個典型的“勞動輸入性”城市，因此在疫情暴發期間，其與疫情高風險地區的人員流動極少，感染的概率較低。通過對河北石家莊、上海金山、海南三亞三地處置模式的探索，針對山東省X縣在醫療廢棄物無害化處置中的現存問題，可提出改善建議，改良當地原有處置模式。

第一，建立醫療廢物管理臺賬，強化源頭管理。醫療衛生機構對醫療廢物進行分類預處理，規劃專門回收區，建立相應的醫療廢物管理數據庫，依法將醫療廢物的種類、日產生量、暫存、動態流向和末端處置情況向生態環境主管部門統一申報備案。

第二，搭建醫療廢物監管信息系統，建立部門聯動監管機制。探索新的醫廢處理一體化智慧平臺，應用物聯網及大數據基礎，實時掌控醫廢的產生量、分類、暫存、運輸節點及相關通道，覆蓋區域內的醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，實現信息互通共享[4]。

第三，引進社會資本，高標準建設醫療廢物處置項目。依法放寬市場準入，鼓勵民間資本參與醫療固廢無害化處置項目建設，革新處置技術手段，實現更高標準無害化。統一轄區內經營主體，破解設備穩定運行對充足處置量的要求以及醫廢處置無害化過程的有效銜接。

第四，落實醫療廢物轉運聯單制度，實現醫療廢物“閉環式”處理。醫療廢物轉運交接必須由注冊報備人員專職負責，各環節交接要做好審查和轉移登記工作，必須有信息留檔。在醫療廢物的產生、分類、收集、轉運、處理和排放過程中采取不同的措施實現全覆蓋的監督和管理，采用專人、專車、定時、定線的方法對醫療廢物進行收集、運送，利用優化算法，進行資源整合，統一調度，實時監控，提高疫情環境下醫廢的處置效率。

3.2 模式落地情況及分析

調研團隊有幸參加山東省X縣環境保護局與人大代表、政協委員面對面活動，在大會上將以上模式進行匯報演示，得到了與會代表的認可。會后，本模式作為重要的政策建議被該縣環保局采納。新模式在該縣已經得到了部分實現，目前該縣已將醫療廢棄物“閉環式”管理方法以規范性文件的形式下發給相關責任主體，并且成功申報醫療廢物無害化集中處置項目，建立醫療廢棄物處置有限公司，將高溫滅菌技術及醫廢等離子技術作為公司的核心支撐技術。但因為實施時間較短，還未能對運營數據進行充足收集，因此本文在此僅對已實施部分具體內容進行闡述并作簡單分析。

3.2.1 轄區內成功普推行醫療廢棄物“閉環式”管理方法

該縣在本轄區內采用專人、專車、定點的方法對醫療廢物進行收集、運送，并且在醫療機構內部統一了醫療廢棄物產生、分類、收集流程的標準，利用優化算法，進行資源整合，探索新的APP機制，實現醫療廢物掌上化，掃描可查詢醫療廢物來源、數量、種類及轉移處置信息等。實現了醫療廢棄物所有環節的全監管，提高新時期下醫廢的處置效率。

在推行醫療廢棄物“閉環式”管理方法的同時，該縣還相應實施了一系列配套措施。對于醫療機構內可能產生醫療廢棄物的區域如抽血室、檢驗室等，應采取張貼標語、宣傳海報以及語音宣傳等措施，避免醫療廢棄物外泄。同時該縣還升級了運輸環節的設施條件，對醫療廢棄物設置了專門的密封容器進行收集、運送，避免污染環境，并且采用手機定位打卡系統，監督運輸責任人中途不得無故停留和離開醫療廢棄物。運送車輛配備了應急處理所需的廢棄物收集工具、消毒器具和用品、警戒線等，以便針對轉運過程中醫療廢棄物滲漏、遺撒等情況及時進行消毒處理。

醫療廢棄物“閉環式”管理的最大優勢在于：大大增強了該縣應對突發傳染病疫情的能力，確保新時期下醫療系統的安全、連續、穩定運行；避免了轉運過程中病毒二次傳播的風險；實現了醫療廢棄物的全流程可追溯，保障了醫護人員、患者及廣大人民群眾的健康安全。

3.2.2 建成全市首家醫療廢棄物處置有限公司

山東省X縣醫療廢棄物處置有限公司根據中華人民共和國國家標準GB 39707—2020《醫療廢物處理處置污染控制標準》要求，將醫療廢物處理處置設施建立在距該縣生活垃圾集中處置設施200 m內，依托生活垃圾集中處置設施，建設高溫滅菌裝置和等離子處置裝置，處理醫療廢物焚燒殘渣和經消毒處理的醫療廢物。

如圖2所示，醫療廢物集中處置高溫滅菌技術以高溫飽和蒸汽為工作介質，利用其較強的穿透力，深入滅菌物品內部并釋放出蒸汽內含的潛伏熱，使滅菌物品迅速升溫達到滅菌溫度后維持一段時間，使微生物的蛋白質凝固變性，從而將所有微生物包括細菌芽孢全部殺死。高溫滅菌法是一種簡便、可靠、經濟、快速和容易被公眾接受的滅菌方法。經過處理后的醫療廢物可被當作普通生活垃圾送到垃圾發電廠進行焚燒發電，有利于推動實現醫療廢物的無害化處理和資源化利用[5]。

圖2 醫療廢物集中處置高溫滅菌技術原理示意圖

為應對特殊時期可能引起的突發緊急情況，盡快徹底處理處置醫療廢物潛在的巨大危害，X縣醫療廢物集中處置項目在原有高溫滅菌技術的基礎上，配套使用等離子技術（如圖3），徹底摧毀二噁英，降低NOx產出，防止二次污染和病毒傳播，真正實現醫療廢物處置的減量化、穩定化、無害化、資源化。

圖3 醫療廢物等離子技術無害化處置工作示意圖

4 結語

醫療廢物的不斷增多給環境污染防治帶來了沉重的壓力，新時期，生態環境安全成為國家工作的重心之一。為防止二次污染以及病毒擴散，化解生態環境潛在風險，如何安全高效地對醫療廢物進行無害化處置成為社會迫切需要解決的問題。本調研報告以新時期中國縣鄉地區醫療廢棄物無害化處置模式研究為核心，首先梳理并闡述了我國醫療廢物無害化處置法律法規體系，在此基礎上，對新冠疫情下醫療廢物無害化處置的國內典型模式進行了考察分析，重點對山東省X縣醫療廢棄物無害化處置現狀展開實踐調研，總結出X縣現有醫療廢棄物無害化處置的四點不足，在參考相應文獻和研究成果后，有針對性地提出了X縣醫療廢棄物無害化處置新模式建構構想。這對我國縣鄉地區醫療廢棄物無害化處置具有重要的借鑒意義和參考價值。