1例乳腺隆突性皮膚纖維肉瘤病患的報道分析

余 波，胡志敏

（成都市婦女兒童中心醫院病理科，四川 成都 610240）

隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）是一種來源于成纖維細胞的低度惡性軟組織腫瘤。20～50歲的中青年女性是此病的高發群體。DFSP主要發生于軀干皮膚，其次是四肢近端和頭頸部皮膚。發生于乳腺的DFSP較為少見。目前，中英文文獻報道的乳腺DFSP病例數少于100例。臨床上在診斷乳腺DFSP時，很難將其與其他乳腺原發性腫瘤區分開，易造成誤診。為了提高對乳腺DFSP的臨床病理認識，本文特對我院收治的1例乳腺DFSP患者的診療過程進行總結。

1 病例介紹

患者女，64歲，無意中發現左乳腫塊半年，無乳房疼痛癥狀，乳頭無異常分泌物，腫塊局部皮膚無紅腫，初始腫塊為蠶豆大小，現逐漸長大，遂于2020年3月26日來我院就診。對其進行專科檢查的結果是：雙側乳頭無凹陷、無皸裂、無濕疹，雙乳皮膚無橘皮樣改變，無酒窩征，無淺表靜脈擴張；左乳內側見一腫塊突出于皮膚表面，呈暗紫紅色，大小約為5 cm×3.5 cm，質硬，不活動（詳見圖1）；雙乳其余部位未捫及明顯硬結及腫塊，雙側腋窩淋巴結未捫及腫大。對其進行CT檢查的結果是：左乳內中、內下見一橢圓形高密度腫塊影，大小約為3.2 cm×3 cm，局部向外突出于皮膚表面，鄰近的皮膚增厚。對其進行MRI檢查的結果是：左側乳腺內下象限皮下可見不規則淺分葉腫塊，T1WI呈稍低信號，T2WI呈均勻高信號（詳見圖2），DWI呈高信號，腫塊邊界清楚，大小約為2.7 cm×2.8 cm；進行MRI增強掃描可見腫塊存在輕度不均勻強化，腫塊前方見小斑片狀稍低密度強化區，腫塊區及鄰近皮膚稍增厚，時間-信號曲線呈速升緩降型。對該患者進行手術治療，術中所見：左乳內側見一腫塊突出于皮膚表面，呈暗紫紅色，大小約為5 cm×3.5 cm，質硬，不活動。術中在直視下將腫塊連同周圍2.0 cm范圍內的正常腺體組織及皮膚組織一并切除。術后對該患者進行病理學檢查的結果是：帶皮腫物一個，大小約為6.5 cm×5 cm×4.5 cm，梭皮面積約為6 cm×4.5 cm；切面中央見一腫塊，大小約為3.5 cm×3 cm×3 cm，高出皮面約2 cm；腫物邊界欠清，與皮膚關系密切，切面灰黃、實性、質韌。進行鏡下觀察可見：腫瘤細胞呈短梭形，部分排列成規則的短束狀，并圍繞一個不明顯的裂隙樣血管，形成車輻狀結構或席紋狀結構，與皮膚交界處有一狹窄無細胞區，部分浸潤至皮下脂肪組織；腫瘤細胞較溫和，核分裂約為2個/10 HPF（詳見圖3-5）。對其進行免疫表型檢查的結果是：CD34呈彌漫強陽性（詳見圖6），CK、S-100、SMA、CD68、Desmin均呈陰性，腫瘤細胞的Ki-67陽性指數約為3%。對其進行分子檢測檢出PDGFB基因易位及COL1A1-PDGFB基因融合。對該患者的病情進行病理學診斷的結果是：左乳腫塊，乳腺DFSP。術后對該患者進行10個月的隨訪，未見腫瘤復發及轉移，現繼續隨訪中。

圖1 左乳內側見一腫塊突出于皮膚表面，呈暗紫紅色，大小約為5cm×3.5 cm，質硬，不活動

圖2 T2WI呈均勻高信號

圖3-5 腫瘤細胞較溫和，核分裂約為2個/10 HPF

圖6 CD34呈彌漫強陽性

2 討論

DFSP是一種來源于成纖維細胞的低度惡性軟組織腫瘤，由Darier和Ferrand在1924年首先描述，并將該腫瘤稱為“進行性復發性皮膚纖維瘤”[1]。1925年，Hoffman對“進行性復發性皮膚纖維瘤”的臨床病理特征進行了詳細描述，并將其正式命名為DFSP[2]。在美國，DFSP的年發病率為4.2～4.5/100萬人[3]。我國目前還沒有關于DFSP的多中心流行病學研究。來自中山醫院、北京大學腫瘤醫院、廣州軍區醫院的單中心數據統計顯示，在所有惡性軟組織肉瘤患者中，DFSP患者占5.9%～18.6%[4-6]（詳見表1）。

表1 國內三個單中心數據的詳情

DFSP多發于20～50歲的中青年女性群體，且腫瘤主要發生于皮膚，其中近半數病例發生于軀干皮膚。發生于乳腺的DFSP較為少見。乳腺DFSP主要發生于中老年女性群體，男性發生乳腺DFSP罕見[7]。大部分乳腺DFSP發生在乳腺皮膚，少數發生在乳腺實質[8]。乳腺DFSP可模仿原發性乳腺腫瘤，因此臨床上很難將乳腺DFSP與其他乳腺原發性腫瘤區分開。在組織病理學上，經典的DFSP由形態較一致的短梭形細胞構成，腫瘤表淺部與皮膚之間常有一層狹窄的無細胞帶，深部浸潤至皮下脂肪組織，腫瘤細胞沿著脂肪小葉間隔浸潤，形成特征的“蜂窩狀”結構；病變細胞對CD34呈強陽性，對細胞角蛋白（AE1/AE3）或結蛋白無反應。在細胞遺傳學上，超過90%的DFSP中存在染色體易位t（17； 22）（q22；q13），從而形成COL1A1-PDGFB基因融合。最近的研究發現，發生于女性乳房的DFSP一部分與更常見的COL1A1-PDGFB融合相似，可激活血小板衍生生長因子B（Platelet Derived Growth Factor Subunit B，PDGFB）受體并與COL6A3-PDGFD融合[9]。本研究中該患者的皮損表現、影像學檢查結果、病理特征、免疫組化檢查結果及熒光原位雜交（Fluorescence in situ hybridization，FISH）檢測結果等均支持乳腺DFSP這一診斷結果。

臨床上在診斷乳腺DFSP時，應與以下乳腺腫瘤相鑒別：1）乳腺纖維腺瘤或葉狀腫瘤。乳腺纖維腺瘤與葉狀腫瘤多發生于乳腺實質部位，由增生的上皮細胞及間質細胞組成（在缺乏上皮成分的穿刺標本中要特別警惕是否為乳腺DFSP），間質細胞的CD34、CK可呈陽性表達。2）乳腺化生性癌。乳腺化生性癌主要位于乳腺實質，缺乏DFSP經典的蜂窩狀、席文狀結構，進行免疫組化檢查可見CK、P63呈陽性，CD34呈陰性。3）皮膚良性纖維組織細胞瘤。皮膚良性纖維組織細胞瘤的腫瘤細胞成分復雜，可見到泡沫細胞、杜頓氏多核巨細胞及含鐵血黃素沉著，進行免疫組化檢查可見CD34呈局灶陽性，CD99呈彌漫強陽性。通過外科手術將腫塊切除是臨床上治療DFSP的主要手段，常用的手術方式包括廣泛切除術及莫氏手術。發生于四肢、軀干且體積較大的DFSP通常需要將其廣泛切除，并將病灶周圍至少2 cm范圍內的組織一并切除，之后通過病理學檢查或CD34染色檢測確保切緣呈陰性。若切緣呈陽性，需進一步擴大切除病灶周圍至少1 cm范圍內的無病邊緣。莫氏手術適用于較小的DFSP。通過莫氏手術將腫瘤切除后，需對切緣周圍2～5 mm范圍內的組織全部進行冰凍切片快速病理檢查，以獲得陰性切緣。多項研究顯示，用莫氏手術治療DFSP能顯著降低術后患者病情復發的風險[10-11]。輔助放療適用于無法通過手術切除病灶或切緣呈陽性的DFSP，能顯著降低腫瘤進展及復發的風險[12]。對于不適合進行手術或腫瘤復發、轉移的患者，應用分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼（為蛋白酪氨酸激酶抑制劑）可使部分患者獲益。目前，用分子靶向藥物治療DFSP已獲得美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）的批準[13]。

綜上所述，發生于乳房的DFSP較為少見。乳腺DFSP可模仿乳腺原發性腫瘤，易造成誤診。對疑似乳腺DFSP的患者進行免疫組化檢查的結果若顯示CD34呈陽性，進行FISH檢測的結果若顯示PDGFB基因易位及COL1A1-PDGFB基因融合，可明確診斷其病情。與發生于其他部位的DFSP一樣，乳腺DFSP在通過手術切除時建議留有足夠的切緣，以預防術后腫瘤復發或轉移。