單次與連續收肌管阻滯對膝關節手術患者術后鎮痛效果及下肢肌力的影響

馮 濤，葉俊杰，王岳桂，胡波涌

（廣州醫科大學附屬市八醫院骨科，廣東 廣州 510440）

收肌管阻滯（Adductor canal block，ACB）是一種低位股神經分支阻滯技術，其鎮痛效果確切。進行連續ACB可使患者獲得持續的鎮痛效果，是目前臨床上推薦使用的膝關節手術后的鎮痛方式。進行單次ACB的鎮痛時間僅能持續5～10 h，但可通過自控鎮痛（Patient controlled analgesia，PCA）的方式來延長鎮痛的時間[1-2]。關于進行單次與連續ACB對患者術后下肢肌力的影響少有報道。本文主要是比較對接受膝關節手術后的患者進行單次與連續ACB對其術后鎮痛效果及下肢肌力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年1月期間在我院進行膝關節手術的80例患者作為研究對象。其納入標準是：具有進行膝關節手術的指征；病歷資料完整；自愿參與本研究。其排除標準是：阻滯區域存在感染或神經肌肉病變；合并有膝關節疾病以外的其他下肢疾病；對羅哌卡因過敏；存在溝通障礙或精神障礙；合并有嚴重的心血管疾病、肝腎功能不全或腦卒中。隨機將其分為對照組與觀察組，每組各有40例患者。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進行膝關節手術，術中對其均實施喉罩插管全身麻醉。術后協助觀察組患者取側臥位，用高頻超聲探頭在其大腿稍內側髕骨上邊界至髂前上棘連線中點的縫匠肌深處尋找搏動明顯的股動脈。在股動脈的前內側進行穿刺，注入0.25%的羅哌卡因（生產廠家：阿斯利康制藥有限公司；規格：100 mg/10 mL，批號：NACM）20 mL。之后連接PCA泵（鎮痛藥物配方為舒芬太尼200 μg+格拉司瓊8 mg+生理鹽水200 mL），將持續劑量設為2 mL/h，將單次給藥劑量設為2 mL，將鎖定時間設為12 min。術后協助對照組患者取側臥位，在其L3-L4的間隙進行穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導管，注入0.25%的羅哌卡因（藥品信息同上）10 mL。之后連接PCA泵（鎮痛藥物配方為0.2%的羅哌卡因200 mL），將持續劑量設為4 mL/h，將單次給藥劑量設為5 mL，將鎖定時間設為12 min。

1.3 觀察指標

術后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h，比較兩組患者下肢肌力的分級。下肢肌力的分級標準[3-4]是：0級：下肢肌肉無收縮。1級：下肢肌肉有輕微收縮但不能移動關節。2級：下肢關節可水平方向運動，但不能對抗下肢重力。3級：下肢關節能對抗下肢重力，但不能對抗阻力。4級：下肢關節能對抗重力且能對抗一定阻力。5級：下肢關節能對抗較大的阻力進行運動。術前及術后48 h，比較兩組患者關節活動度（Rang of motion，ROM）的評分。ROM的總分為100分，患者的評分越高表示其患膝的活動度越佳。術后48 h，比較兩組患者靜息狀態下與動態下視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）的評分。患者的VAS評分越高表示其疼痛越強烈。比較兩組患者術后不良事件（如導管堵塞、導管漏液、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等）的發生率、住院的時間及術后48 h內PCA泵的按壓次數。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用±s表示，用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用四分位數間距[Median（IQR）]表示，用Mann-Whitney檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者下肢肌力的分級、ROM評分及VAS評分

術后4 h、8 h及12 h，兩組患者下肢肌力的分級相比，P＞0.05。術后24 h及48 h，觀察組患者下肢肌力的分級均高于對照組患者，P＜0.05。術前，兩組患者的ROM評分相比，P＞0.05。術后48 h，兩組患者的ROM評分均高于術前，P＜0.05。術后48 h，兩組患者的ROM評分相比，P＞0.05。術后48 h，兩組患者靜息狀態下與動態下的VAS評分相比，P＞0.05。詳見表1。

2.2 對比兩組患者術后不良事件的發生率、PCA泵的按壓次數及住院的時間

兩組患者術后不良事件的發生率、術后第1天和第2天PCA泵的按壓次數及術后住院的時間相比，P＞0.05。詳見表3。

表2 對比兩組患者下肢肌力的分級、ROM評分及VAS評分

表3 對比兩組患者術后不良事件的發生率、PCA泵的按壓次數及住院的時間

3 討論

疼痛是影響膝關節手術后的患者進行早期康復鍛煉最主要的因素。接受膝關節手術的患者術后進行早期康復鍛煉會加重其疼痛的程度，增加鎮痛的難度。人的膝關節、關節深部和關節囊前內側主要受股內側肌支和隱神經支配，進行ACB可通過阻滯隱神經而起到鎮痛作用。既往的報道證實，ACB較硬膜外鎮痛、股神經阻滯等鎮痛方式更適用于膝關節手術后的患者[2-4]。肌力是影響術后康復鍛煉的另一關鍵因素。陳太新等[5]研究指出，與硬膜外鎮痛、股神經阻滯相比，進行連續ACB的鎮痛效果更確切，且對患者下肢肌力的影響更小。除了鎮痛方式，局部麻醉藥（局麻藥）的容量和濃度也會影響膝關節手術后患者的下肢肌力。在進行ACB時，高容量的局麻藥可導致藥物向股內側肌支擴散，導致下肢和膝關節的肌力下降。有報道稱，在局麻藥容積低于20 mL時，95%以上的患者不會出現局麻藥向股內側擴散及下肢肌力下降的情況，而使用高容量的局麻藥可延長患者術后下肢肌力下降的時間[4-5]。進行膝關節手術后，對患者實施連續ACB的操作難度較大，會增加護理人員的工作量。而進行單次ACB具有操作簡單、鎮痛效果確切及對患者下肢肌力的影響小等優點。

綜上所述，對接受膝關節手術后的患者進行單次與連續ACB均可取得良好的鎮痛效果，但對其進行單次ACB有利于其術后下肢肌力的恢復。