用脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足潰瘍的療效觀察

陳寅欽，駱新波，左海梅，江永富

（廣州南方醫院太和分院，廣東 廣州 510545）

糖尿病是一種發病率較高的慢性代謝性疾病。該病患者的臨床特征主要為血糖水平慢性升高。患者罹患糖尿病后，可導致其眼部、心臟、腎臟、血管及神經等出現慢性損傷或功能障礙。糖尿病足是糖尿病患者的常見并發癥。據統計，糖尿病足患者的人數約占糖尿病并發癥患者總數的8%。糖尿病足患者的足部易發生不同程度的潰瘍，致使其足部的微血管和周圍神經出現功能障礙，足部動脈發生硬化閉塞，從而影響其正常活動，病情嚴重者甚至需要截肢[1]。為此，臨床上需為糖尿病足患者提供有效的治療方案，以防止其病情惡化。脛骨橫向骨搬運術是一種微血管再生術。該術式通過緩慢持續的牽張力刺激，促進局部骨骼、軟組織和血管的再生及再通，改善組織的微循環，恢復肢體的供血與供氧，進而加快創面愈合。本文對在廣州南方醫院太和分院接受治療的60例糖尿病足患者進行研究，旨在分析用脛骨橫向骨搬運術對糖尿病足潰瘍患者進行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年3月至2020年3月期間廣州南方醫院太和分院收治的60例糖尿病足潰瘍患者作為研究對象。在這60例患者中，有男性患者34例，女性患者26例；其平均年齡為（60.24±2.53）歲；其平均病程為（14.53±1.41）年；其中瓦格納糖尿病足分級為3級和4級的患者分別有25例及35例。對這60例患者進行CT血管造影檢查的結果顯示，其足部動脈閉塞，無側支循環。

1.2 方法

術前，對這60例患者的健康情況及其對手術的耐受性進行評估，定時為其檢測血糖，確保其血糖水平處于穩定狀態。提取患者潰瘍處的分泌物，并對分泌物樣本進行細菌培養及藥敏試驗，根據試驗結果使用抗生素對其進行有針對性的抗感染治療。為改善患者足部動脈的血流情況，可適當對其使用抗凝藥物進行治療。對這60例患者進行脛骨橫向骨搬運術的方法為：1）協助患者取仰臥位，對其進行全身麻醉并清理患足的潰瘍處。2）在患者患肢脛骨中部的內側做一個長約10 cm的切口。依次切開其皮膚、淺筋膜及深筋膜，并充分暴露其脛骨骨膜。沿脛骨內側端分離骨膜，在脛骨前嵴后方確定骨窗位置，骨窗的尺寸為2 cm×8 cm。3）在骨窗內置入2枚長度為2 mm的半螺紋釘，并沿著骨窗界限進行間斷打孔，然后使用擺鋸搬移骨塊。在骨窗近端及遠端的脛骨上分別置入1枚長度為3 mm的外固定針，并安裝外固定架。4）逐層縫合手術切口。術后，對患者進行常規的抗感染治療。術后第5 d，對患者進行橫向骨搬運操作。每天搬運1 mm，分3～4次完成，連續搬運15 d。然后再進行逆向橫向骨搬運，操作過程及搬運時間與之前的操作相同，操作者需嚴格控制搬運的力度、速度及距離。兩次搬運時間共30 d，在此期間，醫護人員需定時對切口進行消毒，并密切關注患者的血糖水平、骨窗的復位及愈合情況。

1.3 觀察指標

觀察這60例患者患肢的恢復情況、踝肱指數、足部皮溫及VAS的評分。

1.4 統計學方法

對本次研究的數據均采用統計學軟件SPSS 21.0進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

術后，對這60例患者進行CT血管造影檢查的結果顯示，其患肢的側支循環形成，下肢淺動脈增多、變粗且交織成網。在進行骨搬運期間，釘道口出現輕微滲液、紅腫的患者有4例，經針對性用藥治療后，其感染癥狀消失且未影響治療進程；發生釘道脂肪液化的患者有2例，但未進行特殊處理，自行結痂。與治療前相比，這60例患者治療后其踝肱指數及足部皮溫均更高，其VAS的評分更低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 這60例患者的踝肱指數、足部皮溫及VAS的評分（±s ）

表1 這60例患者的踝肱指數、足部皮溫及VAS的評分（±s ）

時間 例數 踝肱指數 足部皮溫（℃） VAS的評分（分）治療前 60 0.59±0.12 26.74±3.85 4.78±0.57治療后 60 0.78±0.09 31.41±3.96 1.85±0.18 t值 5.26 5.82 5.58 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

糖尿病可導致患者發生諸多并發癥，糖尿病足是其中之一。糖尿病足主要由下肢血管病變及神經病變共同作用所致。糖尿病足患者的足部易發生不同程度的潰瘍，且會累及足部的深部組織。該病的治療難度較大且患者的病情遷延難愈。臨床上對糖尿病足患者進行保守治療的效果并不理想，多數患者存在截趾或截肢的現象，其身心健康及生活質量均受到嚴重影響。相關的調查研究顯示，臨床上常見的糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，單純神經型糖尿病足相對較少[2]。與保守治療相比，目前臨床上更傾向于通過重建下肢血流的方式治療糖尿病足。該方法對瓦格納糖尿病足分級為3級和4級患者尤為重要，因為這兩個級別患者的病情已經較為嚴重，藥物治療見效較慢且效果不穩定，易使其錯過最佳治療時機。與普通下肢動脈硬化閉塞累及大、中動脈不同，糖尿病足潰瘍患者的下肢動脈病變呈階段性分布，從而使其更容易累及腓動脈、脛后動脈和脛前動脈等膝下動脈[3]。上述膝下動脈的直徑較小，血管難以得到充分擴張，且形成的斑塊質地更加堅硬。因膝下動脈的動脈壓較小，即使血管得到擴張也容易再次形成血栓造成閉塞，引起足部血管微循環障礙，致使局部組織缺乏營養，最終導致潰瘍處久不愈合。目前，臨床上重建下肢血供的術式主要包括動脈旁路移植術、經皮腔管成形術聯合支架植入術及經皮腔內血管成形術等，但上述術式在糖尿病足潰瘍治療中的應用效果并不理想。20世紀六十年代，Ilizarov教授提出了“牽張組織再生”的生物學理論。該生物學理論認為，生物組織受到緩慢、持續牽伸后可產生一定的張力，該張力可刺激生物組織的活躍生長，利于生物組織再生。根據上述理論，Ilizarov教授進一步設計出一系列的外固定器械，且提出了相應的操作流程，并在臨床應用中逐漸進行改良[4]。大量的動物試驗及臨床研究表明，牽引可促進骨痂及周圍軟組織生成新的血管，增加功能性毛細血管的數量，使血液流量進行再分布。在此基礎上，局部組織的供血得到提高，靜脈回流也可得到顯著改善。本研究中使用的脛骨橫向骨搬運術是一種下肢血流重建術，以Ilizarov教授提出的“張力-應力法則”為基礎設計而成。該術式通過對糖尿病足潰瘍患者脛骨干部的骨窗施加緩慢、持續的牽引來刺激骨窗周圍組織的再生，幫助骨窗及遠端微血管網實施重建，改善遠端組織缺氧、缺血的現象，進而可從內部解決糖尿病足引起的神經病變和組織缺血性壞死的問題[5]。糖尿病足潰瘍的發病機制較為復雜，因此，臨床上在對該病患者進行治療時需與內分泌科、血管外科等科室協同合作，以便對其進行更完善的治療。需要注意的是，操作者在切開皮膚前需定位進針點，并預裝外固定架，以免脛骨開窗后外固定架調整困難。此外，操作者應銳性切開骨膜并將骨膜完整掀起，在脛骨完成開窗后再將骨膜縫合，完整的骨膜可為骨窗提供充足的血供，便于骨骼愈合。在圍手術期，醫護人員務必要控制好患者的血壓水平，以免影響其手術進程及臨床療效。受外固定架的影響，患者術后的日常生活可受到一定的影響。為此，醫護人員需對患者進行健康宣教，以提高其對自身病情的重視度及對護理服務的依從性。此外，醫護人員還需密切關注患者的心理變化，積極協助其調整術后的心理狀態，以幫助其樹立起治愈疾病的信心，強化其遵醫行為。醫護人員告知患者在進行骨搬運期間注意安全，避免摔倒。叮囑其遵醫囑定期來院復查，以便醫生及時了解其恢復情況。術后，操作者使用CT血管造影對患者的患肢進行檢查，這可能是因為CT血管造影能夠在不對患者造成創傷的情況下清楚的顯示其腘動脈、脛后動脈和足背動脈管腔的內徑距離及血流量情況，有利于臨床醫生判定其術后的恢復情況。本次研究的結果證實，用脛骨橫向骨搬運術對糖尿病足潰瘍患者進行治療的效果確切，可有效地改善其各項臨床癥狀。