不同劑量的右美托咪定復合七氟醚在頜面外科手術中的麻醉效果觀察

劉 韓，孟 培，余慧強

（焦作市第二人民醫院麻醉科，河南 焦作，454000）

頜面手術是整形外科常見的手術類型。頜面手術具有剝離面較廣、肌肉復雜、截骨面大等特點[1]。先天性畸形也是頜面常見疾病類型，其解剖結構異化，使得手術更加復雜[2]。頜面手術的操作難度大，手術時間長，出血量大，給麻醉帶來挑戰[3]。靜脈麻醉復合吸入性麻醉是頜面外科手術常用方法。筆者比較了不同劑量的右美托咪定復合七氟醚在頜面外科手術中的麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：入院時間為2018年1月開始納入案例滿80例為止；18～50歲；頜骨病變、口腔內腫瘤、頜面畸形等頜面部疾病需手術者；擇期手術；美國麻醉醫師協會分級I～Ⅱ級，體重為標準體重的85%～115%；有獨立判定能力，簽署知情同意書。

排除標準：術前2周內有呼吸道感染疾病；嚴重的器官功能不全；惡性腫瘤已發生轉移者或惡病質者；麻醉藥物過敏；各類原因導致的氣管插管困難者。

于2020年9月止納入80例患者，按照隨機數字表法分為2組。2組根據右美托咪定的用量不同分為高劑量組（0.5μg/kg），低劑量組（0.3μg/kg）。高劑量組中男26例，女14例，年齡（38.21±8.24）歲，體質量（64.72±12.35）kg，ASA分級I級18例、Ⅱ級22例，手術時間（183±36）min。低劑量組男28例，女12例，年齡（36.178.51）歲，體質量（66.58±11.42）kg，ASA分級I級17例、Ⅱ級23例，手術時間（179±42）min。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前禁食12h，禁水6h，開放外周靜脈通道。麻醉誘導：依次靜脈輸入瑞芬太尼1μg/kg、異丙酚1mg/kg、咪達唑侖1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg。麻醉起效后使用靜脈泵分別泵入不同濃度的右美托咪定，其中高劑量組為0.5μg/kg，低劑量組為0.3μg/kg，10min內泵完。后氣管插管，機械通氣，潮氣量為8～10ml/kg，PETCO2為35～40mmHg吸呼比為1：2。維持麻醉：吸入七氟醚，根據BIS指數調整吸入濃度，將意識深度指數（IoC1）控制在40～60，疼痛傷害刺激敏感程度指數（IoC1）控制在30～50。術中間斷給予肌松藥。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術過程中的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）變化。記錄時間為麻醉前（T0），氣管插管后（T1），維持麻醉30min時（T2），縫合結束時（T3），拔管后即刻（T4）。

記錄和比較兩組患者拔管時間、術后清醒時間，術后6h時疼痛評分、躁動評分，術后48h內麻醉相關不良反應。

1.4 統計學方法

本研究所有數據均采用SPSS20.0統計學軟件進行整理分析。MAP、HR、SpO2采用均數±標準差表示，組間比較采用重復測量的方差分析，同時間點比較采用兩樣本t檢驗。拔管時間、術后清醒時間，術后6h時疼痛評分、躁動評分用均數±標準差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗。不良反應采用n表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher檢驗。取檢驗水平α=0.05。

2 結果

T0～T2時，兩組患者MAP、HR、SpO2先降低后升高，但同一時間點組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。T3、T4時，高劑量組MAP、HR均低于低劑量組，SpO2高于低劑量組，差異有統計意義（P＜0.05）。高劑量組拔管時間（17.4±2.1）min長于低劑量組（13.5±2.6）min，術后清醒時間（22.6±2.7）min長于低劑量組（19.6±2.5）min，差異均有統計學意義（P＜0.05）。高劑量組術后6h時疼痛評分（3.8±0.5）分低于低劑量組（5.2±0.9）分；躁動評分（4.5±0.6）分低于低劑量組（6.4±1.1）分。高劑量組術后48h內發生惡心嘔吐2例，低于低劑量組10例，差異具有統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者圍手術期MAP、HR、SpO2的變化

3 討論

頜面畸形的口腔內常表現為上顎高聳，喉頭位置高，聲門不易看到[5]。Treacher-collins綜合征的下頜骨發育不良，嚴重者形似鳥嘴[6]。口腔腫瘤者，腫瘤體血管豐富，經放療后的腫瘤較脆，觸碰容易出血，可誘發氣道和心血管合并癥[7]。面部骨折及顳下頜關節疾病術后腫脹明顯，也是氣道阻塞的重要原因。經鼻腔氣管插管是困難氣道診治中的常見操作，在頜面畸形、口腔腫瘤、面部骨折及顳下頜關節疾病中有廣泛應用[8]。吸入麻醉通過氣管插管通道輸入七氟醚已達到鎮痛鎮靜效果。七氟醚的氣/血分配系數低，可快速傳至人體各個部位，迅速到達中樞神經系統，具起效快，停藥后塑型塊等特點[9]。七氟醚吸入麻醉的缺點為對患者的血流動力學影響較大，術后躁動發生率較高，且容易導致肺通氣不足[10]。故而頜面外科手術中較少單純使用七氟醚進行麻醉。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑[11]。α2廣泛存在于腦干、藍斑及脊髓背角等部位。右美托咪定可激動中樞藍斑和延髓α2A受體，從而發揮抗交感神經興奮和鎮靜作用[12]，激動脊髓后角的突觸后膜的α2A受體發揮鎮痛作用[13]，激動N-甲基-D-天冬氨酸受體介導突觸后電位，進而抑制神經元信號傳遞[14]。

右美托咪定對血流動力學的影響較小。右美托咪定還可降低患者血液中兒茶酚胺濃度，降低插管反應和手術壓力，在一定程度上緩解口腔氣道操作困難引發的血流異常波動[15]。右美托咪定在不增加術中液體負荷狀態下可維持良好的微循環灌注。右美托咪定抑制手術應激導致的腎微動脈血管的收縮，增加心房利鈉多肽，抑制抗利尿激素，從而增加患者術中尿量，維持循環系統的穩定[16]。此外，右美托咪定行靜脈麻醉患者血氧飽和度和二氧化碳分壓較為穩定，即便10倍以上劑量仍可維持。右美托咪定聯合其他麻醉藥物使用，往往可降低聯合藥物的劑量，同時降低患者麻醉相關不良反應[17]。

右美托咪定聯合七氟醚麻醉報道較多，研究較為全面。陳俊等[18]研究發現，右美托咪定可降低婦科腔鏡手術患者七氟醚最低肺泡濃度，從而降低七氟醚相關的不良反應。肖旭洋[19]等研究發現，在七氟醚麻醉扁桃體切術患兒的麻醉中，右美托咪定可降低患兒蘇醒期躁動發生率。有動物模型研究認為 右美托咪定可通過Wnt通路[20]、p38通路[21]改善發育期大叔七氟醚麻醉后的認知功能障礙。這均證實了右美托咪定聯合七氟醚麻醉的臨床優勢明顯。

右美托咪定的麻醉效果呈劑量依賴，故而本研究討論了高劑量（0.5μg/kg）和低劑量（0.3μg/kg）的麻醉效果及相關指標，結果提示0.5μg/kg的右美托咪定更能穩定患者術中的生命體征，降低術后相關不良反應也更加顯著。結果中高劑量組拔管時間、術后清醒時間略長，但術后6h時疼痛評分、躁動評分更低。這一結果提示了右美托咪定劑量依賴性的特征,與張誠章等[22]研究結果相近。從患者受益角度上說，更低的術后6h時疼痛評分、躁動評分，更符合患者需求。

綜上所述，0.5μg/kg右美托咪定復合七氟醚在頜面外科手術中的麻醉效果更佳。