刺絡藥物罐聯合烏麻膏治療膝骨性關節炎臨床觀察*

卞彩茹 唐 夢 謝苑芳 金遠林

膝骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)又稱為退化性膝關節炎，臨床表現為膝關節軟骨變性、破壞和骨質增生為特征，多見于中老年人尤其是絕經期女性[1,2]，發病后表現為長期疼痛，步行艱難，嚴重影響患者的生活質量。現階段治療KOA主要包括鎮痛劑、激素注射、關節置換、關節腔穿刺等手段，但治療成本高且療效不顯著。前期筆者所在課題組[3]已臨床觀察刺絡藥物罐聯合烏麻膏治療KOA取得較好療效。為進一步系統深入探討其臨床療效和可能作用機制，本研究在前期臨床觀察基礎上，探討刺絡藥物罐聯合烏麻膏治療KOA臨床療效及對其外周血致炎相關因子的影響，現將其相關研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2019年12月深圳市寶安區中醫院康復科診斷為KOA的患者72例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組36例。治療組年齡51～77歲，平均年齡(61.14±5.58)歲；男12例，女24例；病程最短2 d，最長17年。對照組年齡53～76歲，平均年齡(61.22±5.12)歲；男11例，女25例；病程最短3 d，最長16年。最終，治療組脫落1例，實際完成35例；對照組脫落2例，實際完成34例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準參照中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診治指南(2007年版)》[4]的KOA的診斷標準制定：①近1個月內反復出現膝關節疼痛；②X線片結果發現關節間隙變窄，關節緣骨贅形成，軟骨下骨硬化或(和)囊變；③關節液黏性透明，檢查發現白細胞(WBC)<2000個/ml；④年齡在40歲以上；⑤活動時感覺有骨摩擦音；⑥晨僵時間短于30 min。具備上述①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥均可確定診斷。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合診斷標準；1個月內未接受其他針對KOA的中西醫藥物；知情了解本研究，并簽署知情同意書。排除標準：嚴重膝關節功能障礙并有手術指征者；急性關節損傷或合并有其他骨性疾病如膝關節骨關節結核、腫瘤、風濕、類風濕關節炎等；伴有嚴重危及生命的心腦血管、肝、腎及造血系統等疾病；妊娠期及哺乳期婦女；精神病患者；依從性可能較差者。

1.4 方法

1.4.1 對照組采用常規電針治療。針刺取穴：足三里(患側)、血海(患側)、內外膝眼(患側)、陽陵泉(患側)、梁丘(患側)。操作：常規穴位局部消毒后，采用0.25 mm×40 mm毫針直刺，行提插捻轉得氣后，連接G6805-1型電針儀，選用連續波，頻率2 Hz，電流強度以患者能夠忍受為度，留針30 min。每周一至周五進行治療，5次為一個療程，連續干預3個療程。

1.4.2 治療組采用刺絡藥物罐聯合烏麻膏治療。選取部位：膝關節及周圍較明顯的1處或多處痛點。操作：將特制的細長竹罐放入盛有五倍子等數味中藥的水中進行煮沸。采用一次性特制放血針快速點刺選取的痛點數次，皮膚呈現少量出血點。用夾子將煮沸的藥罐快速冷卻后放置在出血點處，留罐10 min。取罐后局部予碘伏消毒，每3 d操作一次。局部外敷烏麻膏(由桂枝、麻黃、乳香、沒藥、當歸、冰片等10味中藥熬制而成的黑色軟膏)，每次貼敷6 h，每天1次，此為一個療程，臨床共觀察5個療程。

1.5 觀察指標血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)和基質金屬蛋白酶-13(MMP-13)檢測：2組于治療前后抽取靜脈血4 ml，離心分離血清，-80 ℃冰箱保存。檢測時嚴格遵照酶聯免疫吸附試驗(ELESA)檢測試劑盒說明書流程測定血TNF-α、MMP-3和MMP-13水平。情緒評分(Emotional Scale，ES)：采用VAS尺進行評定。其中，“最佳情緒”記為0分，而“最差情緒”記為10分。具體評估標準如下。0～2分：面容安靜，情緒良好，且應答自如；3～5分：一般安靜，面容淡漠，且指令應答；5～8分：輕度痛苦面容，情緒焦慮或抑郁，勉強應答；8～10分：強迫體位，痛苦面容，呻吟不止，無法應答[5]。現有疼痛強度(Present Pain Intensity，PPI)：根據患者自我疼痛程度描述來評判分數，分為6級。其中，0分為無痛，1分為有輕度不適感，2分為有不適感，3分為有難受感，4分為有可怕的疼痛，5分為疼痛劇烈難忍[6]。中醫癥狀與體征分級量化表評分：量化表由1個主癥和2個次癥組成。其中，膝關節疼痛為主癥: 無癥狀記為0分，輕微癥狀記為2分，中等癥狀記為4分，嚴重則記為6分。垂直上下樓梯活動和水平地面行走為次癥：正常為0分，輕微困難記為1分，中等困難記為2分，嚴重困難記為3分[7]。

2 結果

2.1 2組患者治療前后血清TNF-α、MMP-3和MMP-13水平比較2組治療前其外周血TNF-α、MMP-3和MMP-13水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者外周血TNF-α、MMP-3和MMP-13水平均明顯下降，且治療組TNF-α、MMP-3和MMP-13水平均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后血清TNF-α、MMP-3和MMP-13水平比較 (例，

2.2 2組患者治療前后ES評分、PPI和中醫癥狀與體征分級量化表評分比較2組治療前其ES評分、PPI和中醫癥狀與體征分級量化表評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者ES評分、PPI和中醫癥狀與體征分級量化表評分均明顯下降，且治療組ES評分、PPI和中醫癥狀與體征分級量化表評分均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后ES評分、PPI和中醫癥狀與體征分級量化表評分比較 (例，

3 討論

現代醫學認為，KOA的發病機制非常復雜，主要表現為膝關節功能退變、軟骨損害和骨關節面周圍新骨形成[8]，可出現軟骨下骨暴露和不可逆性關節功能障礙，最終需接受關節置換術，手術費用昂貴，創傷較大，患者接受程度較低。因此，如何在發病早期盡快有效干預，改善患者的生活質量成為治療的關鍵。目前多數學者認為其發病與炎癥介質和細胞因子如TNF-α、MMP-3、MMP-13等的致病機制相關[9,10]。正常的關節軟骨成分包括軟骨細胞及細胞外基質，而細胞外基質主要由Ⅱ型膠原及蛋白多糖構成。MMPs可降解諸多細胞外基質成分。其中，MMP-3主要參與降解Ⅱ型和III型膠原，破壞關節軟骨，還能激活其他基質金屬蛋白酶原，加速軟骨破壞[11]。TNF-α可刺激滑膜成纖維細胞及軟骨細胞上調MMPs等炎性遞質的表達和活性，破壞關節軟骨，降解軟骨基質，從而加劇炎癥滲出，還可加快蛋白降解，產生膠原酶及其他中性蛋白酶，釋放骨鈣，從而破壞關節軟骨組織[12,13]。

在中醫學中，“膝骨性關節炎”屬于“骨痹”“痹證”范疇。《黃帝內經》提到，“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，實證多屬風寒濕邪痹阻經絡，不通則痛，而虛證多屬肝腎不足，精血不足以榮養，不榮則痛。由于人過半百，肝腎血氣虧虛，肝虛不能養筋，腎虛無以主骨，又因風寒濕邪入侵，筋骨失養，客于關節，氣血瘀阻，痰瘀互結，阻滯脈絡，形成骨痹[14]。因此，本病病機總屬正虛邪實，采用“活血理氣止痛”為標，“補益肝腎氣血”為本的治則。刺絡藥物罐和烏麻膏是本科室金遠林主任醫師團隊多年來應用較廣泛的特色中醫療法，前期已臨床應用于膝骨性關節炎、肩周炎等的治療中且取得較好的療效[15-17]。其中，刺絡藥物罐療法通過改良原有放血拔罐手段，將門診常用的火罐閃火法改為水罐法，將拔罐用的竹罐放入熬制好的中藥藥液中，通過中藥有效成分充分滲透到竹罐，發揮藥物和拔罐的雙重效應[18]。所選的烏麻膏是以桂枝、麻黃、乳香、沒藥、當歸、冰片等10味中藥按一定比例熬制而成的黑色軟膏，具有溫經通絡、祛瘀止痛、逐寒祛濕等功效。刺絡藥物罐聯合烏麻膏外敷，一方面可借助藥物性能使藥物通過皮膚表面滲透到關節內，有效改善關節軟骨周圍血供，另一方面可緩解周圍組織痙攣，抑制軟骨退行性改變和邊緣骨質的增生，從而減輕患側關節局部腫痛，改善患側膝關節功能，提高患者生活質量[19]。

本研究結果表明，2組治療后，其患者血清 TNF-α、MMP-3和MMP-13水平以及ES評分、PPI和中醫癥狀與體征分級量化表評分于同組治療前有顯著改善(P<0.01)，且治療組改善程度均優于對照組(P<0.01),提示刺絡藥物罐聯合烏麻膏可一定程度上改善KOA患者ES評分、PPI和中醫癥狀與體征分級量化表評分，有效改善其臨床疼痛癥狀和情緒，改善患側膝關節功能，提高患者生活質量，其臨床療效優于常規電針治療，其作用機制可能與有效下調KOA患者血清TNF-α、MMP-3和MMP-13水平相關，值得臨床進一步推廣應用。