真武湯-艾灸序貫療法治療陽(yáng)虛水泛型心力衰竭臨床觀察*

王世方 喬天德 宋 丹△

心力衰竭(心衰)是多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，是全球慢性心血管疾病防治的重要內(nèi)容，心衰發(fā)病率高，5年生存率很低，近年來(lái)心力衰竭患者的發(fā)病率將繼續(xù)增長(zhǎng)，正成為21世紀(jì)最主要的心血管病[1]。心衰患者呈現(xiàn)出“惡化-入院-好轉(zhuǎn)-出院-再惡化”的周期性變化，嚴(yán)重影響患者的身心健康，增加患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是老年人死亡的主要原因之一[2]。心力衰竭根據(jù)其病因病機(jī)進(jìn)行辨證分型。《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中將心力衰竭分為七型，即心肺氣虛證、痰飲阻肺證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)虛水泛證和陰竭陽(yáng)脫證[3]。滑縣中醫(yī)院歷年來(lái)收治病患多為陽(yáng)虛水泛證型，本次研究就以2019年6月以來(lái)收治的陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者為研究對(duì)象，探討真武湯加味聯(lián)合艾灸關(guān)元、氣海、水道穴位治療心力衰竭的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月—2020年6月滑縣中醫(yī)院內(nèi)四科住院患者108例。采取隨機(jī)、常規(guī)西藥對(duì)照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法。108例患者中試驗(yàn)組54例，其中男性30例，女性24例；年齡50～85歲，平均年齡(62±8)歲；病程4～15年，平均(7.2±2.4)年；高心病導(dǎo)致心衰的患者16例，冠心病導(dǎo)致心衰的患者為20例，風(fēng)心病導(dǎo)致心衰的患者14例，擴(kuò)心病患者4例；NYHA心功能分級(jí)均為Ⅲ級(jí)；Lee氏心衰積分分級(jí)：輕度20例，中度34例。對(duì)照組患者中，男性27例，女性27例；年齡48～85歲，平均年齡(60±8)歲；病程4～15年，平均(7.0±2.3)年；高心病導(dǎo)致心衰的14例，冠心病導(dǎo)致心衰的為21例，風(fēng)心病導(dǎo)致心衰患者10例，擴(kuò)心病患者6例，瓣膜病導(dǎo)致心衰的患者為3例；NYHA心功能分級(jí)均為Ⅲ級(jí)；Lee氏心衰積分分級(jí)：輕度22例，中度32例。2組患者性別、年齡、病程、NYHA心功能分級(jí)、Lee氏心衰積分分級(jí)等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合《慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)》[4]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為慢性心衰；參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]辨證為陽(yáng)虛水泛證；NYHA心功能分級(jí)為III級(jí)；意識(shí)清晰，可正常溝通交流；全部受試對(duì)象均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性冠脈綜合征、心源性休克、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)改變等可能危及生命疾病的患者；患惡性腫瘤者；合并肝腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；伴有嚴(yán)重感染、水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重糖尿病者；對(duì)研究所用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏體質(zhì)者；合并精神疾病，無(wú)法接受隨訪或失訪可能性較大，治療依從性差者；正在參與其他研究者。

1.3 方法對(duì)照組給予常規(guī)西藥、護(hù)理及吸氧治療，西藥根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]給予呋塞米注射液2 ml∶20 mg(生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021063)，80 mg/d；口服琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044)，47.5 mg/d；坎地沙坦酯片8 mg(生產(chǎn)廠家：迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050343)，8 mg/d。試驗(yàn)組：基礎(chǔ)治療同對(duì)照組干預(yù)措施，同時(shí)于早餐后1 h即上午9:00給予真武湯加味，下午4:00給予艾灸氣海、關(guān)元、水道穴位15 min，真武湯具體方劑組成為：黑順片15 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，白芍20 g，生姜9 g，通草15 g，車前子15 g，炙甘草3 g。上述中藥飲片來(lái)自滑縣中醫(yī)院中藥房所購(gòu)中藥(安徽人民中藥飲片有限公司)，由煎藥室自動(dòng)煎藥機(jī)(北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)自動(dòng)煎藥，清水浸泡45 min，文火煎煮1 h，分裝200 ml/袋。

1.4 觀察指標(biāo)①療效指標(biāo)：觀察患者NYHA心功能分級(jí)、Lee氏心衰積分分級(jí)改善情況，觀察治療前后中醫(yī)證候積分改善情況，觀察心臟彩超射血分?jǐn)?shù)改善情況，血漿B型腦鈉肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)情況，明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量表(MLHFQ)積分變化情況。②安全性指標(biāo)：觀察生命體征，尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功、用藥期間的不良反應(yīng)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①心衰計(jì)分采用Lee氏心衰積分法[6]。顯效：治療后Lee氏心衰積分減少≥75%；有效：治療后Lee氏心衰積分減少50%～75%；無(wú)效：治療后Lee氏心衰積分不足50%；加重：治療后Lee氏心衰積分不減少或者積分增加。②心功能評(píng)定用NYHA心功能分級(jí)方法[7]，顯效：治療后病情基本控制，心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)；有效：治療后病情基本控制心功能達(dá)到Ⅱ級(jí)；無(wú)效：治療后心功能改善不明顯或沒(méi)有改變；惡化：治療后心功能達(dá)到Ⅵ級(jí)。③中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。顯效：治療后臨床主要癥狀基本或完全消失，證候積分減少≥75%；有效：治療后證候積分減少≥30%，<75%；無(wú)效：治療后證候積分減少<30%；加重：治療后證候積分較治療前增加。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NYHA心功能分級(jí)變化情況比較試驗(yàn)組與對(duì)照組心功能顯效率分別為62.96%和40.74%，總有效率分別為90.74%和66.67%，試驗(yàn)組心功能分級(jí)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者NYHA心功能分級(jí)變化對(duì)比 (例，%)

2.2 2組患者Lee氏心衰積分變化情況比較試驗(yàn)組與對(duì)照組顯效率分別為59.26%和42.59%，總有效率分別為88.89%和75.93%，試驗(yàn)組Lee氏心衰積分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者Lee氏心衰積分情況對(duì)比 (例，%)

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分變化情況比較試驗(yàn)組與對(duì)照組顯效率分別為59.26%和40.74%，總有效率分別為94.44%和66.67%，試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分變化情況 (例，%)

2.4 2組患者LVEF、BNP、生活質(zhì)量積分差值、中醫(yī)證候積分差值比較試驗(yàn)組干預(yù)后的LVEF、BNP、生活質(zhì)量積分差值、中醫(yī)證候積分差值較對(duì)照組均有明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者LVEF、BNP、生活質(zhì)量積分差值、中醫(yī)證候積分差值對(duì)比 (例，

2.5 安全性評(píng)價(jià)此次試驗(yàn)患者對(duì)真武湯聯(lián)合艾灸氣海、關(guān)元、水道未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，試驗(yàn)組所有患者的三大常規(guī)檢查及生化各項(xiàng)指標(biāo)[肝、腎功能(ALT、BUN)，電解質(zhì)(K+、Na+、Ca2+)]同治療前相比未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重惡化失常者，對(duì)照組也未發(fā)現(xiàn)以上檢驗(yàn)指標(biāo)惡化情況。說(shuō)明此次試驗(yàn)中藥物和艾灸方法對(duì)受試對(duì)象身體基本未出現(xiàn)異常影響。

3 討論

心力衰竭(心衰)是多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，隨著我國(guó)老齡化、高血壓、冠心病人群的增長(zhǎng)，由于心衰而入院的患者也逐漸增多，心衰患者的5年病死率達(dá)到50%～70%，有癥狀的進(jìn)展性心衰1年病死率達(dá)到45%，比大多數(shù)惡性腫瘤的病死率還高[8,9]。心力衰竭已然成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，目前我國(guó)針對(duì)心力衰竭總體遵循指南治療，就個(gè)體不同采用“金三角”治療，推薦使用ACEI類，β受體阻滯劑，MRA三類神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)藥物，但臨床心力衰竭患者的治療現(xiàn)狀與指南推薦差距比較大[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭屬于“水腫、心悸、胸痹、喘證”等病證范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”。病位在心，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛即心脾腎陽(yáng)虛及氣虛，因虛則致血行無(wú)力，血脈凝滯，出現(xiàn)血瘀絡(luò)阻之標(biāo)實(shí)之證，如《素問(wèn)》：“勞則喘息汗出……心氣不足，血不得運(yùn)，停為瘀血，而致病發(fā)”[11,12]。

如何減少患者的住院次數(shù)，減輕患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，全方位改善患者的精神和生活質(zhì)量，提高生存率，是醫(yī)學(xué)界亟待努力的方向。中西醫(yī)結(jié)合在治療慢性心力衰竭方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，隨著動(dòng)物和臨床試驗(yàn)的不斷深入，隨著人們對(duì)中醫(yī)認(rèn)識(shí)的逐漸加深，特別是國(guó)家對(duì)中醫(yī)在政策方面的不斷扶持，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、以及艾灸、運(yùn)動(dòng)療法在中醫(yī)研究上取得了很大進(jìn)展[13]。溫陽(yáng)益氣法被廣泛用于臨床上陽(yáng)虛水泛型心力衰竭。真武湯為張仲景《傷寒論》中的名方，是治療陽(yáng)虛水泛、水飲內(nèi)停證的代表方，方中黑順片為君藥，溫陽(yáng)化氣利水，可溫腎陽(yáng)、暖脾土；茯苓健脾滲濕補(bǔ)虛；白術(shù)燥濕健脾，兩者同為臣藥，與附片配伍共奏健運(yùn)腎陽(yáng)之功；佐以生姜溫中散寒，助附片溫陽(yáng)行水之力，合茯苓、白術(shù)健運(yùn)水濕。白芍?jǐn)筷幒蠣I(yíng)舒筋，緩急止痛，為佐藥。針對(duì)陽(yáng)虛水泛型心力衰竭的研究頗多，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出真武湯可調(diào)控Galectin-3及HSP70的水平從而治療心力衰竭，或可通過(guò)調(diào)控MMP-9和TIMP-l的水平，逆轉(zhuǎn)心室重塑、治療心力衰竭[14,15]。趙金龍等[16]、賀青軍等[17]、肖曉[18]、王新斌等[19]分別運(yùn)用真武湯加味或者聯(lián)合其他中藥在治療心力衰竭方面做了深入研究，研究發(fā)現(xiàn)真武湯可明顯降低患者CRP水平,提高左室射血分?jǐn)?shù)，從而改善患者心功能、增加患者活動(dòng)耐量、提高患者生活質(zhì)量。艾灸具有溫經(jīng)散寒、行氣活血、溫陽(yáng)補(bǔ)虛的功效，周海瀛[20]通過(guò)艾灸氣海、關(guān)元發(fā)現(xiàn)艾灸能明顯改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量，且能明顯降低其再住院率。李慶羚等[21]發(fā)現(xiàn)艾灸能防治心力衰竭過(guò)程中細(xì)胞過(guò)度自噬從而起到保護(hù)心肌的效應(yīng)。

滑縣中醫(yī)院陽(yáng)虛水泛型心力衰竭病人較多，長(zhǎng)期運(yùn)用利尿劑的患者逐漸對(duì)利尿劑產(chǎn)生抵抗，“金三角”治療效果不明顯，且心衰患者宜限鹽限水，故初步嘗試上午服用一次中藥，下午運(yùn)用艾灸關(guān)元、氣海、水道穴位的序貫療法來(lái)治療心力衰竭患者。本研究結(jié)果顯示在西藥基礎(chǔ)治療心衰基礎(chǔ)上應(yīng)用真武-艾灸序貫治療后，患者的NYHA心衰分級(jí)，Lee氏心衰積分分級(jí)、中醫(yī)證候積分、心臟射血分?jǐn)?shù)、BNP水平、生活質(zhì)量積分、心功能改善總有效率較治療前明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與相關(guān)文獻(xiàn)[16-21]報(bào)道是一致的。

綜上，在西藥基礎(chǔ)上，運(yùn)用上午口服真武湯中藥湯劑，下午艾灸關(guān)元、氣海、水道穴位的真武-艾灸貫序療法可通過(guò)提高心臟射血分?jǐn)?shù)、降低BNP水平從而有效改善陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者的NYHA心衰分級(jí)，Lee氏心衰積分，生活質(zhì)量和臨床癥狀，值得臨床上廣泛推廣。