重度營養(yǎng)不良患者經貴要靜脈與肱靜脈行超聲引導下PICC置管的效果比較

程實 蘇紅利 王寧 祖秀嫻

【摘要】 目的：比較重度營養(yǎng)不良患者經貴要靜脈與肱靜脈行超聲引導下PICC置管的效果。方法：選取2016年3月-2019年3月于本院靜脈輸液治療的重度營養(yǎng)不良患者263例的臨床資料進行回顧性分析，兩組均行超聲引導下行PICC置管，其中122例經貴要靜脈置管者作為貴要靜脈組，141例經肱靜脈置管者作為肱靜脈組，比較兩組置管情況及置管后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：肱靜脈組一次穿刺置管成功率為97.9%高于貴要靜脈組的84.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組總置管成功率及異常拔管率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。肱靜脈組置管后并發(fā)癥發(fā)生率低于貴要靜脈組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在重度營養(yǎng)不良患者超聲引導下經肱靜脈一次穿刺置入PICC導管成功率更高，并發(fā)癥少，可作為首選。

【關鍵詞】 重度營養(yǎng)不良 貴要靜脈 肱靜脈 PICC 超聲引導

Comparison of the Effect of Ultrasonic-guided PICC Catheterization in Patients with Severe Malnutrition through the Basilic Vein and Brachial Vein/CHENG Shi， SU Hongli， WANG Ning， ZU Xiuxian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： 0-089

[Abstract] Objective： To compare the effect of ultrasonic-guided PICC catheterization through basilic vein and brachial vein in patients with severe malnutrition. Method： The clinical data of 263 cases of severe malnutrition patients who received intravenous infusion in our hospital from March 2016 to March 2019 were retrospectively analyzed. Both groups received ultrasonic-guided PICC catheterization， among which 122 cases of catheterization through the basilic vein were included in the basilic vein group， and 141 cases of catheterization through the brachial vein were included in the brachial vein group. The catheterization situation incidence of complications after catheterization were compared between the two groups. Result： The success rate of one puncture and catheterization in the brachial vein group was 97.9%， which was higher than 84.4% in the basilic vein group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistical significance in the success rate of total catheterization and the rate of abnormal extubation between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications after catheterization in the brachial vein group was lower than that in the basilic vein group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In severe malnutrition patients， ultrasound-guided one-time PICC catheter placement through brachial vein has higher success rate and fewer complications， which can be used as the first choice.

[Key words] Severe malnutrition Basilic vein Brachial vein PICC Ultrasonic-guided

First-authors address： Beijing Fengtai Hospital， Beijing 100071， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.021

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（peripherally inserted central catheter，PICC）操作簡單、患者痛苦少、安全有效、維護方便而且留置時間長，目前已廣泛應用于臨床，對于長期靜脈輸液、腸外營養(yǎng)、惡性腫瘤化療、危重癥等患者有相當大的意義[1-2]。隨著中國老齡化社會的到來，各種疾病相關的營養(yǎng)不良老年患者日益增多，尤其是重度營養(yǎng)不良患者的PICC置管過程中選擇合適的血管尤為重要。為此，筆者回顧性分析了本院263例重度營養(yǎng)不良患者置管時的臨床資料，比較超聲引導下經不同靜脈置入PICC導管的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月-2019年3月于本院靜脈輸液治療的重度營養(yǎng)不良患者263例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：置管前采用NRS2002評分量表行營養(yǎng)篩查，評分均大于7分，存在重度營養(yǎng)不良[1];營養(yǎng)狀況指標表現(xiàn)為近1個月內體重減輕大于5%（或3個月內體重減輕大于15%）或BMI小于18.5（或者血清白蛋白指標小于35 g/L）或最近一個星期進食量較正常需要量減少70%～100%;均需營養(yǎng)支持，符合PICC指征。排除標準：臨床資料不完整;存在凝血功能障礙;既往有血栓史;認知功能障礙或精神疾病。其中122例經貴要靜脈置管者作為貴要靜脈組，141例經肱靜脈置管者作為肱靜脈組。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）導管和儀器：巴德4Fr三向瓣膜PICC導管，兩組采用同一臺彩超機進行輔助穿刺置管。超聲診斷儀型號為PHILIPS iE33，高頻探頭為L11-3，頻率3～11 MHz，低頻探頭C5-1，頻率1～5 MHz，無菌超聲耦合劑、無菌探頭保護套。（2）操作方法：應用超聲進行患者血管條件評估，選擇合適的導管及穿刺部位，患者取仰臥位，上肢外展與軀干成90°，用B超檢查雙臂選擇合適的置管血管，調整超聲參數(shù)，扎好止血帶，消毒穿刺部位皮膚、鋪巾，穿刺時嚴格無菌操作，運用超聲進行淺靜脈掃查，貴要靜脈組及肱靜脈組分別探查貴要靜脈及肱靜脈，選擇不同穿刺點，確定穿刺點，然后對穿刺點進行局部麻醉處理，在超引導下進行穿刺，將穿刺針刺入靜脈管腔正中，通過超聲確定穿刺位置正確后置入巴德、4F、單腔、三向瓣膜PICC導管，一般為45～48 cm，按說明進行PICC導管靜脈穿刺，根據患者情況保留導管長度，置管過程順利，回血后固定穿刺針，送入導絲，置入導管，然后撤出導絲，最后安裝連接器、正壓封及“U”型固定。穿刺點予無菌紗布敷料及透明敷貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。嚴格無菌操作，遵循置管規(guī)范及流程。置管成功后行X片檢查，判斷導管尖端位置位于上腔靜脈中，必要時調整。兩組均為同一批醫(yī)護人員操作。

1.3 觀察指標 比較兩組一次穿刺成功率、總置管成功率、異常拔管率、置管后并發(fā)癥（導管異位、穿刺點滲血、靜脈炎、感染及血栓形成）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 肱靜脈組男85例，女56例;年齡52～89歲，平均（68.13±3.02）歲;來自科室：腫瘤科72例、胸外科18例、普外科20例和神經內科31例，其中惡性腫瘤60例。貴要靜脈組男74例，女48例;年齡53～87歲，平均（67.85±4.16）歲;來自科室：腫瘤科63例、胸外科19例、普外科17例和神經內科23例，其中惡性腫瘤53例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組置管情況比較 肱靜脈組一次穿刺置管成功率為97.9%高于貴要靜脈組的84.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組總置管成功率及異常拔管率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 肱靜脈組置管后并發(fā)癥發(fā)生率低于貴要靜脈組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

大部分需要長期住院治療的患者合并有多種疾病，常伴隨營養(yǎng)水平低下的情況，缺乏良好的營養(yǎng)，直接影響預后[3-5]。在重度營養(yǎng)不良患者，尤其是NRS 2002評分高的患者，常合并有外周血管條件極差，此類患者在進行PICC置管時成功率不高，而且并發(fā)癥較多，常見的有穿刺點滲血、靜脈炎、導管相關性感染、導管異位、血栓形成等[6-7]。并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺部位和置管途徑明顯相關，尤其是在肘部進行穿刺，更易造成靜脈炎和導管異位的發(fā)生[8]。

多項研究表明，經貴要靜脈和經肱靜脈穿刺兩種途徑行PICC在并發(fā)癥的發(fā)生率方面并沒有明顯的優(yōu)劣，貴要靜脈行走較直且變異較少，血源充分，而且在肘部的貴要靜脈穿刺置管的成功率高，以至于常將貴要靜脈作為PICC置管的首選[9-13]。但是，肱動脈和兩條伴行的肱靜脈，在肱二頭肌與旋前圓肌之間（相當于肘部尺側肘橫紋上下各約2.5 cm處），上面覆蓋有肱二頭肌腱膜，是肱動脈、靜脈相對表淺的部位[14]。在體表可捫到肱動脈搏動，肱動脈向外或向內側旁開約0.5 cm為肱靜脈，在胸大肌下緣匯入腋靜脈。此段分支靜脈少，主要收集上臂骨骼肌肉的靜脈血[14-15]。

本研究中的重度營養(yǎng)不良患者主要分布于腫瘤科、胸外科、普外科和神經內科，多為惡性腫瘤患者，非腫瘤患者行PICC主要是因為腦血管病長期臥床和重癥感染病例。這些患者常需要大量輸液或長期治療，本身疾病和血管條件限制往往在PICC置管和使用過程中發(fā)生更多的并發(fā)癥。

本研究結果顯示，兩組總置管成功率均為100%，主要歸功于超聲引導技術的應用。超聲引導可以直觀地顯示血管解剖結構，實時引導、全程可見、縮短穿刺時間和提高穿刺成功率，已經成為臨床置管的首選[16]。超聲還能及時判斷導管尖端的位置，防止導管異位至頸內靜脈，可以及時調整導管位置，置管后應用胸部X線片幫助進一步判斷。肱靜脈組一次穿刺置管成功率為97.9%高于貴要靜脈組的84.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），從解剖來看肱靜脈有兩條肱靜脈伴行與肱動脈的兩側，貴要靜脈在臂中點稍下方，穿經臂筋膜，注入內側的一條肱靜脈，或沿肱動脈上行至大圓肌下緣處，與肱靜脈匯合成腋靜脈，所以肱靜脈到達上腔靜脈的途徑要優(yōu)于貴要靜脈，而且由于肱靜脈位置較貴要靜脈深在，超聲引導下穿刺的穩(wěn)定性更好，尤其是本組病例患者明顯消瘦，淺在的貴要靜脈受到的影響更大，最終影響了一次置管成功率[17]。操作中選擇貴要靜脈穿刺更靠近上臂下段，而肱靜脈穿刺位置多位于上臂中段，有研究表明上臂中段的穿刺置管成功率更高，并發(fā)癥少，患者的舒適性亦更好，本研究也證實了這一點[18]。

肱靜脈組置管后并發(fā)癥發(fā)生率低于貴要靜脈組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生涉及置管前的護理、置管操作以及置管后的護理管理，本研究僅對置管穿刺血管選擇不同時患者并發(fā)癥的發(fā)生進行觀察，并發(fā)癥與一次置管成功率有關，一次以上的置管，并發(fā)癥的發(fā)生風險提高[19]。同時，患者的血管條件和凝血功能異常亦是重要的因素，尤其是穿刺點的滲血;貴要靜脈由于管徑偏細，位置表淺，更容易在置管后發(fā)生靜脈炎，亦與敷料的選擇和護理管理有關;兩組血栓形成雖有差異，但是總體發(fā)生率不高，筆者認為與穿刺血管選擇關系不大，更多的因素為患者本身的疾病特點有關，如惡性腫瘤等，以及輸入液體的種類和順序相關[20]。本組患者的PICC留置時間普遍較長，平均125.5 d，最長的604 d，感染率很低，為2.3%（6/263），這與患者護理質量比較完善以及導管的材料優(yōu)質有關。

綜上所述，經貴要靜脈和經肱靜脈穿刺行PICC置管均是安全有效的途徑，均應在臨床操作中盡可能地提高一次置管成功率，尤其是對重度營養(yǎng)不良患者更要重視，加強導管護理管理，對外周血管條件極差的重度營養(yǎng)不良患者選擇肱靜脈置管，一次置管成功率顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率亦有一定程度的下降，臨床效果明顯。

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（收稿日期：2020-11-23） （本文編輯：田婧）